鐘 菁 張麗敏 張 藝第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037

糖尿病合并心肌梗死臥床患者壓瘡的防治及護(hù)理

鐘 菁 張麗敏 張 藝
第三軍醫(yī)大學(xué)新橋醫(yī)院心血管內(nèi)科，重慶 400037

[摘要]目的 探討對糖尿病合并心肌梗死臥床患者壓瘡的護(hù)理。 方法 對本院2013年1月～2015年1月糖尿病合并心肌梗死組58例、非糖尿病合并心肌梗死組52例進(jìn)行研究，根據(jù)患者的具體情況制定護(hù)理措施(心梗急救的臨床路徑、壓瘡風(fēng)險的入院評估、健康教育、飲食護(hù)理、有效的壓瘡預(yù)防措施、翻身運(yùn)動護(hù)理、分期壓瘡護(hù)理等)。 結(jié)果 實(shí)施后，糖尿病組壓瘡發(fā)病率稍高于非糖尿病組，但兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；糖尿病組對血糖的監(jiān)控、飲食控制及營養(yǎng)的調(diào)整護(hù)理的難度要明顯高于非糖尿病組。 結(jié)論壓瘡風(fēng)險評估后積極的壓瘡預(yù)防措施、心梗患者的健康宣教、有效主動的翻身、血糖的監(jiān)控調(diào)整、能夠有效減低壓瘡發(fā)生率及促進(jìn)創(chuàng)面的愈合。

[關(guān)鍵詞]糖尿病；心肌梗死；壓瘡

壓瘡是一種壓力性潰瘍，主要因?yàn)榫植拷M織長期受壓，發(fā)生持續(xù)缺血、缺氧而導(dǎo)致組織潰爛壞死。壓瘡是臥床患者的常見護(hù)理問題，壓瘡不僅給患者增加痛苦，影響疾病康復(fù)，還增加了醫(yī)療費(fèi)用，延長了住院時間。皮膚壓瘡經(jīng)久不愈，常導(dǎo)致許多并發(fā)癥，有文獻(xiàn)報(bào)道，每年有近6萬人死于壓瘡合并癥。據(jù)統(tǒng)計(jì)[1]，老年患者壓瘡的發(fā)生率為10%～25%。急性心肌梗死是冠心病的急重癥，合并糖尿病時更加重壓瘡發(fā)生的危險性。據(jù)報(bào)道， 糖尿病合并心肌梗死患者的死亡率是非糖尿病的1.5～2倍[2]。因此，對糖尿病合并心肌梗死臥床患者的壓瘡防治及護(hù)理顯得極為重要。

1 資料與方法

1.1 一般資料

統(tǒng)計(jì)2013年1月～2015年1月我科共收治糖尿病合并心肌梗死患者58例，設(shè)為糖尿病組，其中男32 例， 女26例； 年齡47～84歲；心肌梗死發(fā)病時間2～48h； 糖尿病病程5～20年； 合并其他危險因素包括心衰11例，高血壓20例， 高膽固醇血癥15例， 吸煙12例。選取同時期我科收治的52例非糖尿病心肌梗死患者為非糖尿病組， 其中男32 例， 女20例； 年齡50～77歲；心肌梗死發(fā)病時間2～48h，心衰10例，高血壓15例， 高膽固醇血癥18例， 吸煙9例。除糖尿病外， 非糖尿病組其他冠心病危險因素所占例數(shù)與糖尿病組相似，兩組在年齡、性別和心肌梗死發(fā)病時間上無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。

主要壓瘡形成的原因?yàn)椋禾悄虿〗M的血糖控制不良。病情危重，患者由于病情必須強(qiáng)迫體位， 半臥位或端坐位時間較長，雙下肢伴有中度或重度水腫。營養(yǎng)不良，患者自身抵抗力下降。部分患者肥胖、體重超重， 造成翻身困難，局部皮膚所受壓力增加， 皮膚總是處于持續(xù)潮濕狀態(tài)，增加被動運(yùn)動時產(chǎn)生的摩擦力和剪切力。

