席連東,劉亞娟

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象相關(guān)危險(xiǎn)因素的探討

席連東,劉亞娟

目的探討冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的危險(xiǎn)因素及其發(fā)病機(jī)制。方法入選我院2012年1月—2014年1月因懷疑冠心病于我科行冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的患者與同期冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且血流速度正常的患者各50例,采用校正的TIMI血流計(jì)幀法(corrected TIMI frame count,CTFC)檢測(cè),其中CTFC>27診斷為冠狀動(dòng)脈慢血流,所有患者均簽署術(shù)前知情同意書。在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中采用抽吸導(dǎo)管抽取冠狀動(dòng)脈血,慢血流患者冠狀動(dòng)脈血設(shè)為A組,慢血流患者外周靜脈血設(shè)為B組,冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄且血流速度正?；颊吖跔顒?dòng)脈血設(shè)為C組。結(jié)果與B組、C組比較,A組三酰甘油、膽固醇、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05);C反應(yīng)蛋白、白細(xì)胞介素-6、血尿酸、同型半胱氨酸、內(nèi)皮素-1差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論炎性反應(yīng)和內(nèi)皮損傷可能參與冠狀動(dòng)脈慢血流的發(fā)病機(jī)制。

冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象;炎性反應(yīng);內(nèi)皮損傷;危險(xiǎn)因素

冠狀動(dòng)脈慢血流(slow coronary flow,SCF)現(xiàn)象,指排除冠狀動(dòng)脈痙攣和擴(kuò)張型心肌病、瓣膜病、結(jié)締組織病等病因后在冠狀動(dòng)脈造影時(shí)沒有發(fā)現(xiàn)心外膜冠狀動(dòng)脈存在明顯病變,而遠(yuǎn)端血流灌注延遲的現(xiàn)象。隨著冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)的普及,SCF越來越受到關(guān)注,約有7%懷疑冠心病的患者進(jìn)行冠狀動(dòng)脈造影出現(xiàn)慢血流現(xiàn)象[1]。14%的發(fā)病時(shí)間在12 h以內(nèi)的不穩(wěn)定型心絞痛或非Q波心肌梗死患者冠狀動(dòng)脈造影檢查正常,這部分患者中有三分之一可見有慢血流現(xiàn)象發(fā)生[2]。慢血流現(xiàn)象可以導(dǎo)致心肌缺血、急性冠脈綜合征甚至急性心肌梗死的發(fā)生。SCF的發(fā)病機(jī)制迄今仍不清楚,有相關(guān)研究表明,SCF可能與微循環(huán)功能失調(diào)、內(nèi)皮功能障礙、冠狀動(dòng)脈的炎癥性疾病等相關(guān)[3]。

1 資料與方法

1.1 一般資料 入選我院2012年1月—2014年1月因懷疑冠心病于我科行冠狀動(dòng)脈造影檢查,結(jié)果示冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且存在冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的患者(SCF組)與同期冠狀動(dòng)脈無明顯狹窄且血流速度正常的患者(NCF組)各50例。均排除存在嚴(yán)重肝腎疾病、惡性腫瘤、合并感染、免疫性疾病、嚴(yán)重心功能不全[紐約心臟協(xié)會(huì)(NYHA)分級(jí)為Ⅲ級(jí)、Ⅳ級(jí)]者,記錄相關(guān)的臨床資料并統(tǒng)計(jì)。

1.2 冠狀動(dòng)脈血流速度評(píng)價(jià)及慢血流診斷標(biāo)準(zhǔn) 冠脈血流速度的評(píng)價(jià)采用Gibson等提出的TIMI血流計(jì)幀法(CTFC)記錄造影劑充填各支冠狀動(dòng)脈的幀數(shù), TIMI幀數(shù)均以30幀/s校正。其中第一幀為造影劑到達(dá)某支冠狀動(dòng)脈并占滿近端橫徑,最后1幀為造影劑到達(dá)各支冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記。冠狀動(dòng)脈的遠(yuǎn)端標(biāo)記處:前降支為遠(yuǎn)端分叉處,通常在心尖部;回旋支在最遠(yuǎn)端分叉處;右冠狀動(dòng)脈為后降支發(fā)出后側(cè)支的第一個(gè)分支。由于前降支較回旋支及右冠狀動(dòng)脈長(zhǎng),將其所得幀數(shù)除以1.7得出前降支校正的幀數(shù)。結(jié)果的判讀由兩位經(jīng)驗(yàn)豐富的心血管介入醫(yī)師分析。將冠狀動(dòng)脈的平均幀數(shù)大于27定義為SCF。

