徐玲玲 陳華東 唐雯 梁玉堅(jiān) 劉鈞澄

臨床研究論著

危重型巨大臍膨出的臨床特征與治療策略

徐玲玲 陳華東 唐雯 梁玉堅(jiān) 劉鈞澄

目的探討危重型巨大臍膨出的臨床特點(diǎn)和治療策略。方法收集7例危重型巨大臍膨出患兒的臨床資料，分析其臨床特點(diǎn)、治療方法及轉(zhuǎn)歸，并報(bào)道1例經(jīng)重組人表皮生長因子(rhEGF)同時(shí)緩慢施壓還納內(nèi)容物的保守方法治愈的危重型巨大臍膨出典型患兒的治療經(jīng)過。結(jié)果7例患兒缺損直徑6～8 cm，突出器官包括肝、膽囊、胃、腸，合并畸形5例，合并感染6例。早期關(guān)腹6例，延遲關(guān)腹1例，關(guān)腹時(shí)間1～100 d，機(jī)械通氣時(shí)間5～110 d。擇期手術(shù)5例，急診手術(shù)1例，保守治療1例。術(shù)后死亡4例，存活需二期手術(shù)1例。保守治療成功1例。該例患兒的胎齡35+2周，出生體質(zhì)量2.6 kg，缺損直徑8 cm，采取經(jīng)囊膜懸吊并緩慢加壓還納膨出物，每日勺刮皮膚與囊膜交界處皮緣，同時(shí)涂抹rhEGF促進(jìn)皮膚生長，每日消毒、保濕囊膜，15周后囊膜逐漸被爬升的皮膚及肉芽組織替代，呼吸機(jī)使用時(shí)間僅18 d。結(jié)論危重型巨大臍膨出病情危重，多合并畸形，易發(fā)生感染，手術(shù)治療效果欠佳，可以嘗試rhEGF促進(jìn)皮膚生長聯(lián)合緩慢施壓還納治療，可能有一定效果。

巨大臍膨出；危重型；表皮生長因子；非手術(shù)；新生兒

臍膨出是新生兒常見嚴(yán)重的腹壁發(fā)育畸形。國外學(xué)者報(bào)道，新生兒臍膨出發(fā)生率約1/6 000，病死率9.1%～25%，其中巨大危重型的病死率高達(dá)67%[1]。巨大危重型臍膨出指臍膨出腹部缺損≥6 cm，膨出物包括大部分肝臟及腸管，同時(shí)合并呼吸困難需要機(jī)械通氣治療[2]。目前國內(nèi)外普遍認(rèn)為，巨大危重型臍膨出的治療比較棘手，手術(shù)并發(fā)癥多，且腹腔間隔綜合征(ACS)的發(fā)生率高，存活率低。外用重組人表皮生長因子(rhEGF)可促進(jìn)表皮再生、修復(fù)，以及周圍的角質(zhì)形成細(xì)胞，并發(fā)生遷移、增殖，可用于預(yù)防或治療各種皮膚和黏膜疾病[3]。為提高臨床對該病的認(rèn)識水平，本研究對近年我院收治的7例危重型巨大臍膨出患兒進(jìn)行回顧性分析，并對近期1例經(jīng)rhEGF等促進(jìn)皮膚生長同時(shí)緩慢施壓還納內(nèi)容物的保守方法治愈的危重型巨大臍膨出患兒進(jìn)行典型病例報(bào)道。

對象與方法

一、研究對象

2009月12月至2015年2月我院確診臍膨出18例，其中危重型巨大臍膨出7例(39%)。

二、研究方法

收集7例危重型巨大臍膨出患兒的臨床特征、治療方法及轉(zhuǎn)歸，并報(bào)道1例經(jīng)rhEGF等促進(jìn)皮膚生長同時(shí)緩慢施壓還納內(nèi)容物治愈的危重型巨大臍膨出患兒診治經(jīng)過。

