呂紅杰?董麗娟?楊光輝

[摘要] 目的 評價右美托咪定與氯胺酮對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯效果的比較。 方法 擇期行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的患者120例，隨機分為三組：生理鹽水組（NS組）患者靜脈滴注生理鹽水10mL，速率為5mL/h，10min 內(nèi)完成；右美托咪定組（DEX組）患者先靜脈泵注右美托咪定負荷量0.5μg/kg，繼而以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈維持；氯胺酮組（KET組）患者靜脈注射氯胺酮0.2mg/kg，繼而以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈維持。三組患者藥物干預(yù)均于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉前完成。記錄麻醉達最佳效果的時間、感覺和運動恢復(fù)的時間及血流動力學(xué)指數(shù)。 結(jié)果 與NS組比較，KET組患者麻醉起效時間更快（P<0.05）。三組患者間麻醉達最佳效果的時間差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與NS組比較，KET組和DEX組患者感覺恢復(fù)和運動功能恢復(fù)時間均明顯延長（P<0.05）。 結(jié)論 右美托咪定和氯胺酮對蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉均具有類似的協(xié)同作用，而氯胺酮對患者血流動力學(xué)更加平穩(wěn)。

[關(guān)鍵詞] 右美托咪定；氯胺酮；蛛網(wǎng)膜下腔阻滯

[中圖分類號] R614 [文獻標(biāo)識碼] A [文章編號] 2095-0616（2015）06-22-04

Effect comparison of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block

LV Hongjie DONG Lijuan YANG Guanghui

Department of Anesthesia，Zhengzhou People's Hospital，Zhengzhou 450003，China

[Abstract] Objective To evaluate and compare the effect of dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid block. Methods 120 patients who were undergoing elective subarachnoid space block anesthesia were divided into three groups according to random number table，with 40 cases in each group.Patients in normal saline group （NS group） were intravenously dripped of 10mL normal saline in 10min，with the dripping speed of 5mL/h，patients in dexmedetomidine group （DEX group） were intravenously pumped of dexmedetomidine，with the load quantity of 0.5μg/kg，and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h），patients in ketamine group （KET group） were intravenously dripped of 0.2mg/kg ketamine， and then keeping the venous maintenance rate of 0.5μg/（kg·h） Results The effect onset time of anesthesia in KET group was much quicker than which in NS group（P<0.05）.The time of reaching the best anaesthetic effect among the three groups was no statistical significance（P>0.05）.The time of sensory restoration and motor function recovery in KET group and in DEX group had obviously longer than which in NS group（P<0.05）. Conclusion Dexmedetomidine and ketamine on subarachnoid space block anesthesia have similar synergistic effect，while ketamine is much stabler on patients' hemodynamics.

[Key words] Dexmedetomidine；Ketamine；Subarachnoid block

與全身麻醉比較，蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉因其具有多種優(yōu)點如抑制應(yīng)激反應(yīng)、減少血液丟失、費用低及可降低高?；颊叩陌l(fā)病率和死亡率等而得到廣泛的臨床應(yīng)用。全身麻醉時，通常需要持續(xù)給予麻醉藥物及肌肉松弛藥，而由于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉的給藥途徑較為單一，故目前越來越多的研究正努力尋找方法來延長該麻醉方式的麻醉時間[1]。目前，一些方法諸如選擇性α2受體激動劑可樂定、局部麻醉及血管收縮藥可延長麻醉時間[2-3]。與可樂定比較，具有更高選擇性α2受體激動劑的右美托咪定亦可到達此效果[4]。氯胺酮作為一種N-甲基-D-天冬氨酸（NMDA）受體阻滯劑鞘內(nèi)注射后同樣具有麻醉效果，且與布比卡因有協(xié)同效果[5]。本研究擬比較蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前分別靜脈給予右美托咪定和氯胺酮的最佳麻醉效果、麻醉起效時間、感覺恢復(fù)時間、運動功能恢復(fù)時間及血流動力學(xué)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取從2013年8月～2014年7月于本院擇期行蛛網(wǎng)膜下腔阻滯的患者，研究方案經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核同意后實施，并與患者及家屬簽署知情同意書。美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級（ASA）Ⅰ或Ⅱ，年齡20～65歲?；颊吲懦龢?biāo)準(zhǔn)：二次或者急診手術(shù)，嚴(yán)重的肺部或系統(tǒng)性疾病，近期服用抗高

