夏小平 葉輝 劉相富

臨床研究論著

視網(wǎng)膜色素變性的視網(wǎng)膜感光能力的變化及其影響因素

夏小平 葉輝 劉相富

目的探討視網(wǎng)膜色素變性(RP)患者的視網(wǎng)膜感光能力的變化及其影響因素。方法按入選和排除標(biāo)準(zhǔn)選擇RP患者33例，在初診時(shí)及初診(10±1)年后用Humphrey Ⅱ型自動(dòng)視野計(jì)檢測平均偏差(MD)，計(jì)算33例患者初診時(shí)MD(初始MD)值和10年后MD(10年MD)值的差值以表示視網(wǎng)膜感光能力下降的速度，同時(shí)用“MD差值/初始MD”表示視網(wǎng)膜感光能力變化的速率，并觀察性別、初診時(shí)年齡、家族史及初診時(shí)視網(wǎng)膜上有無色素沉著4個(gè)因素對(duì)上述速度和速率的影響。結(jié)果RP患者的10年MD值明顯低于初始MD值(t=-16.25，P<0.01)，初始MD與10年MD差值的平均數(shù)為(-7.44±2.63)dB，平均每年下降(0.74±0.26)dB。性別、初診時(shí)年齡及家族史對(duì)初始MD與10年MD的差值無明顯影響。初診時(shí)視網(wǎng)膜上有色素沉著的RP患者，其初始MD與10年MD的差值明顯大于無色素沉著患者(t=3.67，P<0.01)。初診時(shí)年齡≤20歲的RP患者，其“MD差值/初始MD”值明顯大于>20歲患者(t=2.57，P<0.05)。結(jié)論RP患者的MD值(感光能力)平均每年下降(0.74±0.26)dB，≤20歲及視網(wǎng)膜上有色素沉著者下降更快。

視網(wǎng)膜色素變性；視野；平均偏差；視網(wǎng)膜感光能力

視網(wǎng)膜色素變性(RP)是一組遺傳性視網(wǎng)膜變性疾病，主要病理變化為視網(wǎng)膜光感受器細(xì)胞廣泛性進(jìn)行性損害(變性),典型臨床表現(xiàn)為夜盲、眼底三聯(lián)征、視野縮小和視網(wǎng)膜電流圖異常[1]。臨床上，RP患者常向醫(yī)生詢問所患疾病的進(jìn)展速度、病情進(jìn)展的快慢受什么因素的影響等問題，醫(yī)生對(duì)此卻難以給出令人滿意的答案，因?yàn)楹饬縍P進(jìn)展速度的臨床標(biāo)準(zhǔn)尚未確立。鑒于RP的主要臨床表現(xiàn)之一為視野的進(jìn)行性受損，而視野檢查也是RP臨床檢查項(xiàng)目中結(jié)果較為穩(wěn)定的項(xiàng)目，因此用視野檢查的結(jié)果作為衡量RP病情進(jìn)展的指標(biāo)之一是可行的。在視野指數(shù)中，平均偏差(MD)值表示受檢眼視網(wǎng)膜感光能力與同年齡正常人視網(wǎng)膜感光能力之差，可反映視網(wǎng)膜感光能力有無下降及下降程度，而RP患者正是因?yàn)楣飧惺芷骷?xì)胞的病變才導(dǎo)致視網(wǎng)膜感光能力持續(xù)下降，因此用同一RP患者不同病程中的多個(gè)MD來反映該患者疾病的進(jìn)展速度是合適的。我們總結(jié)一批RP患者10年間MD的變化，試圖對(duì)上述RP病情進(jìn)展速度及影響因素的問題進(jìn)行初步探討。

對(duì)象與方法

一、研究對(duì)象及分組

2002年10月至2015年2月資料較完善的RP患者33例，初診年齡(24.58±8.92)歲。其中男18例，女15例；有家族史13例，無家族史20例；初診時(shí)視網(wǎng)膜有色素沉著17例，無色素沉著16例。