三、統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

使用SPSS 13.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)。數(shù)據(jù)以最小值～最大值(中位數(shù))表示，采用描述性統(tǒng)計(jì)法分析數(shù)據(jù)特征。

結(jié) 果

一、臨床特征

7例危重型巨大臍膨出患兒中，男5例，女2例，確診時(shí)胎齡21+2～32+5(24+1)周，出生時(shí)胎齡35～37+1(24+1)周，出生時(shí)體質(zhì)量1.96～2.75(2.50)kg，體長43～49(47)cm，臍缺損直徑6.0～8.0 (7.0)cm。突出器官包括肝、膽囊、胃、腸。合并畸形5例，其中1例為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉，1例為雙側(cè)膈肌缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、右旋心、永存左上腔靜脈，1例為右位心、腹股溝斜疝，1例為動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、房間隔膨出瘤，1例為腹股溝斜疝。并發(fā)感染6例，其中1例并發(fā)ACS、腎衰竭、敗血癥、膿毒癥休克、不全性腸梗阻，1例并發(fā)ACS、肺炎、膈疝、泌尿系感染、腹壁蜂窩織炎、甲狀腺功能低下，1例并發(fā)ACS、膽汁淤積綜合征、肺炎、腸瘺、繼發(fā)性血小板減少、左側(cè)室管膜下出血、膿毒癥休克、甲狀腺功能低下、腹股溝斜疝、鞘膜積液，1例并發(fā)ACS、肺炎、肺出血、敗血癥、膽汁淤積綜合征，1例并發(fā)ACS、肺炎，余1例并發(fā)腹腔高壓、肺炎、膽汁淤積綜合征。

二、治療方法

早期收治的6例患兒予手術(shù)治療，擇期手術(shù)5例，手術(shù)時(shí)間為出生后1～25(3)d，因第17 d腸瘺手術(shù)1例；關(guān)閉腹腔時(shí)間1～25(4)d，近期收治的1例患兒行經(jīng)rhEGF等促進(jìn)皮膚生長同時(shí)緩慢施壓還納內(nèi)容物的保守治療，關(guān)閉腹腔時(shí)間110 d。

三、轉(zhuǎn)歸

7例患兒的機(jī)械通氣時(shí)間5～166(18)d，吸氧時(shí)間5～166(47)d，住ICU 5～166(47)d。死亡5例，存活2例，其中1例需二期手術(shù)，另1例遺留腹壁疝。

