李娟

內(nèi)蒙古呼倫貝爾海拉爾區(qū)人民醫(yī)院

談子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評價

李娟

內(nèi)蒙古呼倫貝爾海拉爾區(qū)人民醫(yī)院

作為治療子宮肌瘤的又一新方法，經(jīng)過六、七年的臨床觀察，該方法的臨床療效已得到肯定，對于有選擇的病例可完全取代其他方法。子宮肌瘤栓塞治療的療效評價包括臨床療效評價和影像學評價兩個方面。本文對子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評價進行簡要的分析。

子宮肌瘤；栓塞術(shù)；臨床；療效評價

作為治療子宮肌瘤的又一新方法，經(jīng)過六、七年的臨床觀察，該方法的臨床療效已得到肯定，對于有選擇的病例可完全取代其他方法。子宮肌瘤栓塞治療的療效評價包括臨床療效評價和影像學評價兩個方面。本文對子宮肌瘤栓塞術(shù)臨床療效評價進行簡要的分析。

一、臨床癥狀的改善

子宮肌瘤的主要臨床癥狀為月經(jīng)異常，陰道分泌物增多，痛經(jīng)和壓迫癥狀。子宮動脈栓塞后，95%以上的患者月經(jīng)恢復(fù)正常，表現(xiàn)為月經(jīng)期縮短，月經(jīng)周期變規(guī)律等。術(shù)后陰道分泌物減少，痛經(jīng)癥狀改善或消失。因子宮和肌瘤增大引起的尿頻、尿潴留、便秘等癥狀手術(shù)后2周左右減輕。

二、對卵巢功能的影響

子宮動脈栓塞術(shù)的臨床療效評價不僅是對臨床癥狀改善情況的分析，也應(yīng)評價該方法對卵巢功能的影響。評價卵巢功能的主要指標為促卵泡素（FSH）。卵巢功能減退或衰竭時該值升高。關(guān)于子宮動脈栓塞術(shù)對卵巢功能的影響文獻報道不多，且結(jié)果不同。國內(nèi)學者在文獻中提及少數(shù)病例在術(shù)后絕經(jīng)，但未作具體測定和分析。美國Wisconsin大學Howard B．C對子宮動脈栓塞對月經(jīng)和卵巢功能的影響作了系統(tǒng)觀察。對66例絕經(jīng)前女性患者行雙側(cè)子宮動脈栓塞術(shù)，術(shù)后平均隨訪問21周（12~77周）。66例中56例在術(shù)后1~8周（平均3.5周）恢復(fù)正常月經(jīng)。10例術(shù)后24~ 76周（平均48周）仍未恢復(fù)月經(jīng)，其中9例經(jīng)臨床生化檢測等符合卵巢功能衰竭，1例雖無月經(jīng)但FSH值正常。9例術(shù)后卵巢功能衰竭患者年齡均在45歲以上。45歲以下均未出現(xiàn)，兩個年齡組比較有顯著性差異。卵巢功能衰竭的發(fā)生在癥狀、PVA用量、主瘤體積等方面比較，未見顯著性差異。但對年齡大于45歲的患者11犯導(dǎo)致卵巢功能衰竭的幾率明顯增加。美國喬治頓大學Spies JB也得出類似的結(jié)果，并且顯示從總體來說UAE術(shù)前后FSH水平無顯著性差異。

三、瘤體變化的病理學及影像學評價

UAE的主要目標是使瘤體縮小，消除與此相關(guān)的各種癥狀。因而瘤體大小及內(nèi)部改變是評價UAE療效最直接和重要指標。UAE術(shù)后病理學標本較難獲取，一般通過穿刺活檢，手術(shù)切除或肌瘤脫出陰道而獲得。McCluggageWG等對10例UAE術(shù)后子官、肌瘤組織進行了詳細的組織學觀察，結(jié)果顯示肌瘤組織出現(xiàn)了大塊壞死、麫化、血管內(nèi)栓塞、血管內(nèi)異物，以及異物引起的細胞反應(yīng)。一些病例顯示血管內(nèi)異物出現(xiàn)在粘膜層，宮頸或卵巢周圍區(qū)域，少數(shù)病例出現(xiàn)子宮肌層壞死和微膿腫形成。Nicholso TA觀察到UAE術(shù)后子宮肌瘤周圍鈣化現(xiàn)象。此鈣化環(huán)在8超上表現(xiàn)為低回聲的肌瘤周圍出現(xiàn)環(huán)狀強回聲，病理顯示此鈣化區(qū)為PVA顆粒集聚，巨細胞炎性反應(yīng)和鈣化灶，提示此鈣化環(huán)為PAV顆粒在瘤周集聚的最終結(jié)果。