二、方法

1.RP患者入選標(biāo)準(zhǔn)及觀察方法

入選標(biāo)準(zhǔn)：①夜盲史；②典型眼底骨細(xì)胞樣或不規(guī)則的色素沉著、視網(wǎng)膜血管縮窄和視盤顏色蠟黃和變淡；③全視野視網(wǎng)膜電圖異?；驘o波；④視野縮窄、暗點(diǎn)等異常改變。初診時(shí)凡符合上述第1項(xiàng)及其它3項(xiàng)中任1項(xiàng)即入選。檢測入選患者初診時(shí)雙眼MD平均值(初始MD)及初診后(10±1)年時(shí)的雙眼MD平均值(10年MD)，用10年MD值減去初始MD值，得出兩者之間的差值(MD差值)，作為視網(wǎng)膜感光能力變化速度的指標(biāo)，另外分別按患者的性別、初診時(shí)年齡(以20歲為界限)、有無家族史、初診時(shí)眼底是否有色素沉著(以散瞳后間接眼底鏡觀察為準(zhǔn))4個(gè)因素對(duì)MD差值進(jìn)行統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)，以判斷上述4個(gè)因素對(duì)RP病情進(jìn)展速度和程度的影響。鑒于進(jìn)入上述4個(gè)因素組的患者在初始MD方面有所不同，因此用“MD差值/初始MD”表達(dá)各組患者視網(wǎng)膜感光能力變化的速率。

2.RP患者排除標(biāo)準(zhǔn)

凡繼發(fā)性RP患者、接受過眼球內(nèi)手術(shù)的RP患者及以綜合征形式出現(xiàn)的RP患者排除在本研究之外。

3.視野檢測方法及取值方法

全自動(dòng)電腦視野儀由美國加州Humphrey醫(yī)療儀器公司出品(Humphrey Ⅱ型)。受檢者知曉檢查方法后，先暗適應(yīng)5～10 min，在自然瞳孔狀態(tài)下進(jìn)行檢測。被檢眼盯住前方黃燈，用眼睛余光感知周邊部，每感知到1個(gè)白點(diǎn)閃爍就按一下鼠標(biāo)。檢測程序?yàn)?0-2 SITA快速程序，采用Gaze/Blindspot監(jiān)視器，固視目標(biāo)為中心注視，光標(biāo)為Ⅲ級(jí)白光，持續(xù)時(shí)間100 ms ,背景光亮度為31.5 asb，每一視野檢測中心30°范圍76個(gè)檢測點(diǎn)。檢測結(jié)束后打印結(jié)果，以結(jié)果中雙眼MD(單位為dB)的平均值作為觀察數(shù)據(jù)。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

結(jié) 果

一、RP患者的視網(wǎng)膜感光能力下降速度

33例RP患者的初始MD均數(shù)為(-16.79±4.69)dB，10年MD均數(shù)為(-24.23±4.26)dB，兩者比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(t=-16.25，P<0.01)。初始MD與10年MD的平均差值為(-7.44±2.63)dB，顯示平均每年的視網(wǎng)膜感光能力下降速度為(0.74±0.26)dB?！癕D差值/初始MD”為0.52±0.37，顯示對(duì)這33例RP患者總體來講10年后的視網(wǎng)膜感光能力大約只有10年前的一半。

二、性別、年齡、家族史、有無色素沉著對(duì)RP患者視網(wǎng)膜感光能力變化的影響

性別、初診時(shí)年齡及家族史對(duì)初始MD與10年MD的差值無明顯影響。初診時(shí)視網(wǎng)膜上有色素沉著的RP患者，其初始MD與10年MD的差值明顯大于無色素沉著患者。初診時(shí)年齡≤20歲的RP患者，其“MD差值/初始MD”值明顯大于>20歲患者，見表1。

年齡(歲)初始MD(dB)MD差值(dB)MD差值/初始MD男性(n=18)24.50±9.85-16.53±5.21-6.84±2.440.51±0.40女性(n=15)24.67±8.01-17.10±4.13-7.99±2.830.53±0.34 t值0.050.341.250.41 P值>0.05>0.05>0.05>0.05≤20歲(n=11)16.36±4.13-12.72±3.64-8.05±2.720.73±0.47>20歲(n=22)28.68±7.75-18.82±3.77-7.14±2.590.41±0.25 t值4.914.430.332.57 P值<0.01<0.01>0.05<0.05有家族史(n=13)27.54±8.39-18.36±4.41-7.65±1.860.46±0.25無家族史(n=20)22.65±8.92-15.77±4.69-7.30±3.070.56±0.43 t值1.571.590.370.76 P值>0.05>0.05>0.05>0.05有色素沉著(n=17)26.59±10.18-17.19±5.77-8.82±2.650.61±0.48無色素沉著(n=16)22.44±7.05-16.36±3.32-5.97±1.670.42±0.14 t值1.250.503.671.52 P值>0.05>0.05<0.01>0.05