1.3 標(biāo)本采集及分組 在冠狀動(dòng)脈造影術(shù)中采用抽吸導(dǎo)管抽取冠狀動(dòng)脈內(nèi)血,同時(shí)采外周靜脈血。慢血流患者冠狀動(dòng)脈血設(shè)為A組,慢血流患者外周靜脈血設(shè)為B組,冠狀動(dòng)脈造影無明顯狹窄且血流速度正?；颊吖跔顒?dòng)脈血設(shè)為C組。三酰甘油(TG)、膽固醇(TC)、低密度脂蛋白(LDL)、高密度脂蛋白(HDL)、C反應(yīng)蛋白(CRP)、血尿酸(UA)測(cè)定由本院臨床檢驗(yàn)中心生化室(日立7600-020全自動(dòng)生化分析儀)完成,白細(xì)胞介素-6(IL-6)、內(nèi)皮素-1(ET-1)測(cè)定采用酶聯(lián)免疫測(cè)定ELISA法,采用上海西唐生物科技有限公司試劑盒檢測(cè)。操作步驟嚴(yán)格按照說明書進(jìn)行。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(x±s)表示,組間比較采用單因素方差分析,兩兩比較采用Bonferroni法。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 SCF組、NCF組一般資料比較 兩組患者年齡、性別、吸煙、飲酒、體重指數(shù)、血壓、空腹血糖、尿素氮、肌酐差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。詳見表1。

表1 SCF組、NCF組一般資料比較

2.2 SCF組與NCF組平均幀數(shù)比較(見表2)

表2 SCF組與NCF組平均幀數(shù)比較(±s)

表2 SCF組與NCF組平均幀數(shù)比較(±s)

組別平均幀數(shù)SCF組32.58±2.84 NCF組18.96±2.73 P <0.05

2.3 A組、B組、C組各檢測(cè)指標(biāo)比較(見表3) 與B組、C組比較,A組TG、TC、LDL、HDL差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),CRP、IL-6、UA、同型半胱氨酸(Hcy)、ET-1比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。詳見表3。

表3 A組、B組、C組各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

表3 A組、B組、C組各檢測(cè)指標(biāo)比較(±s)

組別TG(mmol/L)TC(mmol/L)HDL(mmol/L)LDL(mmol/L)CRP(mg/L) A組1.71±0.285.01±0.641.03±0.222.89±0.586.69±0.981)B組1.68±0.314.87±0.491.02±0.232.79±0.554.52±0.65 C組1.66±0.304.78±0.471.00±0.232.73±0.563.10±1.07組別IL6(ng/L)UA(μmol/L)Hcy(μmol/L)ET1(ng/L) A組73.46±7.341)341.54±51.651)25.31±4.531)146.31±40.941)B組49.29±5.87303.64±40.6720.38±3.81100.94±21.87 C組37.10±5.79292.85±40.139.78±2.8148.10±8.89與B組、C組比較,1)P<0.05。

3 討 論

越來越多的研究表明,冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象不單純是冠狀動(dòng)脈造影的偶發(fā)現(xiàn)象,很可能導(dǎo)致心絞痛和心肌梗死的發(fā)生。冠狀動(dòng)脈慢血流經(jīng)冠狀動(dòng)脈造影的檢出率約為1%[4]。本科室兩年完成冠狀動(dòng)脈造影上千例,冠狀動(dòng)脈慢血流現(xiàn)象的檢出率約為3.8%,檢出率高可能與隨著冠狀動(dòng)脈造影檢查技術(shù)的進(jìn)步,冠狀動(dòng)脈造影檢查較以前更普及,冠狀動(dòng)脈造影人群較以前發(fā)生了變化有關(guān)。