四、典型病例報(bào)告

2013年9月24日我院收治的1例危重型巨大臍膨出患兒，胎齡35+2周，無胎膜早破，羊水Ⅰ度混濁，無臍帶繞頸，新生兒阿普加評分1 min 5分(肌張力、膚色、心率、呼吸、反應(yīng)各扣1分)，予氣管插管、復(fù)蘇囊正壓通氣、吸痰、物理刺激處理后，5 min 8分(肌張力、呼吸各扣1分)、10 min 9分(呼吸扣1分)，出生體質(zhì)量2.6 kg，身長47 cm，生后可見臍部巨大缺損，缺損直徑8.0 cm，膨出物包括大部分肝臟、胃泡及腸管，并合并腹股溝斜疝予氣管插管，復(fù)蘇囊正壓通氣下入我科治療。患兒母親25歲，為頭胎首產(chǎn)，非近親婚配，此孕期在外院定期產(chǎn)檢，無感冒及特殊服藥史，有妊娠期糖尿病，飲食調(diào)整后血糖控制良好，孕22+2周胎兒B超提示臍膨出可能。家族中無類似疾病及腫瘤等遺傳病史。出生后小兒外科主治醫(yī)師立即將巨大臍膨出經(jīng)囊膜懸吊緩慢還納(見圖1A)。9月29日(第6日)因懸吊處囊膜破裂后改長鉗夾持?jǐn)D壓還納，但還納緩慢。評估患兒膨出物頸部直徑相對小，早期手術(shù)難以還納，為防止手術(shù)或長期經(jīng)囊膜懸吊加壓強(qiáng)行還納引致ACS，及由于腹腔高壓導(dǎo)致補(bǔ)片縫合處傷口的撕裂及感染，于10月11日(第17日)采用促皮膚再生的保守治療方法(見圖1B～D)。11月10日(第48日)因夾持處囊膜部分壞死，再改用彈力繃帶加壓緩慢還納膨出內(nèi)容物，采取側(cè)臥位防止膨出物壓迫腹腔所致高壓力，根據(jù)患兒呼吸、循環(huán)等情況調(diào)整還納強(qiáng)度以避免ACS，每日消毒換藥并勺刮皮膚與囊膜交界處的皮緣， 涂抹rhEGF凝膠(華諾威基因藥業(yè)，每次6 g，每日1次)促皮膚生長，磺胺嘧啶銀、皮維碘涂抹囊膜防感染并促進(jìn)肉芽瘢痕組織的形成，包裹凡士林紡紗保濕，防止囊膜變脆破裂。經(jīng)過107 d(15周)，囊膜逐漸被爬升的皮膚及瘢痕組織替代，形成天然的膨出物補(bǔ)片，呼吸機(jī)使用時(shí)間18 d，吸氧107 d，成功實(shí)現(xiàn)促皮膚生長的保守治療危重型巨大臍膨出，患兒心、肺功能正常。該方法治療后遺留較大的腹壁疝，需后期手術(shù)修補(bǔ)。現(xiàn)患兒定期返院復(fù)查，生長發(fā)育情況尚在追蹤過程中。

圖1 一例危重型巨大臍膨出患兒行rhEGF聯(lián)合施壓還納內(nèi)容物的治療過程

A：生后2 d，對臍膨出行囊膜懸吊；B：生后6 d，臍膨出囊膜破裂后改長鉗夾持加壓還納，同時(shí)予碘伏消毒囊膜、鑷子勺刮皮緣并涂抹rhEGF；C：生后47 d，臍膨出囊膜涂抹皮維碘、磺胺嘧啶銀消毒防感染，并予凡士林紡紗覆蓋保濕、保鮮膜包裹保濕、膠布固定防脫落；D：生后107 d，囊膜逐漸被爬升的皮膚及肉芽組織替代，形成天然的膨出物補(bǔ)片

討 論

目前國內(nèi)對巨大臍膨出的定義不統(tǒng)一，絕大多數(shù)學(xué)者定義腹壁缺損直徑>5 cm或6 cm，膨出物包含大部分肝臟[3-6]。本研究將缺損直徑>6 cm定義為巨大型，并將巨大臍膨出且出現(xiàn)呼吸困難需要機(jī)械通氣定義為危重型[3]。

對危重型巨大臍膨出是否早期手術(shù)治療仍存在爭議，新生兒對早期手術(shù)修補(bǔ)的耐受能力差，一期手術(shù)強(qiáng)行還納臟器拉攏腹壁縫合時(shí)傷口張力高，易出現(xiàn)ACS及相關(guān)嚴(yán)重的并發(fā)癥[6-7]。國外Mehrabi等[8]的分期修補(bǔ)手術(shù)方法治療巨大臍膨出，可減少ACS的發(fā)生率，但多次分期手術(shù)的圍手術(shù)期相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)及術(shù)后并發(fā)癥可導(dǎo)致手術(shù)失敗。近年來，國內(nèi)外有學(xué)者對危重型巨大臍膨出采用各種保守的方法緩慢還納臍膨出物，促進(jìn)小腹腔容量擴(kuò)張，或使用結(jié)痂劑促進(jìn)瘢痕組織覆蓋囊膜，最后再修補(bǔ)腹壁疝。該方法主要的優(yōu)勢是避免了ACS及手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥。van Eijck等[9]對11例巨大臍膨出采用組織分離技術(shù)；Ein等[10]對20例巨大臍膨出采用早期局部覆蓋磺胺嘧啶銀而形成瘢痕組織，可延緩臍膨出的關(guān)閉；Adetayo等[11]使用腹內(nèi)組織膨脹劑； Kilbride等(2006年)采用封閉式負(fù)壓引流技術(shù)； Tran等(2006年)使用皮維碘外涂囊膜等治療方法，均成功救治了巨大臍膨出患兒。

