梁晶晶

首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京安貞醫(yī)院，北京 100029

目前，治療心臟外科疾病的各種方法中，手術(shù)仍是重要的手段。雖然手術(shù)在治療疾病方面的效果明顯，但其造成的創(chuàng)傷卻可導(dǎo)致神經(jīng)內(nèi)分泌異常,從而引起不同程度的人體生理功能紊亂。隨著經(jīng)濟(jì)社會的發(fā)展，我國人口結(jié)構(gòu)老年化越來越明顯，老年患者實施心臟手術(shù)的數(shù)量不斷增加。由于廣泛的開展復(fù)雜的心臟手術(shù)，導(dǎo)致手術(shù)后出現(xiàn)的并發(fā)癥也越來越多，其中最常見且比較嚴(yán)重的并發(fā)癥就是精神障礙[1]。心臟外科手術(shù)后，術(shù)前精神正常的患者出現(xiàn)的大腦精神功能活動的障礙是生理、心理及社會等多種因素綜合作用的結(jié)果[2]。其臨床上表現(xiàn)為不同程度的行為障礙、認(rèn)知障礙、情感障礙和意志障礙。目前，臨床醫(yī)生對此已經(jīng)產(chǎn)生高度關(guān)注。手術(shù)后發(fā)生的精神障礙一方面會使治療更加困難；另一方面也會不同程度的使患者的住院時間延長、住院醫(yī)療費用增加，嚴(yán)重影響患者愈后及生存質(zhì)量[3]。該研究旨在探討分析術(shù)后患者精神障礙發(fā)生的可能病因和誘因，以在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后采取針對性預(yù)防和護(hù)理，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取70例自2012年3月—2015年3月在該院接受心臟外科體外循環(huán)手術(shù)的患者作為研究對象，其中男性患者46例，女性患者24例，年齡范圍為56～72 歲，平均年齡為（61.3±3.4）歲，在手術(shù)前，所有的研究對象均被排除沒有精神類疾病史和其他嚴(yán)重的系統(tǒng)障礙性疾病。所有患者開展的手術(shù)類型有：二尖瓣膜置換術(shù)、心臟黏液瘤摘除術(shù)、冠狀動脈搭橋術(shù)、室間隔缺損修補術(shù)。采用隨機(jī)數(shù)字表的方法將研究對象分為對照組（35例）和干預(yù)組（35例）。對照組男性患者24例，女性患者11例，年齡范圍為57～72歲，平均年齡為（60.8±2.9）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)10例、心臟黏液瘤摘除術(shù)8例、冠狀動脈搭橋術(shù)9例、室間隔缺損修補術(shù)8例。觀察組男性患者22例，女性患者13例，年齡范圍為56～71歲，平均年齡為（61.7±3.6）歲，進(jìn)行二尖瓣膜置換術(shù)9例、心臟黏液瘤摘除術(shù)9例、冠狀動脈搭橋術(shù)10例、室間隔缺損修補術(shù)7例。兩組患者在性別、年齡、手術(shù)類型等方面均差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2 研究方法

對照組的研究對象在心臟圍手術(shù)期進(jìn)行常規(guī)的心理、基礎(chǔ)護(hù)理和并發(fā)癥護(hù)理，向患者講述該病的治療方法和治療成功案例，樹立患者戰(zhàn)勝疾病的信心，對患者的各項生命體征進(jìn)行監(jiān)測，保持安靜舒適整潔的病房環(huán)境，注意患者的飲食護(hù)理，做好急性腎功能衰竭、呼吸功能不全、精神障礙、心率失常、感染等術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防和護(hù)理。干預(yù)組的研究對象則在對照組采取的護(hù)理措施的基礎(chǔ)上針對術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別采取相對應(yīng)的護(hù)理干預(yù)措施。具體護(hù)理干預(yù)措施如下。

1.2.1 術(shù)前護(hù)理

①術(shù)前患者狀況評估。手術(shù)開始前，護(hù)理人員應(yīng)對患者的疾病狀況、家庭情況、文化程度、生活習(xí)性、個性特征等進(jìn)行充分的了解，從而獲取足夠的信息去安撫患者。并評估患者的心理，按照患者擁有的精神狀態(tài)運用焦慮（SAS）、抑郁（SDS）量表簡易評估患者的認(rèn)知功能，以對患者手術(shù)開始前的心理應(yīng)激情況進(jìn)行評價[4]。根據(jù)測評結(jié)果，對心功能較差的患者，應(yīng)做好手術(shù)前的相關(guān)準(zhǔn)備；對心功能不全的患者應(yīng)給予強心、利尿等預(yù)防性措施?；颊呤中g(shù)前的飲食應(yīng)該是易于消化的，例如高蛋白、高熱量、低脂、低鹽的食物。