本研究結(jié)果表明,慢血流患者冠狀動(dòng)脈血中CRP、IL-6較外周靜脈血含量高,且慢血流冠狀動(dòng)脈血CRP、IL-6較對(duì)照組高。血漿CRP、IL-6等炎性標(biāo)記物增高,提示炎性反應(yīng)可能參與了SCF的病理過程。IL-6是一種糖蛋白,廣泛表達(dá)于活化的B細(xì)胞、靜止T細(xì)胞、NK細(xì)胞等表面。在通常情況下,正常人血清中含有的微量IL-6,認(rèn)為是內(nèi)皮細(xì)胞持續(xù)分泌的結(jié)果。在病理情況下,其可促進(jìn)心肌細(xì)胞表達(dá)黏附分子,增強(qiáng)白細(xì)胞和心肌細(xì)胞的黏附作用,加重心肌細(xì)胞損傷。而CRP作為一種非特異性炎癥反應(yīng)標(biāo)志物參與了相關(guān)心血管病的發(fā)生與發(fā)展。有研究發(fā)現(xiàn)CRP通過對(duì)人內(nèi)皮細(xì)胞凋亡相關(guān)基因Bcl-2/Bax表達(dá)的影響來誘導(dǎo)內(nèi)皮細(xì)胞凋亡,并且這種效應(yīng)具有濃度依賴和時(shí)間依賴效應(yīng)性。而內(nèi)皮細(xì)胞凋亡在動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)病中起著重要的作用。最近在體內(nèi)試驗(yàn)研究中發(fā)現(xiàn),CRP通過內(nèi)皮型一氧化氮合酶脫偶聯(lián)(endothelial nitric oxide synthase,eNOS)作用引起NO(n-i tric oxide,NO)水平下降,從而導(dǎo)致NO依賴的血管舒張障礙,最終引起血管內(nèi)皮功能不良[5]。Devaraj等[6]則研究表明CRP是通過損傷內(nèi)皮細(xì)胞表面的細(xì)胞衣而導(dǎo)致內(nèi)皮功能障礙的。此外,研究還發(fā)現(xiàn)C反應(yīng)蛋白可使骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞的遷移、黏附、增殖功能受損,且這種變化與C反應(yīng)蛋白濃度與作用時(shí)間呈正相關(guān)。而內(nèi)皮祖細(xì)胞參與血管內(nèi)皮損傷后修復(fù)過程,對(duì)促進(jìn)損傷血管再內(nèi)皮化、減輕血管損傷后新生內(nèi)膜過度增殖、恢復(fù)內(nèi)皮功能、防止動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展具有重要作用。由此,C反應(yīng)蛋白可能是通過損傷骨髓內(nèi)皮祖細(xì)胞參與的內(nèi)皮修復(fù)功能導(dǎo)致內(nèi)皮功能不良。另外,CRP還可降低NO、前列環(huán)素,顯著刺激內(nèi)皮細(xì)胞釋放具有很強(qiáng)收縮作用的ET-1,促進(jìn)血管內(nèi)皮激活和動(dòng)脈粥樣硬化斑塊的形成;通過上調(diào)內(nèi)皮細(xì)胞NF-κB的表達(dá)增加一系列炎癥因子如腫瘤壞死因子和白細(xì)胞介素-1(IL-1)的產(chǎn)生,進(jìn)一步促進(jìn)單核細(xì)胞的聚集和泡沫細(xì)胞的形成和聚集;直接上調(diào)血管平滑肌細(xì)胞的血管緊張素1型受體,后者可以刺激平滑肌細(xì)胞移行、增殖,促進(jìn)動(dòng)脈粥樣硬化的發(fā)展。另外,CRP可以刺激單核細(xì)胞組織因子的釋放而促進(jìn)血小板黏附和活化,以及促進(jìn)纖溶酶原激活劑抑制物-1的合成,在斑塊不穩(wěn)定性方面也起著重要的作用。