1.超聲評價包括普通超聲和彩色多普勒血流成像。普通超聲可較準確測量子宮及肌瘤不同徑線值，計箅出子宮及肌瘤的體積，便于治療前后的比較。還可以顯示瘤體內(nèi)部的回聲變化，推斷栓塞術(shù)后瘤體組織學改變。子宮肌瘤在普通超聲顯像呈低回聲，邊界清楚或見有假包膜，UAE術(shù)后瘤體回聲更低，可見到瘤體內(nèi)和瘤周栓塞劑的強回聲，提示UAE后肌瘤發(fā)生缺血壞死。彩色多普勒血流成像能觀察UAE前后子宮及肌瘤血流變化。UAE術(shù)前子宮動脈血流量明顯增高，可達376±92ml∕mm（正常190±85m l∕mm），阻力指數(shù)（RI）明顯減低，肌瘤瘤體內(nèi)RI值為0.56±0.09，瘤周也可探及較多條狀血流信號。041：術(shù)后子宮動脈血流量明顯減少，RI增加，瘤周及瘤體內(nèi)部血流信號消失，代之以高回聲的栓塞劑。

2.MRI評價MRI以其軟組織分辨率高，能從多平面觀察等優(yōu)勢，成為UAE療效評價的直觀準確的方法。增強尚能觀察子宮及肌瘤的血流灌注情況。部分學者認為術(shù)前MRI檢查可預(yù)測UAE療效。MRI能清晰顯示子宮及宮頸的位置、大小、外形及各層結(jié)構(gòu)。子宮肌瘤表現(xiàn)為：①子宮輪廓不整，體積增大，官腔受壓變形或閉塞，粘膜層受壓移位。②肌瘤信號特征：典型的肌瘤表現(xiàn)為T1WI和T2WI為低信號，但信號差異較大。T1WI可為均勻的低信號或等信號，T2WI為等信號。T2WI附信號增高與肌瘤大小、細胞成分，肌瘤變性有密切關(guān)系。肌瘤細胞生長活躍，肌瘤玻璃樣或粘液樣變性使瘤內(nèi)自由水含量增多導(dǎo)致T2WI則信號增高，T1、T2像出現(xiàn)不規(guī)則高信號則提示瘤體內(nèi)紅色樣變。T2像可顯示瘤體周圍環(huán)狀高信號，為肌瘤壓迫周圍正常肌層，導(dǎo)致周圍小靜脈、淋巴管擴張或水腫所致。UAE術(shù)后子宮肌瘤信號改變較復(fù)雜，不同作者觀察結(jié)果有一定差異。

總之，檢查對判斷預(yù)后、觀察肌瘤變化、子宮大小形態(tài)變化均較直觀。UAE術(shù)后肌瘤信號的改變總體上為缺血損傷后的改變。綜合多數(shù)作者的報告，UAE術(shù)后3–6個月子宮的體積平均縮小45%~65%，瘤體平均縮小40%~80%。少數(shù)情況病灶可完全吸收。肌瘤復(fù)發(fā)率＜2%，多因卵巢動脈側(cè)支向子宮供血或存在異位的子宮動脈而未進行栓塞。

為進一步提高UAE治療子宮肌瘤的療效，仍有大量工作要做。術(shù)前進行多種影像學檢査，篩選對UAE反應(yīng)更好的病例，深入研究子宮肌瘤的血管構(gòu)筑，探討其對病例選擇的指導(dǎo)意義和對治療效果的影響;選擇更好、副作用更小的栓塞劑改進栓塞技術(shù)減少正常子宮和卵巢的損傷等等。相信經(jīng)過不斷探索，不斷總結(jié)隨訪，UAE這一技術(shù)會為更多的患者造福。

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