②術(shù)前心理護(hù)理。手術(shù)開始前，護(hù)理人員應(yīng)運用鼓勵和安慰性的語言與患者進(jìn)行溝通交流，減少或避免給患者造成心理壓力，并對患者用積極的話語進(jìn)行鼓勵，使患者能夠獲得愉快、溫暖的心情。在對患者進(jìn)行鼓勵的同時，也應(yīng)采取一定的措施對家屬進(jìn)行安撫，穩(wěn)定家屬的情緒，彼此之間建立起護(hù)患信任的良好關(guān)系。運用安慰性的言語對患者講解手術(shù)及麻醉的具體操作方法、手術(shù)室及監(jiān)護(hù)室的環(huán)境、手術(shù)結(jié)束后在監(jiān)護(hù)的過程中可能會發(fā)生的某些問題，以及手術(shù)結(jié)束后可能會有那些并發(fā)癥發(fā)生，對于情緒障礙或過度緊張的患者，為消除其恐懼、緊張的心理應(yīng)進(jìn)行相應(yīng)的心理咨詢訪談。對于抑郁、焦慮的患者可給予適當(dāng)?shù)目菇箲]類藥物進(jìn)行輔助治療[5]。平時主要進(jìn)行腦力勞動的患者，雖然他們的外觀看起來很平靜但是他們的內(nèi)心是非常困擾復(fù)雜的，有著強烈的反差，對此類患者，我們在護(hù)理的過程中應(yīng)對其進(jìn)行詳細(xì)的講解手術(shù)采用何種方式麻醉、手術(shù)的安全性、手術(shù)能夠達(dá)到的效果及預(yù)后，并以成功的病例為范本向患者詳細(xì)的介紹該種疾病，增強患者的自信心，從而能夠有效的避免發(fā)生精神障礙。

1.2.2 術(shù)中護(hù)理 在手術(shù)進(jìn)行的過程中應(yīng)注意對患者的腦功能加強保護(hù)，要保證有足夠的血流灌注量[6]。盡量采取措施縮短體外循環(huán)的時間，保證患者的灌注壓維持在適宜、平穩(wěn)的水平。為有效防止微氣泡和微顆粒栓塞的形成，手術(shù)過程中應(yīng)采用微栓過濾器進(jìn)行過濾并進(jìn)行徹底的排氣，從而避免過度稀釋血液及導(dǎo)致中心靜脈壓的過度升高。手術(shù)過程中也應(yīng)該采取各種措施維持患者體內(nèi)酸堿及電解質(zhì)的平衡[7]。

1.2.3 術(shù)后護(hù)理 手術(shù)結(jié)束后應(yīng)對患者進(jìn)行連續(xù)性的心電監(jiān)護(hù)，對其生命體征發(fā)生的變化及精神和意識狀態(tài)進(jìn)行密切的觀察，并采取各種預(yù)防性措施來保證各種管道的暢通。及時判斷意識清醒的患者有無異常的情況，并告知手術(shù)已經(jīng)結(jié)束，目前正在接受監(jiān)護(hù)治療。倘若患者此時無法準(zhǔn)確的用言語進(jìn)行表達(dá)，則通過手術(shù)前和患者溝通好的手語與其進(jìn)行溝通交流。溝通交流應(yīng)該是必要的、有效的，并給予患者適時的鼓勵。對精神障礙患者的需求應(yīng)采取各種措施盡量的滿足，以避免不良情緒的發(fā)生。若發(fā)現(xiàn)患者的情緒不穩(wěn)定，情況嚴(yán)重時應(yīng)給予約束帶進(jìn)行約束。盡量采取措施為患者提供恒溫、安靜的良好環(huán)境，護(hù)理人員在走路、講話、開關(guān)門時都要做到“輕”[8]。監(jiān)護(hù)儀器的音量調(diào)到最低。合理安排病室的光線、濕度和溫度，保證患者的健康能夠在舒適的環(huán)境中恢復(fù)[9]。

1.3 評價指標(biāo)

手術(shù)結(jié)束后的12 h～7 d內(nèi)，對兩組研究對象要進(jìn)行嚴(yán)密的觀察并比較分析術(shù)后的精神狀態(tài)。應(yīng)用抑郁自評量表（SDS）和焦慮自評量表（SAS）評價對照組和干預(yù)組研究對象的行抑郁及焦慮狀態(tài)。

1.4 統(tǒng)計方法

該研究數(shù)據(jù)采用SPSS11.7軟件進(jìn)行統(tǒng)計分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，P<0.05表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

對照組和干預(yù)組研究對象手術(shù)后出現(xiàn)焦慮、抑郁、譫妄、神經(jīng)衰弱、精神分裂等精神障礙為10例和3例，精神障礙的發(fā)生率分別為28.57%、8.57%，經(jīng)統(tǒng)計分析比較兩組的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），見表1。

表1 干預(yù)組和對照組患者術(shù)后出現(xiàn)精神障礙情況比較

3 討論

從該研究結(jié)果可看出心臟外科手術(shù)術(shù)后經(jīng)過常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)精神障礙的患者占28.57%，主要有焦慮、抑郁、譫妄、精神衰弱和精神分裂等，該研究的對照組35例中出現(xiàn)抑郁和譫妄的患者分別出現(xiàn)了3例，所占比例較高。引起這些精神障礙的原因有很多。