新近有許多學(xué)者經(jīng)過大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究后提出血中高Hcy是致SCF的又一獨(dú)立危險(xiǎn)因素[7]。高Hcy血癥作為內(nèi)皮損傷結(jié)果,與ET分泌增加呈正相關(guān),改變血液系統(tǒng)的抗凝狀態(tài)及血小板功能,促進(jìn)LDL氧化,從而參與動(dòng)脈粥樣硬化發(fā)生發(fā)展過程。本研究結(jié)果表明慢血流冠狀動(dòng)脈血中Hcy水平明顯高于慢血流外周靜脈血組及對(duì)照冠狀動(dòng)脈血組,提示高Hcy血癥可能與SCF發(fā)生有關(guān)。而單因素相關(guān)分析的結(jié)果顯示慢血流冠狀動(dòng)脈血中Hcy水平與ET水平呈正相關(guān),提示高Hcy血癥可能是損傷內(nèi)皮細(xì)胞,引起ET分泌增加,啟動(dòng)動(dòng)脈粥樣硬化及SCF發(fā)生的另一個(gè)重要的危險(xiǎn)因素。本研究同時(shí)發(fā)現(xiàn)血漿Hcy增高與血脂水平之間無相關(guān)關(guān)系,且相關(guān)研究表明與其他危險(xiǎn)因素(如高血壓、吸煙、糖尿病等)之間并不相關(guān),說明高Hcy可能是SCF發(fā)生的一個(gè)獨(dú)立危險(xiǎn)因子。

血尿酸是人體內(nèi)嘌呤代謝的最終產(chǎn)物,主要由細(xì)胞代謝分解的核酸、食物中的嘌呤和其他嘌呤類化合物分解而來。UA增加與嘌呤的過量合成及腎臟對(duì)UA的排出減少有關(guān)。Niskanen等[8]在排除腎臟功能和糖尿病對(duì)心腦血管危險(xiǎn)的影響后發(fā)現(xiàn),高UA血癥能使心血管疾病死亡危險(xiǎn)增加4.77倍。相關(guān)研究表明,UA可作為動(dòng)脈粥樣硬化的一個(gè)獨(dú)立的危險(xiǎn)因子。UA的形成往往伴有氧自由基、過氧化氫等活性氧生成,活性氧參與炎癥反應(yīng)滅活NO,從而損傷血管內(nèi)皮細(xì)胞以至血管內(nèi)皮功能不良,造成SCF;另外,高UA水平可促進(jìn)LDL的氧化和脂質(zhì)過氧化,增加和放大氧化應(yīng)激反應(yīng),促使動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成,增加血管阻力而導(dǎo)致血流緩慢;且高UA血癥患者UA結(jié)晶析出,沉積于血管內(nèi)壁直接損傷血管內(nèi)膜,誘發(fā)和加重動(dòng)脈粥樣硬化。

總之,SCF確切的發(fā)病機(jī)制仍不清楚,尚需大量的臨床和實(shí)驗(yàn)研究,可能是多種病理機(jī)制共同參與的結(jié)果,包括炎性反應(yīng)、內(nèi)皮功能失調(diào)、動(dòng)脈粥樣硬化、微血管病變等。SCF與心肌缺血存在密切關(guān)系,可能是導(dǎo)致缺血性心臟病的新的發(fā)病機(jī)制。另外,本研究還發(fā)現(xiàn)慢血流冠狀動(dòng)脈血中血尿酸較其外周靜脈血含量高,而慢血流外周靜脈血血尿酸含量與對(duì)照組冠狀動(dòng)脈血含量差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。提示冠狀動(dòng)脈血與外周靜脈血存在一定的差異,不能簡(jiǎn)單的由外周靜脈血來替代冠狀動(dòng)脈血反映影響冠脈血流各因素的真實(shí)情況。

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R543.3R256.2

:B

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.036

:1672-1349(2015)02-0230-03

2014-08-13)

(本文編輯郭懷印)

首都醫(yī)科大學(xué)密云教學(xué)醫(yī)院(北京101500)通訊作者:劉亞娟,E-mail:liuyaiuan1966@126.com