林 謙

·述 評(píng)·

心律失常中醫(yī)治療的現(xiàn)狀與展望

林 謙

在我國,心律失常是最常見和多發(fā)的心血管疾病之一,其發(fā)病率也逐年攀升。現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的治療雖然取得了很大的進(jìn)步,但與此同時(shí)也存在著難以克服的使用局限性和患者難以耐受的不良反應(yīng)。醫(yī)學(xué)人性化的發(fā)展和新的治療理念使得對(duì)疾病的治療更加注重患者生活質(zhì)量的改善和提高,而這一點(diǎn)恰恰與中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想不謀而合。在心律失常治療的臨床實(shí)踐和研究中,如何驗(yàn)證中醫(yī)治療的療效,如何體現(xiàn)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì),如何在治療中改善患者的生活質(zhì)量,可能是目前中醫(yī)治療心律失常需要關(guān)注和解決的問題。本文將從心律失常治療的現(xiàn)狀、中醫(yī)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)、中醫(yī)治療心律失常的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)和心律失常中醫(yī)治療展望四個(gè)方面作簡(jiǎn)要概述,以供參考。

心律失常;中醫(yī);現(xiàn)狀;展望

在我國,心血管疾病的病死率始終居于居民死因的前列,而心律失常是最常見和多發(fā)的心血管疾病之一。近年來,社會(huì)結(jié)構(gòu)變革和自然環(huán)境惡化對(duì)居民健康的影響,使得心律失常的發(fā)病率急劇攀升?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的治療經(jīng)過不斷探索與發(fā)展,雖然取得了很大的進(jìn)步,但與此同時(shí)也存在著難以克服的使用局限性和患者難以耐受的不良反應(yīng)。隨著醫(yī)學(xué)人性化的發(fā)展和新的治療理念的出現(xiàn),對(duì)疾病的治療已不僅僅在于疾病本身,而是更強(qiáng)調(diào)和注重提高患者的生活質(zhì)量,這一點(diǎn)則恰恰與中醫(yī)整體觀念和辨證論治的思想不謀而合。在心律失常治療的臨床實(shí)踐和研究中,如何驗(yàn)證中醫(yī)治療的療效,如何體現(xiàn)中醫(yī)治療的優(yōu)勢(shì),如何在治療中改善患者的生活質(zhì)量,可能是目前中醫(yī)治療心律失常需要關(guān)注和解決的問題。在此,就中醫(yī)治療心律失常的現(xiàn)狀簡(jiǎn)要概述,對(duì)進(jìn)一步的臨床實(shí)踐和研究提出幾點(diǎn)建議,以供同行參考。

1 心律失常治療的現(xiàn)狀

現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)心律失常的治療,不僅僅依據(jù)癥狀,更取決于對(duì)病因的判斷。目前針對(duì)心律失常病因的治療有藥物治療和非藥物治療。藥物治療主要為化學(xué)藥物,如抗凝劑的應(yīng)用、β受體阻滯劑、胺碘酮等。非藥物治療主要有射頻消融術(shù)和埋藏式心律轉(zhuǎn)復(fù)除顫器(ICD)植入術(shù),它作為器械輔助治療,是藥物治療的重要補(bǔ)充。但無論是藥物還是器械輔助治療都存在一定的局限性和不良反應(yīng)[1]。射頻消融術(shù)雖然是治療陣發(fā)性室上性心動(dòng)過速、特發(fā)性室速和心房撲動(dòng)的有效方法,但近年來有關(guān)其術(shù)中引起的并發(fā)癥也屢見報(bào)道; ICD的應(yīng)用是預(yù)防室性心律失常猝死的重要武器,但因醫(yī)療條件的限制、價(jià)格昂貴等,并非每個(gè)患者都能適用[2]。因而能夠在世界范圍內(nèi)廣泛治療心律失常的最好方式仍然是抗心律失常藥物,但人們也認(rèn)識(shí)到,所有的抗心律失常藥物都具有不同程度的致心律失常作用,包括引起用藥前沒有的新的心律失常和使原有的心律失常惡化加重,抗心律失常藥物大多有負(fù)性變力性作用[3]?？剐穆墒СＫ幬锶菀桩a(chǎn)生耐藥性,不能有效地防止心律失常復(fù)發(fā)和病情進(jìn)展,甚至導(dǎo)致尖端扭轉(zhuǎn)型室速而致使患者死亡率增高。此外,抗心律失常藥物的臟器毒性作用也束縛了其在臨床上的進(jìn)一步使用,尤其是胺碘酮,它除了對(duì)心臟本身的毒性作用外,對(duì)全身其他臟器都有明顯甚至嚴(yán)重的毒性作用[4]。目前可選擇的抗心律失常化學(xué)藥物的品種有限,加之已發(fā)現(xiàn)的不良反應(yīng),還有長(zhǎng)期和大劑量使用時(shí)的療效不盡如人意,使得臨床上對(duì)抗心律失?；瘜W(xué)藥物的應(yīng)用復(fù)雜和難以掌握。此外,在一般情況下,心律失常并不是一種獨(dú)立的疾病,不同的患者可能有不同的基礎(chǔ)疾病和并發(fā)癥,其心功能與腎功能狀況及年齡差異也很大,可供選擇的抗心律失常藥物也就更有限。