討 論

MD為受檢眼所有位點(diǎn)上檢測值與正常平均值之差的平均數(shù)，其數(shù)值不受年齡的影響，可客觀定量地反映光視網(wǎng)膜感光能力的大小，正常MD的數(shù)值在0上下離散(-2.0～+2.0)dB[2]。RP最早的病理改變出現(xiàn)于視桿細(xì)胞，視桿細(xì)胞的病變和死亡常伴隨著相鄰視錐細(xì)胞的改變，最終視錐細(xì)胞死亡[3]。這種病變過程在視野上的反映即是視網(wǎng)膜感光能力的逐漸下降即MD值的下降，只是這種下降的速度及影響該速度的因素有哪些，查閱歷年Medline和中國生物醫(yī)學(xué)文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫均未見相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)告。沒有文獻(xiàn)報(bào)告的原因，一是可能RP的發(fā)病率本來就低至1/4 500，二是沒有組織多中心觀察[4]。一家醫(yī)院能對(duì)幾十例患者進(jìn)行十多年的觀察實(shí)屬不易，這也是本文患者例數(shù)不多的原因。

33例RP患者的MD均數(shù)在10年期間下降(7.44±2.63) dB，平均每年下降(0.74±0.26)dB，照此速度計(jì)算，從RP發(fā)病開始，大約40年可達(dá)到-30 dB，而從臨床經(jīng)驗(yàn)可知MD為-30 dB的視野灰度圖基本上是一片灰暗。33例患者的“MD差值/初始MD”為0.52±0.37，顯示這些患者在這10年期間視網(wǎng)膜感光能力下降了一半，從而推測RP病程中MD數(shù)值可能不是以等差勻速的方式下降，而是以等比方式下降，即在發(fā)病初期下降最快，以后下降越來越慢，到最后降無可降，成為視盲。查詢文獻(xiàn)，尚無RP患者的MD每年大約下降多少數(shù)值的報(bào)告，本文的結(jié)果可以作為這方面參數(shù)的參考。由于患者的流動(dòng)性，所有入選患者在10年觀察期間都在不同的醫(yī)院進(jìn)行過RP診治(進(jìn)行過手術(shù)的患者未列入本研究中，因?yàn)槭中g(shù)本身可能導(dǎo)致MD值的下降)，但由于目前各種RP治療方法的療效并不確定，甚至可以忽略目前臨床治療手段的長期效果，因此上述“平均每年下降(0.74±0.26) dB”的參數(shù)用于臨床RP患者的評(píng)估還是有參考價(jià)值的。

本研究結(jié)果還顯示，性別對(duì)初始MD、MD差值和MD差值/初始MD三個(gè)指標(biāo)無顯著影響。以20歲而不是18歲作為年齡分組的界限，是因?yàn)?3位RP患者中小于18歲的例數(shù)(7例)太少，如以18歲作為分組的界限進(jìn)行計(jì)算可能引起統(tǒng)計(jì)上的很大誤差。本研究結(jié)果顯示，≤20歲RP患者的初始MD明顯高于>20歲患者的初始MD，說明年齡越小MD值越接近正常人，其視網(wǎng)膜感光能力的受損程度也越輕。這2組患者在MD差值上沒有顯著差別，但在MD差值/初始MD指標(biāo)上又差別顯著，說明在統(tǒng)計(jì)學(xué)上2組患者10年間MD下降值相同但≤20歲的患者M(jìn)D下降的程度更大(即病情發(fā)展更快)，這似乎有些矛盾，但仔細(xì)分析相關(guān)數(shù)據(jù)可以發(fā)現(xiàn)：①雖然2組的MD差值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差別，但≤20歲組的MD差值在絕對(duì)值上還是大于>20歲組的MD差值，說明年齡小的患者年平均喪失的MD值大于年齡大的患者年平均喪失的MD值；②之所以2組的MD差值在統(tǒng)計(jì)學(xué)上沒有顯著差別，可能是因?yàn)椤?0歲組的例數(shù)(11例)較>20歲組的例數(shù)(22例)少一半導(dǎo)致偏差所致?？傊?，年齡越小MD值越接近正常人，但年齡越小其年平均喪失的MD值越多，即年齡越小視網(wǎng)膜感光能力下降越快。