血壓藥物，并存的肝腎功能不全，術(shù)前確診的癡呆癥，帕金森病，腦卒中，年齡17 ～ 90歲，長期服用中樞神經(jīng)系統(tǒng)藥物，內(nèi)分泌異?；蚧加猩窠?jīng)疾病。共有120例患者納入本研究中，隨機分為三組：生理鹽水組（NS組）、右美托咪定組（DEX組）和氯胺酮組（KET組）。

1.2 研究方法

所有患者術(shù)前均未用藥。入室后常規(guī)進行心電監(jiān)測，監(jiān)測無創(chuàng)平均動脈血壓和血氧飽和度。120例患者隨機分為三組：生理鹽水對照組（NS組）、右美托咪定組（DEX組）和氯胺酮組（KET組）。仰臥位時測量動脈血壓和心率，之后變?yōu)橛覀?cè)臥位。即刻起，各組患者給予干預(yù)藥物的負荷量，10min內(nèi)完成。之后完成蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉?；颊唧w位再次換為仰臥位。干預(yù)藥物負荷量完成后，各組的藥物維持量即可開始。蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉：選取L4～5間隙，以25G Whitacre針穿刺，向蛛網(wǎng)膜下腔內(nèi)注入0.5%高比重布比卡因溶液10mL。患者仰臥位后，每2分鐘進行一次針刺試驗以確定達到最佳麻醉效果的時間和程度，阻滯麻醉1h后，針刺試驗每10分鐘進行一次以確定感覺恢復(fù)的時間。采用改良的Bromage 評分來測定運動恢復(fù)的時間[6]。NS組患者給予10mL的生理鹽水，10min完成，之后以5mL/h的速率維持。DEX組患者靜脈泵注右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，H20090248）負荷量0.5μg/kg，10min完成，繼而以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈維持；氯胺酮組（KET組），患者靜脈注射氯胺酮（福建古田藥業(yè)有限公司，H35020148）0.2mg/kg，10min完成，繼而以0.5μg/（kg·h）的速率靜脈維持。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后麻醉起效時（起始值）、10min、20min、30min、40min、50min、60min時的心率（HR）和平均動脈壓（MBP）。記錄麻醉達最佳效果的時間、感覺和運動恢復(fù)的時間及血流動力學(xué)指數(shù)。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS15.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行處理。計量資料數(shù)據(jù)以（）表示，組內(nèi)比較采用重復(fù)測量的方差分析，組間比較采用單因素方差分析。計數(shù)資料比較采用x2檢驗。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 三組患者一般資料比較

三組患者間年齡、性別構(gòu)成比、身高、體重、ASA分級和手術(shù)時間比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2 三組患者的血流動力學(xué)比較

三組患者的血流動力學(xué)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)

意義（P>0.05）。與起始值比較，DEX組患者心率從10 ～ 60min時均明顯降低（P<0.01）。與10min比較，DEX組患者心率從20 ～ 60min時亦均明顯降低（P<0.01）。與NS組比較，DEX組和KET組患者HR差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。與KET組比較，DEX組患者HR從20 ～ 60min時明顯降低（P<0.05）。三組患者間MBP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。NS組和KET組內(nèi)各時點MBP差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。DEX組內(nèi)，與起始值比較，40、50、60min時的MBP均降低（P<0.05），10min時的MBP比60min明顯升高（P<0.05）。見表2。

2.3 三組患者阻滯恢復(fù)時間和阻滯程度的比較

三組患者最高阻滯水平（胸段水平）可達T6節(jié)段。與NS組比較，KET組患者達到最高阻滯水平的時間更短（P<0.05）。與NS組比較，DEX組和KET組患者感覺恢復(fù)時間及運動功能恢復(fù)時間均明顯延長（P<0.05）。見表3。