基于目前心律失?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療的局限性和不良反應(yīng),如何提高療效,控制和降低死亡率,避免不良反應(yīng)的發(fā)生成為當(dāng)前臨床和研究中亟待解決的問題。一系列的研究顯示,中醫(yī)治療或中藥制劑可能有效地降低心律失常的發(fā)生,亦或減少抗心律失?；瘜W(xué)藥物的用量,降低毒副反應(yīng),減少不良反應(yīng)的發(fā)生。

2 中醫(yī)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)

心律失常臨床表現(xiàn)以陣發(fā)性反復(fù)發(fā)作或持續(xù)發(fā)作為特點(diǎn),患者自覺心中急劇跳動(dòng)或緩慢跳動(dòng),心慌不安,并伴有胸悶、氣短、眩暈,甚至出現(xiàn)喘促難臥等癥狀,嚴(yán)重者或可發(fā)生一過性暈厥或猝死,脈象或數(shù)或遲或節(jié)律不齊。中醫(yī)學(xué)并無心律失常的病名,根據(jù)其臨床表現(xiàn),當(dāng)屬于心悸、怔忡、脈結(jié)代、厥證等范疇。現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)心律失常病因病機(jī)的認(rèn)識(shí),各家雖有不同,但不外乎本臟自病、它病及心,由外感六淫、內(nèi)傷七情、病后虛損等引發(fā),皆可歸于氣血陰陽虧損,血瘀飲停。本病病變主臟在心,與肝脾腎關(guān)系密切。病機(jī)分虛實(shí)兩證,多為虛實(shí)夾雜,以虛為主。實(shí)證多為痰濕阻滯、肝經(jīng)郁火;虛證多為氣陰兩虛、陽氣虛衰、陰血不足等[5]。

中醫(yī)對(duì)心律失常的認(rèn)識(shí)是在整體觀念的指導(dǎo)下,依據(jù)臟腑功能的整體性、經(jīng)絡(luò)氣血的整體性以及“證”的整體性。與此同時(shí),中醫(yī)對(duì)心律失常的診治所體現(xiàn)的也是整體觀念,從整體上考察,而非側(cè)重于單個(gè)臟腑的要素。中醫(yī)辨證論治心律失常主要從癥狀表現(xiàn)和舌脈相結(jié)合來進(jìn)行。血脈是全身氣血運(yùn)行和臟腑功能活動(dòng)變化的反映。血脈的正常運(yùn)行,必須依賴臟腑功能活動(dòng)的正常發(fā)揮,因此,脈象的變化則能反映臟腑氣血功能活動(dòng)狀態(tài)的變化。這種變化也是整體性的變化。心律失?；颊咚憩F(xiàn)的心慌、胸悶、氣短、眩暈、甚至?xí)炟实榷际菣C(jī)體在特定的病理狀態(tài)下表現(xiàn)出的特異性變化,這些變化很難從一臟一腑的局部要素來說明,而是全身陰陽氣血變化的集中體現(xiàn)。中醫(yī)治療心律失常,從整體觀念出發(fā),以“證”為中心,依證立法,方隨法出,調(diào)節(jié)臟腑功能和氣血盈虧,恢復(fù)機(jī)體整體的功能,從而達(dá)到治療的目的[6]。

3 中醫(yī)治療心律失常的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)