rhEGF是一種耐受性好、安全性高的適合長期外用促進(jìn)皮膚再生的藥物[12]。它已廣泛運(yùn)用于一些皮膚疾病，如創(chuàng)傷、手術(shù)傷口、激光誘導(dǎo)傷口、異常瘢痕、放射治療或化學(xué)治療引起的皮炎、皮膚的炎癥后色素沉著過度或老化損傷修復(fù)等。本組1例巨大危重型臍膨出采取rhEGF等促皮膚生長聯(lián)合緩慢加壓還納膨出物的的保守治療方法，取得良好的療效。rhEGF協(xié)助人體自身皮膚的修復(fù)，促進(jìn)真皮生長、周圍角質(zhì)遷移及增殖、聯(lián)合涂抹皮維碘或磺胺嘧啶防感染并促進(jìn)瘢痕形成的方式，使皮膚可以良好地再生，同瘢痕組織一起替代囊膜包裹整個(gè)膨出物，形成天然的且并發(fā)癥少的保護(hù)膜，組織相容性及順應(yīng)性好，對腹腔內(nèi)容物無刺激，是臍膨出物天然的補(bǔ)片。該例延遲還納的巨大危重型臍膨出機(jī)械通氣時(shí)間18 d，吸氧107 d(15周)，與本研究早期手術(shù)治療組及Ein等[10]的研究相比，機(jī)械通氣時(shí)間明顯縮短，合并感染少，生存率提高。本例臍膨出囊膜被替代的時(shí)間為15周，與Venugopal等(1976年)非手術(shù)治療臍膨出，皮膚再生6～19周的時(shí)間相似，較Ein等[10]使用磺胺嘧啶銀促進(jìn)瘢痕形成的4～12個(gè)月明顯縮短。

總之，通過涂抹rhEGF等促進(jìn)皮膚再生及肉芽瘢痕形成包裹膨出物，緩慢加壓還納，避免了手術(shù)臍膨出內(nèi)容物還納后所致ACS、心肺功能障礙，縮短了機(jī)械通氣及吸氧的時(shí)間，減少了感染的機(jī)會(huì)，提高存活率，是一種安全可靠、值得推廣的非手術(shù)治療方法。

[1]Danzer E, Victoria T, Bebbington MW, Siegle J, Rintoul NE, Johnson MP, Flake AW, Adzick NS, Hedrick HL.Fetal MRI-calculated total lung volumes in the prediction of short-term outcome in giant omphalocele: preliminary findings.Fetal Diagn Ther，2012，31(4):248-253.

[2]Esquirol Caussa J, Herrero Vila E. Epidermal growth factor, innovation and safety.Med Clin (Barc)，2014，pii: S0025-7753(14)00735-0.

[3]Mitanchez D, Walter-Nicolet E, Humblot A, Rousseau V, Revillon Y, Hubert P.Neonatal care in patients with giant ompholocele: arduous management but favorable outcomes.J Pediatr Surg，2010，45(8):1727-1733.

[4]Baird R, Gholoum S, Laberge JM, Puligandla P. Management of a giant omphalocele with an external skin closure system.J Pediatr Surg，2010，45(7):E17-E20.

[5]馬繼東.先天畸形的產(chǎn)前診斷與圍生期外科處置. 新醫(yī)學(xué)，2009，40(1)：11-13.

[6]Mortellaro VE, St Peter SD, Fike FB, Islam S. Review of the evidence on the closure of abdominal wall defects.Pediatr Surg Int，2011，27(4):391-397.