有文獻(xiàn)顯示，有家族史(有遺傳性)的RP患者的病情較無家族史(無遺傳性)患者的病情嚴(yán)重[5]。但本研究結(jié)果顯示有無家族史的RP患者在MD下降的速度方面并無顯著差異，引起這種與其它文獻(xiàn)不同結(jié)果的原因值得探討。RP分為遺傳型和散發(fā)型2種類型并且2種類型各占一半左右，散發(fā)型RP又分為無遺傳性和有遺傳性2種，后者預(yù)后較差[3,6]。本研究中20例無家族史患者中如由基因突變致病(有遺傳性)的占多數(shù)，則說明全部33例RP患者中有家族史和將會(huì)有家族史的患者占多數(shù)，因此2組患者在MD差值方面沒有顯著差異就可以理解，但若20例無家族史RP患者中由其它原因致病(無遺傳性)的占多數(shù)，則只能說家族史對(duì)MD下降的速度無顯著影響。

RP患者的視網(wǎng)膜色素上皮常常從Bruch’s膜上脫離并遷徙至視網(wǎng)膜內(nèi)層的小血管周圍，破裂導(dǎo)致色素游離并沉積于視網(wǎng)膜上，壓迫甚至堵塞血管導(dǎo)致局部血液供應(yīng)減少并加速內(nèi)層視網(wǎng)膜神經(jīng)節(jié)細(xì)胞的死亡[7]。本研究中有色素沉著患者和無色素沉著患者2組人數(shù)相當(dāng)，在年齡和初始MD方面差異并無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但在MD差值方面有色素沉著組的MD下降值明顯大于無色素沉著組,說明視網(wǎng)膜色素沉著的出現(xiàn)加速了視網(wǎng)膜感光能力的下降。在MD差值/初始MD方面，有色素沉著組的MD差值/初始MD值在絕對(duì)值上明顯大于無色素沉著組，顯示出與上述“視網(wǎng)膜色素沉著的出現(xiàn)加速了視網(wǎng)膜感光能力的下降”同樣的傾向，但2組差異卻無統(tǒng)計(jì)意義，這可能是有色素沉著組的MD差值/初始MD標(biāo)準(zhǔn)差遠(yuǎn)大于無色素沉著組所致。上述結(jié)果提示視網(wǎng)膜上存在色素沉著，則預(yù)示視網(wǎng)膜感光能力會(huì)較快地下降。

綜上所述，RP患者視網(wǎng)膜感光能力下降速度約為每年(0.74±0.26)dB；該下降速度受年齡及視網(wǎng)膜色素沉著與否的影響，與性別和家族史無關(guān)。

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Changesandinfluencingfactorsofretinalphotosensitiveabilityinpatientswithretinitispigmentosa

XiaXiaoping,YeHui,LiuXiangfu.

TheThirdAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity,Guangzhou510630，China

ObjectiveTo investigate the variations and influencing factors of retinal photosensitive ability in patients diagnosed with retinitis pigmentosa (RP).MethodsAccording to the inclusion and exclusion criteria, 33 patients diagnosed with RP were selected in this study. The mean deviation (MD) was measured by the Humphrey II automatic perimeter upon the first visit and (10±1)years after the first visit. The difference value of MD between twice measurements was calculated to reflect the decreasing speed of retinal photosensitivity. The value of MD difference value/initial MD was used to indicate the changing speed of retinal photosensitivity. The effect of gender, age of the first visit, the family history, and the presence/absence of retinal pigmentation during the first visit upon the changing speed in the retinal photosensitivity was analyzed.ResultsThe MD at 10 years after the first visit was significantly lower compared with that upon the first visit (t=-16.25,P<0.01). The mean difference value of MD between twice measurements was(-7.44±2.63)dB and declined by (0.74±0.26) dB each year. Gender, age upon the first visit and the family history exerted no evident effect upon the difference value of MD between twice measurements. However, the difference value of MD in patients with retinal pigmentation upon the first visit was significantly higher than that in their counterparts without retinal pigmentation (t=3.67,P<0.01). The value of MD difference value/initial MD in patients aged ≤ 20 years upon the first visit was considerably higher compared with that in those aged > 20 years (t=2.57,P<0.05).ConclusionsThe MD value (photosensitive ability) in RP patients decreased by (0.74±0.26) dB on average every year and declined faster in patients aged ≤ 20 years and with retinal pigmentation.

Retinitis pigmentosa; Visual field; Mean deviation; Retinal photosensitive ability

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.012

510630 廣州，中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院

2015-05-06) (本文編輯：楊江瑜)