第一是經(jīng)濟(jì)、家庭和患者的心理因素。對于經(jīng)濟(jì)條件不好的家庭，各方面不能給予患者足夠的支持，脾氣暴躁的患者就容易拒絕治療，嚴(yán)重者離院出走。大多數(shù)患者在精神上缺少家庭的關(guān)懷，使得他們心里產(chǎn)生巨大的孤獨感。到醫(yī)院后，不適應(yīng)環(huán)境和患者性格孤僻很容易使患者產(chǎn)生心理障礙。手術(shù)開始前，病情危重的患者往往有極度絕望的心理，懷疑手術(shù)治療不能有效，手術(shù)結(jié)束后又進(jìn)入ICU這種特殊病室環(huán)境進(jìn)一步治療，使得患者極易產(chǎn)生嚴(yán)重的恐懼、焦慮、抑郁、譫妄等心理，最終導(dǎo)致精神障礙的發(fā)生。

第二是患者的生理和疾病因素。由于特殊的年齡階段及生理特點，老年患者的各臟器功能尤其以腎上腺皮質(zhì)功能下降明顯，因而不能很好的應(yīng)對各種手術(shù)所造成的創(chuàng)傷。同時因為患者本身的糖尿病、高血壓、動脈硬化等各種原發(fā)病的存在，使得手術(shù)的危險性大大增加，導(dǎo)致患者精神障礙的發(fā)生率也隨之升高。

第三是手術(shù)和藥物因素。心臟外科的手術(shù)一般情況下均是大型的手術(shù)，手術(shù)時間通常很長，手術(shù)創(chuàng)傷很大，患者在手術(shù)后都會處于高度應(yīng)激的狀態(tài)，這些都會導(dǎo)致患者在手術(shù)后出現(xiàn)精神障礙的相關(guān)癥狀。另外，在進(jìn)行心臟手術(shù)時，都要應(yīng)用體外循環(huán)，此時血壓及灌注壓都很低、血液被稀釋，這些均會導(dǎo)致大腦缺氧缺血而引起精神癥狀。研究發(fā)現(xiàn)[10]，手術(shù)進(jìn)行的時間越長，手術(shù)造成的創(chuàng)傷越大，術(shù)后發(fā)生精神障礙的機(jī)率就會越高。手術(shù)開始前針及麻醉藥的應(yīng)用會造成術(shù)后精神障礙的發(fā)生。研究發(fā)現(xiàn)[11]，極低的麻醉藥物殘余即可對神經(jīng)系統(tǒng)的功能產(chǎn)生重要的影響，多種麻醉藥物使用，均可使患者在手術(shù)后發(fā)生不同程度的精神癥狀。另外，在手術(shù)開始前，大部分心臟手術(shù)的患者都會長時間服用對心臟功能有良好改善的藥物，如硝普鈉等。藥物的不良反應(yīng)通常會導(dǎo)致患者出現(xiàn)不同程度的精神障礙。

第四是環(huán)境因素。進(jìn)行心臟手術(shù)的患者，手術(shù)后的復(fù)蘇通常是在ICU中進(jìn)行的，病房中都配備先進(jìn)和復(fù)雜的監(jiān)護(hù)儀及各種急救器械，患者被包圍在各種監(jiān)護(hù)儀及醫(yī)療器械之中。發(fā)生術(shù)后精神障礙的重要誘因之一就是ICU中的環(huán)境。研究表明[12]，ICU病房術(shù)后精神障礙的發(fā)生率是普通病房的2～6倍。進(jìn)行心臟外科手術(shù)的患者，都要在手術(shù)臺上經(jīng)過很長的時間，因此手術(shù)結(jié)束后，患者需要得到安靜的休息，然而監(jiān)護(hù)室中的各種聲音，包括儀器聲、報警聲、醫(yī)護(hù)人員的繁忙工作聲、周圍患者的呻吟聲、甚至談話聲等，這些因素都是誘發(fā)患者心理障礙的重要原因，導(dǎo)致患者在這種環(huán)境中會產(chǎn)生緊張心理，壓力和焦慮感升高，從而引起術(shù)后精神障礙的發(fā)生。

對于要實施心臟外科手術(shù)的患者以上容易出現(xiàn)的問題，該研究在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上采用了護(hù)理干預(yù)，在術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后分別進(jìn)行有針對性的護(hù)理干預(yù)措施，使患者術(shù)后精神障礙的發(fā)生率僅為8.57%，與已報道[13-14]的術(shù)后常規(guī)護(hù)理出現(xiàn)精神障礙12.69%，18.54%和該研究28.57%的發(fā)生率相比較，精神障礙的出現(xiàn)大大降低，這說明護(hù)理干預(yù)能夠顯著降低患者手術(shù)后發(fā)生精神障礙的機(jī)率，值得在臨床上進(jìn)一步的應(yīng)用和推廣。

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