田忠甫，陳俊，孟歡，付明翠，王瑞珠，姜輝，唐文偉

·兒科影像學(xué)專題·

嬰幼兒冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的影像診斷價(jià)值附文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

田忠甫，陳俊，孟歡，付明翠，王瑞珠，姜輝，唐文偉

目的：探討64排CT及超聲心動(dòng)圖對(duì)冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（ACAPA）的診斷價(jià)值。方法：搜集2014年6月-2015年9月冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈的5例患者的臨床及影像資料，結(jié)合文獻(xiàn)分析其影像學(xué)表現(xiàn)。結(jié)果：超聲心動(dòng)圖及MSCT對(duì)5例ACAPA診斷明確。MSCT顯示右側(cè)冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈右竇1例，左側(cè)冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈2例，左冠狀動(dòng)脈前降支及回旋支共干起源于肺動(dòng)脈1例，左副冠狀動(dòng)脈起源于主動(dòng)脈左竇1例。結(jié)論：超聲心動(dòng)圖及MSCT可明確診斷ACAPA，在臨床上可作為診斷冠狀動(dòng)脈起源異常的常規(guī)檢查方法。

體層攝影術(shù)，X線計(jì)算機(jī)；超聲心動(dòng)圖；冠狀動(dòng)脈；肺動(dòng)脈

冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（anomalous origin of coronary artery from the pulmonary artery，ACAPA）是一種少見的心外血管畸形，可分為2型：完全型和部分型。完全型，即左、右冠狀動(dòng)脈均起源于肺動(dòng)脈，患兒因心肌缺血和缺氧，往往在出生前或剛出生即死亡，臨床上極其罕見；部分型中以左冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈多見，右冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈少見，如能早期診斷、早期經(jīng)手術(shù)治療能明顯改善患兒的預(yù)后。本文回顧性分析2014年6月-2015年9月我院5例ACAPA患兒的心臟超聲及MSCT資料，旨在提高對(duì)本病的認(rèn)識(shí)。

材料與方法

搜集2014年6月-2015年9月本院5例ACAPA患兒的病例資料，其中男4例，女1例，年齡2個(gè)月～4歲。2例因發(fā)現(xiàn)心臟雜音就診，3例因呼吸短促、面色蒼白就診。5例均行超聲心動(dòng)圖檢查，4例行MSCT檢查。3例經(jīng)手術(shù)證實(shí)，2例經(jīng)臨床綜合診斷。

所有患兒均先行超聲心動(dòng)圖檢查，再進(jìn)一步行MSCT檢查。檢查前患兒禁食、禁水4～6 h，口服5%水合氯醛鎮(zhèn)靜，劑量1.0 m L/kg。

心臟超聲檢查使用HP Sonos5500型彩色多普勒超聲診斷儀、S5及S8探頭，探頭頻率1～5 MHz（S5探頭）或3～8 MHz（S8探頭）。小于3歲不配合的患兒口服鎮(zhèn)靜劑，5%水合氯醛口服，劑量1 m L/kg，待患兒熟睡20 min后進(jìn)行檢查。檢查時(shí)患兒取平臥位及左側(cè)臥位，應(yīng)用二維超聲及彩色多普勒血流顯像（color Doppler flow imaging，CDFI）掃查常規(guī)切面，重點(diǎn)觀察胸骨旁左室長(zhǎng)軸切面、胸骨旁主動(dòng)脈短軸切面和心尖或劍突下五腔切面。

使用Philips Ingenuity 64排螺旋CT機(jī)，掃描參數(shù)：80 k V，350 m As，0.35 s/r，螺距0.299，層厚1 mm，層距0.5mm，采用iDose技術(shù)（iDose＝4），人工觸發(fā)，經(jīng)高壓注射器注入非離子型對(duì)比劑碘海醇（300 mg I/m L），劑量1.5～2.0 m L/kg，流率0.8～2.0 m L/s，對(duì)比劑注射完畢再注入5 m L生理鹽水，延遲時(shí)間3 s，掃描時(shí)間6.5 s。

在Philips工作站使用多平面重組（multiplanar reformation，MPR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、最小密度投影（minimum intensity projection，MinIP）及容積再現(xiàn)（volume rendering technique，VRT）對(duì)原始數(shù)據(jù)進(jìn)行后處理。

結(jié) 果

5例行超聲心動(dòng)圖檢查，4例行MSCT檢查，均診斷為冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈。其中1例為右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（圖1），4例為左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（圖2）。5例中2例伴有副冠狀動(dòng)脈，超聲心動(dòng)圖均漏診，而MSCT診斷正確。2例伴有其它心內(nèi)、心外大血管病變，分別是迷走右鎖骨下動(dòng)脈（圖2d）和部分型心上型肺靜脈異位引流（圖3），這2例所伴發(fā)的心外血管畸形超聲心動(dòng)圖均漏診，而MSCT均作出正確診斷。MSCT提示左心房、左心室增大3例；1例可見乳頭肌及心內(nèi)膜鈣化，左心室室壁瘤形成（圖2b～d）。超聲心動(dòng)圖提示左心房、左心室增大4例，左心室下壁及后壁心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、向心運(yùn)動(dòng)減弱、射血分?jǐn)?shù)明顯減低，提示心肌缺血改變；于心室前壁、心尖部及室間隔探及心肌內(nèi)花色血流，提示側(cè)支微血管形成。