20世紀(jì)六七十年代起,已有小樣本的臨床試驗(yàn)開展,觀察中藥復(fù)方對(duì)心律失常患者的臨床療效,研究結(jié)果提示中藥復(fù)方可有效緩解患者臨床癥狀;同時(shí)對(duì)單味中藥如苦參、人參、三七、延胡索、甘松、附子等抗心律失常的作用機(jī)制進(jìn)行了探索研究。到20世紀(jì)八十年代,研究者嘗試應(yīng)用中西藥聯(lián)合治療心律失常,中藥以辨證論治湯藥為主,研究結(jié)果顯示中西藥聯(lián)合應(yīng)用療效優(yōu)于單一應(yīng)用西藥。對(duì)中藥附子提取物(附子1號(hào),消旋去甲烏藥堿)治療緩慢性心律失常的研究也顯示出較好的療效[7]。自20世紀(jì)九十年代起,國內(nèi)相繼開展了中成藥或中藥注射劑與抗心律失常藥物聯(lián)合應(yīng)用的隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn),顯示了一定的療效,但中藥注射劑不良反應(yīng)的臨床報(bào)道也偶有發(fā)生。21世紀(jì)伊始,較大規(guī)模的中成藥治療心律失常的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)紛紛開展,結(jié)果顯示中西藥聯(lián)合應(yīng)用對(duì)于各類心律失常的治療效果較為明顯。近年來,抗心律失常中成藥的開發(fā)也成為藥物研究的新熱點(diǎn)。檢索目前已發(fā)表的有關(guān)中醫(yī)藥治療心律失常的系統(tǒng)綜述或Meta分析,共獲得15篇綜述(檢索日期截止到2014年12月),其中中成藥治療心律失常的系統(tǒng)綜述/Meta分析10篇(穩(wěn)心顆粒5篇,參松養(yǎng)心膠囊5篇),其余5篇為辨證論治湯藥或辨證法則應(yīng)用(如炙甘草湯加減,益氣溫陽法、補(bǔ)氣活血法等)[8-22],但鑒于系統(tǒng)綜述/Meta分析納入臨床試驗(yàn)本身方法學(xué)質(zhì)量上的缺陷、試驗(yàn)之間異質(zhì)性較大、系統(tǒng)綜述/Meta分析樣本量較小、系統(tǒng)綜述/Meta分析報(bào)告不完整等原因,使得研究并未得出可靠的結(jié)論和臨床可推廣應(yīng)用的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。

中醫(yī)在藥物治療心律失常的同時(shí)也采用推拿、針刺、穴位貼敷、埋線等非藥物治療方法輔助治療[23],在臨床上達(dá)到了一定的療效,在研究方面也取得了一定的成果,積累了一定的研究基礎(chǔ)。例如,有病例系列研究報(bào)告,以手指直腸法治療室上性心動(dòng)過速,達(dá)到較高轉(zhuǎn)復(fù)率;運(yùn)用針刺治療心氣虛型心律失常也取得了較好效果。但鑒于藥物治療仍然是心律失常治療的主要手段,加之當(dāng)前已獲得的研究資料的證據(jù)強(qiáng)度不高,中醫(yī)非藥物治療心律失常的應(yīng)用和研究仍然需要進(jìn)一步的探索。

4 心律失常中醫(yī)治療的展望

循證醫(yī)學(xué)的發(fā)展和循證理念的傳播,對(duì)于中醫(yī)臨床實(shí)踐和研究既是挑戰(zhàn)也是機(jī)遇。循證醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)臨床醫(yī)生應(yīng)在仔細(xì)采集病史和體格檢查的基礎(chǔ)上,根據(jù)臨床實(shí)踐中需要解決的問題,進(jìn)行有效的文獻(xiàn)檢索,并對(duì)其進(jìn)行評(píng)價(jià),找到最適合和有力的證據(jù),通過嚴(yán)謹(jǐn)?shù)呐袛?將最適宜的診斷方法、最精確的預(yù)后估計(jì)和最安全有效的治療方案應(yīng)用于每一位患者。循證醫(yī)學(xué)還要求每一次臨床治療的決策都要基于可靠的研究證據(jù),即臨床醫(yī)生在個(gè)人臨床經(jīng)驗(yàn)積累的基礎(chǔ)上,更認(rèn)真、慎重地將臨床研究中取得的最新、最好和最確切的證據(jù)用于解決臨床問題,預(yù)防嚴(yán)重事件的發(fā)生,延長(zhǎng)患者壽命,提高患者生活質(zhì)量。這是西醫(yī)診療的思路與方法。將循證醫(yī)學(xué)的理念應(yīng)用到中醫(yī)診療中,中醫(yī)辨證與西醫(yī)辨病有機(jī)的結(jié)合,重視整體觀念和辨證論治,選擇最佳的治療方案,發(fā)揮西醫(yī)診斷的優(yōu)勢(shì),在西醫(yī)提供準(zhǔn)確、明晰、世界通用的診斷標(biāo)準(zhǔn)的基礎(chǔ)上,進(jìn)行中醫(yī)辨證論治,或中西藥物聯(lián)合應(yīng)用,將個(gè)人經(jīng)驗(yàn)與現(xiàn)代科學(xué)研究證據(jù)相結(jié)合,為每個(gè)患者做出最佳的治療決策。隨機(jī)對(duì)照臨床試驗(yàn)(RCT)是評(píng)價(jià)干預(yù)藥物療效的最佳設(shè)計(jì),用RCT來實(shí)現(xiàn)辨證論治的客觀化,可以把中醫(yī)的辨證論治看做隨機(jī)分組的分層問題,把證型作為分組中的層次處理。在中醫(yī)治療心律失常的研究領(lǐng)域,抗心律失常藥物的臨床應(yīng)用應(yīng)秉承循證醫(yī)學(xué)以證據(jù)為基礎(chǔ)的理念,療效評(píng)價(jià)指標(biāo)應(yīng)當(dāng)從單純使用臨床替代終點(diǎn)指標(biāo),改為強(qiáng)調(diào)和重視預(yù)后和終點(diǎn)指標(biāo),如總死亡率、猝死風(fēng)險(xiǎn)等,重視患者生活質(zhì)量的評(píng)價(jià)。此外,明確的臨床問題、良好的試驗(yàn)設(shè)計(jì)、嚴(yán)謹(jǐn)?shù)目蒲谐绦颉⒄鎸?shí)可靠的試驗(yàn)數(shù)據(jù)和規(guī)范完整的試驗(yàn)報(bào)告是驗(yàn)證中醫(yī)臨床療效所必不可少的,以期發(fā)揮中醫(yī)治療心律失常的優(yōu)勢(shì)和作用。