1.2 方法

1.2.1 心肌梗死的急救 救護(hù)車推至我院胸痛中心搶救室，立即予特級護(hù)理、心電監(jiān)護(hù)、血糖監(jiān)護(hù)、遵醫(yī)囑急救、吸氧、建立靜脈通道、止痛、抽血送化驗(yàn)室、開檢查單，需溶栓者交費(fèi)后藥房取藥溶栓，觀察并記錄溶栓治療過程中的病情變化及救治過程，急診PCI術(shù)前準(zhǔn)備，送患者至心導(dǎo)管室，配合PCI觀察、監(jiān)護(hù)、急救和記錄急性心肌梗死術(shù)中情況，總個過程一直要備好除顫儀及氣管插管，急救藥品等，完成護(hù)理記錄，術(shù)畢做好準(zhǔn)備，轉(zhuǎn)運(yùn)回我科CCU。

1.2.2 壓瘡的評估 積極評估患者情況是預(yù)防壓瘡關(guān)鍵一步，新入院患者要求在入院2h內(nèi)完成入院評估，檢查皮膚的完整性，針對預(yù)防控制壓瘡運(yùn)用Braden 量表， 從患者的感知能力、活動能力、摩擦和剪切力以及皮膚潮濕、營養(yǎng)狀況、水腫程度7個方面進(jìn)行評估， 摩擦力和剪切力為3個等級， 其他因素為4個分值等級，對臥床患者發(fā)生壓瘡危險性進(jìn)行評估，患者壓瘡發(fā)生風(fēng)險隨著分值降低而加大。得分18分以上為無危險，15～16分為低度風(fēng)險需每周評估，13～14分為中度危險需每3天重新續(xù)評，≤ 12分為高度危險需每日評估，并報(bào)告責(zé)任組長、科室壓瘡護(hù)士、護(hù)士長并上交壓瘡預(yù)告表至護(hù)理部。對于年齡＞70歲，合并糖尿病的患者增加1級風(fēng)險，病情發(fā)生變化隨時評估，當(dāng)患者由胸痛中心導(dǎo)管室CCU各班護(hù)士均需交接患者皮膚及評估單。

1.2.3 心肌梗死及壓瘡的護(hù)理措施 非糖尿病組采用常規(guī)護(hù)理。心肌梗死后應(yīng)絕對臥床休息，入院初期護(hù)理人員協(xié)助患者采取舒適的平臥位，使患者的肢體處于功能位置，以利于患者充分的休息。鋪放壓瘡氣墊， 鋪加長中單， 避免普通中單的銜接皺褶將床單上端壓于枕下壓平，便于掃床、更換及搬動患者。盡量減少搬動患者，護(hù)理操作要盡量一次完成，并告知患者不可自行活動，不可用力，床頭建立翻身卡，如需翻身時要由護(hù)理人員或家屬幫其翻動。患者每2小時變換體位1次， 平臥、左側(cè)臥、右側(cè)臥交替進(jìn)行， 每1小時平行移動1 次。側(cè)臥時傾斜， 并于兩腿之間墊軟枕， 減少會陰及雙腹股溝之間皮膚的摩擦。風(fēng)險等級高的患者需要每日擦拭皮膚， 并于擦拭后涂抹潤膚乳劑。長期臥床、高風(fēng)險的患者， 骶尾、足跟等骨性突出缺乏軟組織保護(hù)的部位給予水膠體透明敷料保護(hù)。臥床患者，必須床旁交班查看皮膚， 及時發(fā)現(xiàn)皮膚可能受損的危險， 及時處理。

對于已經(jīng)發(fā)生壓瘡患者要進(jìn)行分級護(hù)理。壓瘡Ⅰ度患者，要去除病因， 避免長期受壓、避免潮濕環(huán)境對皮膚的刺激， 增加翻身次數(shù)。Ⅱ度患者，要保護(hù)皮膚， 避免感染。 如有水泡， 可用無菌針頭刺破皮膚，將泡內(nèi)積液擠出， 然后用碘伏涂擦患處，予換藥1次/ d， 直至患處結(jié)痂。Ⅲ度患者，壓瘡創(chuàng)面進(jìn)行清創(chuàng)換藥。先用生理鹽水沖洗待干，清除壞死組織，用3%過氧化氫、生理鹽水反復(fù)沖洗，再用碘伏消毒，據(jù)瘡口情況應(yīng)用生長因子或者龍血竭等藥物。最后無菌紗布覆蓋在創(chuàng)面上，待肉芽組織長出。Ⅱ、Ⅲ度壓瘡可用紅外線燈照射，溫度強(qiáng)弱應(yīng)根據(jù)患者自身感覺及皮膚出現(xiàn)紅斑反應(yīng)來定， 以皮膚呈現(xiàn)桃紅色為合適； 先用強(qiáng)檔照射， 出現(xiàn)均勻紅斑20min后改弱檔。每次照射時間15～30min，據(jù)創(chuàng)面情況每天2～3 次，治療過程中須有陪護(hù)，以防燙傷，紅外線熱能促進(jìn)組織再生和修復(fù)、加速壓瘡愈合，降低神經(jīng)末梢的興奮性， 促進(jìn)吸收， 減輕腫脹， 組織內(nèi)張力下降， 疼痛緩解， 從而使患者安靜， 放松心情， 配合治療， 利于疾病康復(fù)。若壞死面積大，骨外露不易生長者可轉(zhuǎn)外科性皮瓣轉(zhuǎn)位手術(shù)治療。