討 論

ACAPA即左、右側(cè)冠狀動(dòng)脈或其分支自肺動(dòng)脈發(fā)出，是一種較少見的心外血管畸形，發(fā)病率約1/30萬(wàn)，占先心病的0.25%～0.46%，包括左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（ALCAPA）、右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（ARCAPA）和雙側(cè)冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈，常見的是ALCAPA［1］。ACAPA胚胎發(fā)生有兩種學(xué)說(shuō)：一種學(xué)說(shuō)是正常胎兒在發(fā)育到5～8周時(shí)，心球內(nèi)側(cè)面、動(dòng)脈干內(nèi)側(cè)面螺旋狀行走于左、右心球嵴，主肺動(dòng)脈隔將動(dòng)脈干分成主動(dòng)脈和肺動(dòng)脈，正常情況下冠狀動(dòng)脈被分隔在主動(dòng)脈側(cè)，而ACAPA患兒的冠狀動(dòng)脈被異常分隔在肺動(dòng)脈側(cè)［2］；另一種學(xué)說(shuō)是血管母細(xì)胞芽形成冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)，其穿過心內(nèi)膜形成主要冠狀動(dòng)脈及其分支，近端冠狀動(dòng)脈在動(dòng)脈干周圍形成原始環(huán)，與原始主動(dòng)脈竇處冠狀動(dòng)脈芽連接，形成冠狀動(dòng)脈干，若近端部分在形成過程中發(fā)生移位，可導(dǎo)致ACAPA［3］。ALCAPA是少見但極為危重的心外血管畸形［4］，ARCAPA更少見，但臨床癥狀較ALCAPA輕。冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈一般為單發(fā)畸形，但也可同時(shí)伴有其它心內(nèi)外大血管畸形，如室間隔缺損、房間隔缺損、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉及主動(dòng)脈縮窄等。本組中3例為孤立的冠狀動(dòng)脈異常起源，1例伴有迷走右鎖骨下動(dòng)脈及繼發(fā)性左心室心尖部室壁瘤形成，1例伴有部分型心上型肺靜脈異位引流。此外，ACAPA也可伴有冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的變異，本組中有2例可見副冠狀動(dòng)脈。

圖1 右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈。a）超聲心動(dòng)圖顯示右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（箭）；b）MSCT MPR圖像顯示右冠狀動(dòng)脈（RCA）異常起源于肺動(dòng)脈（箭）；c）VRT圖像顯示右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（長(zhǎng)箭），左冠狀動(dòng)脈自主動(dòng)脈左竇發(fā)出（短箭）；d）術(shù)中可見右冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈（箭）。

體、肺循環(huán)的壓力變化及冠狀動(dòng)脈間的側(cè)支循環(huán)建立的時(shí)間、數(shù)量決定了患兒癥狀的嚴(yán)重程度。在新生兒早期，肺循環(huán)阻力較高，異常起源的冠狀動(dòng)脈由肺動(dòng)脈供血，可出現(xiàn)心肌輕度缺氧；新生兒后期，當(dāng)肺動(dòng)脈壓力持續(xù)下降，此時(shí)患兒病變側(cè)冠狀動(dòng)脈依靠側(cè)支循環(huán)由健側(cè)冠狀動(dòng)脈供血，臨床上患兒多出現(xiàn)嚴(yán)重的心肌缺血，原因是側(cè)支循環(huán)代償不足以及冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張所導(dǎo)致的冠狀動(dòng)脈灌注壓降低雙重作用的結(jié)果，繼而導(dǎo)致心臟擴(kuò)大、心功能不全，同時(shí)因二尖瓣乳頭肌缺血可導(dǎo)致心內(nèi)膜及乳頭肌內(nèi)膜鈣化，從而出現(xiàn)二尖瓣返流，本文1例6個(gè)月的ALCPA患兒，左冠狀動(dòng)脈供血心肌出現(xiàn)缺血且病程時(shí)間較長(zhǎng)，可見心內(nèi)膜及乳頭肌內(nèi)膜鈣化、左心室心尖部室壁瘤形成。

圖2 左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈。a）超聲心動(dòng)圖顯示左冠狀動(dòng)脈（LCA）異常起源于肺動(dòng)脈（MPA），左冠狀動(dòng)脈血流流向肺動(dòng)脈；b）VRT圖像顯示左冠狀動(dòng)脈（LCA）異常起源于肺動(dòng)脈（MPA）；c）MRP圖像顯示左心室心尖部室壁瘤形成（箭）；d）VRT圖像顯示迷走右鎖骨下動(dòng)脈（箭）。 圖3 左冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈患者，VRT圖像顯示部分性心上型肺靜脈異位引流。