3 討論

氯胺酮作為一種麻醉藥、鎮(zhèn)靜藥、鎮(zhèn)痛藥和支氣管擴張藥而在臨床上得到廣泛應(yīng)用，可維持正常的咽反射，因其對呼吸抑制的作用較小，故亦可應(yīng)用于需要鎮(zhèn)靜的患者。其不足之處是刺激兒茶酚胺的分泌而易引起心動過速和高血壓，增加骨骼肌的強度，增高腦脊液壓力，以及可能會引起譫妄和夢魘。這些副作用常于1mg/kg或以上劑量時發(fā)生[7]。因此，目前有多項研究正在探究低劑量的氯胺酮來降低這些副作用的發(fā)生。研究表明，在膝關(guān)節(jié)鏡手術(shù)中，低劑量的氯胺酮0.15mg/kg可有效地減輕術(shù)后疼痛[8]。另有研究表明，椎管內(nèi)麻醉下的剖宮產(chǎn)手術(shù)中，與鞘內(nèi)注射芬太尼10μg復(fù)合布比卡因比較，低劑量的氯胺酮0.15mg/kg可更有效地減輕術(shù)后疼痛[9]。在這些研究中，氯胺酮的副作用未見報道。

右美托咪定是一種高選擇性的α2受體激動劑，廣泛應(yīng)用于危重患者的鎮(zhèn)靜及手術(shù)室內(nèi)的鎮(zhèn)靜和應(yīng)激的減輕。有研究報道，右美托咪定0.5μg/kg應(yīng)用于椎管內(nèi)麻醉后可提升最佳的麻醉平面，延長麻醉后感覺恢復(fù)的時間[10]。還有研究指出，右美托咪定可有效減輕術(shù)后的疼痛[11]。

本研究中，氯胺酮的副反應(yīng)如心動過速、高血壓、譫妄或昏迷均未見發(fā)生。右美托咪定亦為引起嚴(yán)重的低血壓或50次/min及以下的竇性心動過緩。而給予右美托咪定后，血壓和心率持續(xù)下降，故給予該藥后需要嚴(yán)密監(jiān)測患者的生命體征。

多數(shù)研究中，右美托咪定或者氯胺酮常于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯后給予患者[12]。而本研究中，低劑量的右美托咪定或氯胺酮于于蛛網(wǎng)膜下腔阻滯前即已持續(xù)靜脈給予，故與其他研究比較，本研究中的藥物干預(yù)具有更強的麻醉效果。三組患者中最高的麻醉平面沒有出現(xiàn)。而與NS組比較，DEX組和KET組患者感覺恢復(fù)的時間明顯延長。而DEX組和KET組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義。右美托咪定和氯胺酮的作用機制不同，但二者均對鞘內(nèi)注射布比卡因具有協(xié)同作用[13]。右美托咪定延長蛛網(wǎng)膜下腔阻滯時間的機制還未清楚，但其可作用于腦干的藍斑，而藍斑與去甲腎上腺素核相連接。去甲腎上腺素核的軸突終端到達脊髓腹側(cè)角。因此，高選擇性的α2受體激動劑可抑制藍斑，去抑制去甲腎上腺素核，從而增強脊髓的下行抑制效應(yīng)。由此可以推斷，右美托咪定才會與鞘內(nèi)注射布比卡因產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)[14]。氯胺酮與脊髓內(nèi)的NMDA受體接觸后可抑制其效應(yīng)，并協(xié)同阿片類受體和單胺能受體來影響電壓敏感性鈣離子通道，從而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛和麻醉效果[15]。因此，氯胺酮才會與鞘內(nèi)注射布比卡因產(chǎn)生協(xié)同效應(yīng)。針對心率和血壓的變化，三組患者中與起初的20min時均出現(xiàn)了下降的趨勢，但KET組和NS組于20min后趨于穩(wěn)定，而DEX組則仍繼續(xù)下降?？傊?，椎管內(nèi)麻醉復(fù)合低劑量的右美托咪定或氯胺酮均有類似的協(xié)同效應(yīng)，可能還具有減輕術(shù)后疼痛的效果[16]。因此，實施長時間的椎管內(nèi)麻醉時，給予右美托咪定來鎮(zhèn)靜是有效的，而進行短時間的椎管內(nèi)麻醉時，給予低劑量的氯胺酮更為合理，因為其對穩(wěn)定血流動力學(xué)更有效[17]。

綜上，右美托咪定和氯胺酮對延長鞘內(nèi)注射布比卡因10mg的麻醉時間是有效的，且二者均可產(chǎn)生類似的協(xié)同效應(yīng)。

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（收稿日期：2014-12-01）