糖尿病組在常規(guī)護(hù)理的基礎(chǔ)上，給予整體護(hù)理。糖尿病合并心肌梗死患者一旦發(fā)生壓瘡，很難愈合，嚴(yán)重的會影響疾病的康復(fù)，增加患者的痛苦。醫(yī)護(hù)人員應(yīng)提前告知患者及家屬，做好宣教工作。由于糖尿病人皮膚易發(fā)生瘙癢、多汗， 因此要勤擦澡勤換內(nèi)衣， 保持皮膚清潔。飲食上按糖尿病人飲食要求進(jìn)行控制，3天前給予清淡易消化、低膽固醇流質(zhì)飲食，3天后由半流質(zhì)逐漸過渡到普食物，對已有壓瘡病人可增加維生素及微量元素的攝入，促進(jìn)新生組織的構(gòu)建及損傷組織的修復(fù)。對消瘦的患者應(yīng)給予高蛋白、高熱量、高維生素、低脂肪、含微量元素豐富的飲食。遵醫(yī)囑定期檢測血糖，及時調(diào)整胰島素用量控制血糖。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS10.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件包進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)數(shù)資料比較采用x2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者壓瘡發(fā)生危險評分結(jié)果

我科護(hù)理人員根據(jù)評分統(tǒng)計(jì)出兩組各自危險程度的人數(shù)，對相應(yīng)危險程度患者及時采取相應(yīng)的干預(yù)措施。見表1。

表1　臥床患者壓瘡發(fā)生危險評分結(jié)果

2.2 壓瘡發(fā)生情況

住院期間糖尿病組發(fā)生壓瘡6例，Ⅰ度壓瘡4例， Ⅱ度壓瘡1例，Ⅲ度1例，全部患者反復(fù)監(jiān)控血糖，反復(fù)調(diào)整胰島素用量控制血糖，有2患者改用胰島素泵治療。壓瘡患者中Ⅰ度患者行加強(qiáng)翻身及壓瘡貼保護(hù)處理后好轉(zhuǎn)，Ⅱ度及Ⅲ度患者行壓瘡換藥、紅外線燈照射、翻身及加強(qiáng)營養(yǎng)治療后治愈。非糖尿病組發(fā)生壓瘡4例， Ⅰ度壓瘡3例， Ⅱ度壓瘡1例。全部患者行治療心肌梗死，加強(qiáng)營養(yǎng)治療、翻身及運(yùn)用壓瘡貼保護(hù)處理后治愈。糖尿病組壓瘡發(fā)病率（6，10.3%）稍高于非糖尿病組（4，7.7%），但兩組差異沒有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（x2=1.863，P＞0.05）。糖尿病組對于糖尿病的監(jiān)控、飲食控制及營養(yǎng)的調(diào)整護(hù)理的難度要明顯高于非糖尿病組。見表2。

表2　兩組患者壓瘡發(fā)生情況比較

3 討論

壓瘡是身體骨外突部位的皮膚長期受壓摩擦，導(dǎo)致皮膚組織血液循環(huán)障礙， 持續(xù)缺血、缺氧后發(fā)生的軟組織損傷[3-6]。引起壓瘡發(fā)生的局部因素包括： 壓力、營養(yǎng)狀況和皮膚抵抗力。 其中垂直壓力作用于皮膚是導(dǎo)致壓瘡發(fā)生的重要因素， 所以對于臥床患者要重視肩胛骨、骶尾部及足踝部的壓瘡防治[4-10]。

