任偉耀??陳德明

[摘要]目的 探討嚴(yán)重外傷性脾破裂切除加自體脾移植的臨床療效。 方法 選取我院2013年1月～2014年8月入院手術(shù)治療的35例外傷性脾破裂患者做為研究對(duì)象。按照入院順序隨機(jī)分為治療組17例與對(duì)照組18例，治療組患者應(yīng)用脾切除加脾移植術(shù)治療，對(duì)照組患者僅應(yīng)用脾切除無移植治療。對(duì)比兩組患者的脾功能恢復(fù)及血小板變化情況。 結(jié)果 治療組患者的體液免疫與細(xì)胞免疫水平顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者手術(shù)后血小板增幅低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 通過嚴(yán)重外傷性脾破裂患者實(shí)施脾切除加自體脾移植治療，脾功能恢復(fù)良好，血小板變化小，臨床值得廣泛推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]嚴(yán)重外傷；脾破裂；自體脾移植；血小板

[中圖分類號(hào)] R657.6 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 2095-0616（2015）06-144-03

The clinical efficacy of resection and splenic transplantation in severe traumatic spleen rupture

REN Weiyao CHEN Deming FAN Haiying LIANG Jianxiong LIU Jianxiong

The First Surgical Department， People's Hospital of Heshan City in Guangdong Province， Heshan 529700， China

[Abstract]Objective To investigate the clinical efficacy of resection and autologous transplantation in severe traumatic rupture of the spleen. Methods 35 hospitalized surgical treatment of patients with traumatic rupture in our hospital from January 2013 to August 2014 were selected as the object of study. According to the order of admission they were randomly divided into a treatment group in 17 cases and a control group in 18 cases， patients in the treatment group received spleen resection and spleen transplantation therapy， the control group only received transplant therapy without spleen transplantation. The function of splenic recovery and changes of platelet between the two groups were compared. Results The level of humoral immunity and cellular immunity in treatment group was significantly better than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Platelet growth postoperative of patients in the treatment group was lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications in the treatment group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion Patients with severe traumatic rupture of the implementation of splenectomy and autologous spleen transplantation therapy， spleen function recovered well， small changes in platelet clinical worthy widely used.

[Key words] Severe trauma； Rupture； Autologous spleen transplantation； Platelet

外傷性脾破裂屬于臨床外科高發(fā)的腹腔內(nèi)臟器損傷，該損傷發(fā)生率占腹部損傷總數(shù)的25%～35%，重度損傷患者需實(shí)施脾臟切除術(shù)治療[1]。我院從2013年1月開始研究嚴(yán)重外傷性脾破裂切除加自體脾移植的臨床療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取我院2013年1月～2014年8月入院手術(shù)治療的35例外傷性脾破裂患者做為研究對(duì)象。上述患者均符合外傷性脾破裂的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)[2]。按照入院順序隨機(jī)分為治療組17例與對(duì)照組18例。治療組患者男9例，女8例；年齡17～55歲，平均（35.5±18.5）歲；病程1～15h，平均（4.5±1.8）h；致傷因素：車禍損傷8例，鈍器損傷5例，高空墜落損傷4例；依據(jù)《脾破裂Ⅳ級(jí)分類法》對(duì)患者分類[2]：Ⅲ級(jí)8例，Ⅳ級(jí)9例。對(duì)照組患者男9例，女9例；年齡18～56歲，平均（36.5±19.5）歲；病程1～14h，平均（4.8±1.9）h；致傷因素：車禍損傷7例，鈍器損傷6例，高空墜落損傷5例；Ⅲ級(jí)10例，Ⅳ級(jí)8例。上述患者排除合并心腦腎肝功能不全者，患有精神疾病無法配合治療者。兩組患者的性別、年齡、病程、致傷因素及脾破裂分級(jí)差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。endprint

1.2 手術(shù)方法

對(duì)照組患者均給予氣管插管全身麻醉，腹腔鏡下檢查脾損傷情況，脾臟面及脾蒂均受損的患者，

實(shí)施脾切除[3]。術(shù)中要將脾門位置的胰尾剝離，應(yīng)用彎形血管鉗鉗住損傷位置脾蒂，分離脾臟周邊韌帶，將其與脾臟完全分離，術(shù)中注意盡量減少對(duì)脾蒂周邊血管的損傷，切除脾臟后使用中號(hào)縫線結(jié)扎脾蒂，中號(hào)縫線橫穿縫孔，縫合脾蒂切面位置大血管，清除腹腔積血。治療組患者脾切除同對(duì)照組手術(shù)方法，術(shù)中將脾臟分割為面積2.0～2.5cm2、厚度0.1～0.3cm的脾片2～5塊，種植于大網(wǎng)膜位置，應(yīng)用中號(hào)縫線固定，術(shù)中脾臟分割時(shí)脾塊的面積與厚度不宜過大過厚，否則影響成活率[4]。自體脾移植術(shù)畢，要對(duì)患者腹腔中臟器有無損傷細(xì)致檢查，確定無損傷時(shí)左膈下部留置引流管，口服或注射抗菌藥物防止感染發(fā)生。

1.3 臨床觀察指標(biāo)