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Present Situation and Prospect of Traditional Chinese Medicine on the Treatment of Arrhythmia

Lin Qian//Dongfang Hospital,Beijing University of Chinese Medicine,Beijing100078,China

Arrhythmia is one of the most common cardiovascular diseases in China,with increasing incidence year by year.Huge progress has been achieved on the treatment of arrhythmia in modern medical area.However,the limitations of the serious adverse reactions in patients were still problems which were difficult to solve.The treatment of disease Was more and more emphasizing on improving the quality of life in patients and the arise of new treatment concept,which was precisely the concept of wholism and syndrome differentiation and treatment in traditional Chinese medicine(TCM).Currently,the problems need to be focused and solved on the TCM treatment of arrhythmia are how to evaluate the true effect of TCM,how to show the superiority of TCM and how to improve the quality of life in patients treated by TCM.The purpose of this article is to overview the current treatment of arrhythmia,the TCM understanding of arrhythmia,the study evidence of TCM and the prospect of TCM on the treatment of arrhythmia.

arrhythmia;traditional Chinese medicine;present situation;prospect

R541.7R256.2

:A

10.3969/j.issn.1672-1349.2015.02.001

:1672-1349(2015)02-0129-03

林謙,1962年出生,醫(yī)學(xué)博士,主任醫(yī)師,教授,博士生導(dǎo)師,享受國務(wù)院政府特殊津貼。1985年畢業(yè)于北京中醫(yī)藥大學(xué),1991年獲中西醫(yī)結(jié)合博士學(xué)位;1991年—1994年于德國Koetzting中醫(yī)院、德國Dresden心臟中心進(jìn)行科研和臨床合作?，F(xiàn)任北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院業(yè)務(wù)副院長(zhǎng),全國中醫(yī)心血管重點(diǎn)專科協(xié)作組組長(zhǎng)、中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)心病專業(yè)委員會(huì)副主任委員、中國中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事、北京中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)青年工作委員會(huì)主任委員,獲全國百名杰出女中醫(yī)師,北京市高等學(xué)校教學(xué)名師等稱號(hào)。擅長(zhǎng)應(yīng)用中醫(yī)氣血理論指導(dǎo)心血管疾病的治療。承擔(dān)省部級(jí)以上課題20余項(xiàng),其中包括“973”課題、國家“十一五”科技支撐計(jì)劃、國家自然科學(xué)基金、科技部行業(yè)專項(xiàng)等課題。以第一完成人獲省部級(jí)科技獎(jiǎng)3項(xiàng),國家技術(shù)發(fā)明專利1項(xiàng)。在全國核心學(xué)術(shù)刊物上發(fā)表專業(yè)學(xué)術(shù)論文70余篇,其中第一作者及通訊作者51篇。

2015-01-26)

(本文編輯郭懷印)

北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院(北京100078),E-mail:linqian62 @126.com