[7]Ledbetter DJ.Congenital abdominal wall defects and reconstruction in pediatric surgery: gastroschisis and omphalocele.Surg Clin North Am，2012，92(3):713-727, x.

[8]Mehrabi V, Mehrabi A, Kadivar M, Soleimani M, Fallahi A, Khalilzadeh N.Staged repair of giant recurrent omphalocele and gastroschesis “camel-litter method”-a new technique.Acta Med Iran，2012，50(6):388-394.

[9]van Eijck FC, van Vlimmeren LA, Wijnen RM, Klein W, Kruijen I, Pillen S, Nijhuis-van der Sanden MW.Functional, motor developmental, and long-term outcome after the component separation technique in children with giant omphalocele: a case control study.J Pediatr Surg,2013,48(3):525-532.

[10]Ein SH, Langer JC.Delayed management of giant omphalocele using silver sulfadiazine cream: an 18-year experience.J Pediatr Surg，2012，47(3):494-500.

[11]Adetayo OA, Aka AA, Ray AO.The use of intra-abdominal tissue expansion for the management of giant omphaloceles: review of literature and a case report.Ann Plast Surg，2012，69(1):104-108.

[12] Danzer E, Hedrick HL, Rintoul NE, Siegle J, Adzick NS, Panitch HB.Assessment of early pulmonary function abnormalities in giant omphalocele survivors.J Pediatr Surg，2012 ，47(10):1811-1820.

Clinicalcharacteristicsandtreatmentofcriticalgiantomphalocele

XuLingling，ChenHuadong，TangWen，LiangYujian，LiuJuncheng.

DepartmentofPediatricIntensiveCareUnit，theFirstAffiliatedHospitalofSunYat-senUniversity，Guangzhou510080,China

,TangWen，E-mail:tangwenr@21cn.com

ObjectiveTo investigate the clinical characteristics and treatment of critical giant omphalocele.MethodsClinical data of 7 neonates diagnosed with critical giant omphalocele were retrospectively reviewed to analyze the clinical characteristics, treatment and clinical outcomes. One case with critical giant omphalocele was healed by administration of recombinant human epidermal growth factor (rhEGF) combined with conservative reduction of omphalocele contents.ResultsSeven neonates presented with abdominal defects with a diameter of 6-8 cm. The affected organs included liver, gallbladder, stomach and intestine. Five children were complicated with deformity and six with infection. Six cases had early abdominal closure and one had delayed abdominal closure. The time of abdominal closure ranged from 1 to 100 d and the time of mechanical ventilation was between 5 and 110 d. Five children were scheduled to undergo surgery, one

emergency surgery and one subjected to conservative therapy. Four patients died after surgery. One child who survived required two-stage operation. One case was successfully healed by conservative therapy. This child was born at 35+2weeks with birth weight of 2.6 kg. The diameter of abdominal defect was 8 cm. The patient received trans-membrane suspension combined with reduction of omphalocele contents, and the junction skin between the skin and cyst membrane was scraped daily and administered with rhEGF to accelerate skin growth. Disinfection and cyst membrane moisture were performed daily. At 15 weeks, cyst membrane was gradually replaced by the skin and granulation tissues. The time of respirator use was only 18 d.ConclusionsCritical giant omphalocele is a severe disease, constantly complicated with deformity and infection. Surgical approach yields poor clinical efficacy. Combined therapy of use of rhEGF and reduction of omphalocele contents might be efficacious in treating critical giant omphalocele.

Giant omphalocele; Critical type; Epidermal growth factor; Non-surgical; Neonate

10.3969/g.issn.0253-9802.2015.09.005

2010年國家臨床重點(diǎn)專科建設(shè)項(xiàng)目(部183)

510080 廣州，中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院PICU (徐玲玲，陳華東，唐雯，梁玉堅(jiān))，小兒外科(劉鈞澄)

，唐雯，E-mail: tangwenr@21cn.com

2015-05-20) (本文編輯：林燕薇)