兩組患者術(shù)后血清IgG、IgM、C3、C4水平以及細(xì)胞免疫功能 CD3、CD4、CD4/CD8值，患者術(shù)后3d，7d，14d，30d血小板變化情況[5]。隨訪6個(gè)月兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS18.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行分析。計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，計(jì)量資料用t檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者體液免疫與細(xì)胞免疫水平比較

治療組患者的體液免疫與細(xì)胞免疫水平顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.2 兩組患者術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)血小板變化情況比較

治療組患者手術(shù)后血小板增幅低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.3 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

治療組患者出現(xiàn)腸梗阻1例，對(duì)照組患者腸梗阻3例，胸腔積液2例，治療組并發(fā)癥發(fā)生率為5.88%（1/17），對(duì)照組為27.78%（5/18），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

3 討論

外傷性脾破裂患者的損傷程度不同，手術(shù)方案亦不同，通常情況下患者脾臟的外傷性受損病情較重、病情進(jìn)展快，易導(dǎo)致休克或死亡[6]。近年來，醫(yī)療技術(shù)的日新月異，專家學(xué)者對(duì)機(jī)體器官的作用認(rèn)識(shí)更加深入，脾臟作為免疫系統(tǒng)重要器官的作用越來越大，脾臟是機(jī)體最大的周圍淋巴器官，分泌免疫活性細(xì)胞與細(xì)胞因子，確保免疫應(yīng)答功能正常，還具預(yù)防感染與腫瘤的作用，有研究發(fā)現(xiàn)[7]，外傷性脾破裂患者如單純脾切除，術(shù)后發(fā)生全身感染的機(jī)率較高。

相關(guān)報(bào)道顯示[8]，自體脾組織網(wǎng)膜囊內(nèi)移植術(shù)是目前自體移植術(shù)應(yīng)用最多的臨床技術(shù)，技術(shù)優(yōu)勢在于大網(wǎng)膜上血供充足，有助于移植血管恢復(fù)再生，降低脾組織移動(dòng)機(jī)率，實(shí)施時(shí)簡便易行[8]。外傷性脾破裂患者實(shí)施自體脾組織移植基本原則為“先保命，后保脾”[8]，手術(shù)治療在確保患者生命安全的前提下，處理損傷，度過危險(xiǎn)期后，可以根據(jù)患者情況采取自體脾移植[9]。對(duì)于脾組織移植時(shí)，臨床對(duì)于低齡患者在自身?xiàng)l件允許的前提下，多實(shí)施自體脾組織移植，以保證手術(shù)后患者機(jī)體脾臟免疫系統(tǒng)恢復(fù)，而中老年患者由于自體脾功能受損后恢復(fù)較差，實(shí)施自體脾組織移植要慎重選擇。有研究發(fā)現(xiàn)[9]，自體脾組織移植利于免疫功能恢復(fù)，提高抵抗力，降低患者出現(xiàn)感染機(jī)率。

有報(bào)道顯示[10]，脾臟內(nèi)血小板儲(chǔ)備量約為機(jī)體總量的30%～40%，通常情況下按需流入血液循環(huán)系統(tǒng)，脾臟可以定期自主清除與破壞血小板。脾臟實(shí)施切除術(shù)后，數(shù)小時(shí)時(shí)間周邊血液的白細(xì)胞與血小板濃度增高，血栓發(fā)生機(jī)率較高。血栓發(fā)病因素有：門靜脈血流動(dòng)力學(xué)變化、術(shù)后脾靜脈殘存組織、術(shù)中血管損傷、術(shù)后血液中抗凝血酶降低、血漿內(nèi)皮素指標(biāo)增高等[10]。相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道顯示[10]，脾破裂切除術(shù)后5～10d為血栓高發(fā)時(shí)間段，學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)深靜脈血栓出現(xiàn)時(shí)間為術(shù)后18～21d。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)，外傷性脾破裂實(shí)施脾切除術(shù)患者，大多數(shù)恢復(fù)情況滿意，并發(fā)癥發(fā)生率較低，患者術(shù)后住院天數(shù)較短，血小板明顯增高的現(xiàn)象易被醫(yī)護(hù)人員忽視，導(dǎo)致出院后患者出現(xiàn)血栓并發(fā)癥[11-13]。國外學(xué)者實(shí)驗(yàn)結(jié)果顯示[14]，外傷性脾破裂切除術(shù)后門靜脈系統(tǒng)血栓發(fā)病率為25%～58%。故對(duì)于患者術(shù)后血小板變化情況的監(jiān)控，可以有效減少血栓的發(fā)病率[15]。

我院通過對(duì)嚴(yán)重外傷性脾破裂患者實(shí)施脾切除加自體脾移植術(shù)，治療組患者的體液免疫與細(xì)胞免疫水平顯著優(yōu)于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=4.1422，P=0.0318）。治療組患者手術(shù)后血小板增幅低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=3.8422，P=0.0397）。治療組患者的并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=4.8422，P=0.0297）。

綜上所述，通過嚴(yán)重外傷性脾破裂患者實(shí)施脾切除加自體脾移植治療，脾功能恢復(fù)良好，血小板變化小，臨床值得廣泛推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2014-11-09）endprint