糖尿病合并心肌梗死患者機(jī)體抵抗力低下，易發(fā)生口腔、皮膚、泌尿系及肺部感染。在嚴(yán)格控制血糖情況下，應(yīng)高度重視定時翻身及進(jìn)行皮膚護(hù)理，防治感染發(fā)生，加重壓瘡的進(jìn)展。本研究中，糖尿病組有1例發(fā)生嚴(yán)重Ⅲ度褥瘡伴有輕度感染清創(chuàng)換藥處理后治愈。對于心梗臥床的患者及家屬，緊張焦慮，對疾病缺乏了解，擔(dān)心誘發(fā)心梗，不敢加強(qiáng)翻身活動。應(yīng)多溝通宣教，告知患者及家屬在控制心梗情況下，一般入院3～6d后可在心電監(jiān)護(hù)下輕柔定時翻身，避免臥床引起壓瘡的發(fā)生，另外放松心情是疾病康復(fù)的良好開端。

對于兩組患者我們采用Braden評分法經(jīng)行評估壓瘡風(fēng)險，護(hù)理人員根據(jù)評分結(jié)果，及時采取干預(yù)措施，有效避免了壓瘡的發(fā)生。有研究顯示，采用Braden評分法針對壓瘡發(fā)生的危險因素采取預(yù)防措施[5]，可使壓瘡的發(fā)生率下降50%～60%。該評分法可明顯告知護(hù)理人員壓瘡發(fā)生的危險性，提高護(hù)理措施，避免壓瘡的發(fā)生，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用。對于評估有發(fā)生壓瘡危險的患者， 若病情允許應(yīng)盡早使用防壓瘡氣墊，減輕皮膚壓力，減少皮膚表面的摩擦系數(shù)， 有效預(yù)防壓瘡的發(fā)生。

營養(yǎng)不良既是壓瘡形成的主要危險因素， 又是壓瘡經(jīng)久不愈的主要影響因素[10-16]。全身營養(yǎng)不良，出現(xiàn)蛋白質(zhì)合成減少、負(fù)氮平衡、皮下脂肪減少、肌肉萎縮，一旦受壓，骨隆突處皮膚要承受外界壓力和骨隆突處對皮膚的擠壓力，受壓處缺乏肌肉和脂肪組織的保護(hù)，引起血液循環(huán)障礙出現(xiàn)壓瘡。因此， 在控制血糖的同時，要對患者全身營養(yǎng)情況經(jīng)行評估，對于不能經(jīng)口進(jìn)食，應(yīng)及早給予腸內(nèi)或腸外營養(yǎng)支持，同時給予相應(yīng)的胰島素。對于一般低蛋白血癥患者，要保證蛋白的攝入，密切監(jiān)測血糖，計(jì)算患者的能量平衡，促進(jìn)患者全身及局部皮膚的抵抗力，才能預(yù)防壓瘡的發(fā)生，促進(jìn)已發(fā)生的壓瘡盡早愈合。

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Prevention and nursing of pressure sore in patients with diabetic combined with myocardial infarction

ZHONG Jing ZHANG Limin ZHANG Yi
Internal Medicine-Cardiovascular Department, Xinqiao Hospital, Third Military Medical University, Chongqing 400037, China

[Abstract]Objective To explore the nursing care of pressure sore in patients with diabetic combined with myocardial infarction. Methods 52 patients with diabetic combined with acute myocardial infarction and 58 patients of non diabetic with myocardial infarction were studied as diabetic group and non diabetic group, who were in our hospital from January 2013 to January 2015. According to the patient's specific situation, nursing measures were formulated, such as clinical pathway of myocardial infarction, admission evaluation of pressure sore risk, health education, diet nursing, effective prevention measures of pressure ulcer, the overturning movement nursing, and stage pressure sore care. Results After nursing, the incidence of pressure sore of the diabetic group was slightly higher than that of the non diabetes group, but there was no significant difference between two groups (P＞0.05). The difficulty of adjusting the blood glucose monitoring, diet control and nutrition of the diabetes group was significantly higher than that of the non diabetes group. Conclusion After the risk assessment of pressure ulcer，positive pressure ulcer prevention， health education，effective initiative and blood glucose monitoring can effectively reduce the incidence of pressure ulcers and promote wound healing.

[Key words]Diabetes; Myocardial infarction; Pressure sore

[中圖分類號]R473.5

[文獻(xiàn)標(biāo)識碼]B

[文章編號]2095-0616（2015）24-117-04

收稿日期：（2015-09-23）