根據(jù)病變的發(fā)生部位ACAPA可分為完全型及部分型，完全型是左、右冠脈均起源于肺動(dòng)脈，部分型為左或右冠脈或其分支起源于肺動(dòng)脈。根據(jù)左、右冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)建立的程度可將ALCAPA分為嬰兒型和成人型：嬰兒型為側(cè)支循環(huán)發(fā)育不完善，心肌供血減少，多數(shù)患兒早期即出現(xiàn)心功能不全、二尖瓣返流，不經(jīng)過治療的嬰兒型患兒大部分在1歲前死亡；成人型易發(fā)生致死性心律失常。

ARCAPA患兒的臨床癥狀較ALCAPA輕，ALCAPA易發(fā)生左心室心肌缺血，引起心功能不全、二尖瓣返流，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)應(yīng)及早手術(shù)治療。ACAPA與心肌病或心內(nèi)膜彈力纖維增生癥的臨床表現(xiàn)相似，有學(xué)者認(rèn)為在診斷嬰幼兒心肌病前應(yīng)排除ACAPA，避免誤診而失去手術(shù)機(jī)會(huì)［3，5］。

ACAPA在超聲心動(dòng)圖上的直接征象為在冠狀動(dòng)脈竇處未能探及冠狀動(dòng)脈開口，且排除冠狀動(dòng)脈開口于主動(dòng)脈竇上方的可能，而在肺動(dòng)脈竇部或竇上可探及異常開口，彩色多普勒顯示自冠狀動(dòng)脈向肺動(dòng)脈有連續(xù)性分流；ALCAPA的間接征象有左心房、左心室增大，右側(cè)冠狀動(dòng)脈增粗，心內(nèi)膜下心肌纖維化回聲增強(qiáng)，室壁運(yùn)動(dòng)減弱；ARCAPA的間接征象不及ALCAPA明顯，但往往可探及側(cè)支血流。需要注意的是，ALCAPA患兒的心內(nèi)結(jié)構(gòu)的超聲表現(xiàn)與心內(nèi)膜彈力纖維增生癥相似，如果超聲操作醫(yī)師對(duì)ACAPA認(rèn)識(shí)不夠，易誤診為該疾病。超聲心動(dòng)圖可顯示冠狀動(dòng)脈在肺動(dòng)脈的開口情況，彩色多普勒可探查到冠狀動(dòng)脈進(jìn)入肺動(dòng)脈的雙期連續(xù)血流，可以明確本病的診斷，同時(shí)超聲還可顯示伴發(fā)病變的情況。有研究者認(rèn)為心臟超聲、尤其是彩色多普勒超聲是診斷ACAPA的常規(guī)方法。但超聲檢查易受聲學(xué)窗限制，而且較大程度上依賴操作者的經(jīng)驗(yàn)和技巧［6］，易出現(xiàn)漏診和誤診。Michael等［7］認(rèn)為，當(dāng)超聲檢查未能發(fā)現(xiàn)冠狀動(dòng)脈開口時(shí)并不能據(jù)此確定ACAPA的診斷。

近幾年來(lái)隨著技術(shù)的不斷發(fā)展，MSCT已廣泛應(yīng)用于先天性心臟病的診斷。雖然MSCT應(yīng)用于嬰幼兒先天性心臟病的診斷時(shí)，因患兒心率快，冠狀動(dòng)脈偽影明顯［8］，但在兒童冠狀動(dòng)脈疾病的診斷中通常只需顯示冠狀動(dòng)脈主干及分支的形態(tài)學(xué)解剖，64排MSCT掃描速度相對(duì)較快，能準(zhǔn)確顯示冠狀動(dòng)脈開口的位置及走行，以及其繼發(fā)改變及伴發(fā)畸形，所以MSCT在兒童冠狀動(dòng)脈疾病的診斷中得到較好應(yīng)用。冠狀動(dòng)脈起源異常的直接征象是冠狀動(dòng)脈起源于肺動(dòng)脈竇或竇上方的肺動(dòng)脈起始處；間接征象為健側(cè)冠狀動(dòng)脈代償性擴(kuò)張、側(cè)支血管形成、心室擴(kuò)大和二尖瓣關(guān)閉不全等。ALCAPA患兒中側(cè)支血管比較常見，本組中1例ALCAPA可見左冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張、細(xì)小側(cè)支血管形成。先天性心臟病患兒的心率快，且患兒無(wú)法屏氣，所以MSCT成像效果不及成人，但在診斷ACAPA時(shí)，只需顯示冠狀動(dòng)脈起始部位及主干形態(tài)即可［9］。本組中4例采用回顧性心電門控，在自由呼吸情況下進(jìn)行MSCT掃描，能清晰顯示冠狀動(dòng)脈起始部位、主干及大分支的形態(tài)，完全能滿足對(duì)嬰幼兒冠狀動(dòng)脈異常的診斷。

本組中5例患兒均未行冠狀動(dòng)脈造影及MRI檢查。冠狀動(dòng)脈造影能全面顯示冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)、冠狀動(dòng)脈間側(cè)支循環(huán)和冠狀動(dòng)脈異常起源于肺動(dòng)脈的情況，為外科手術(shù)提供重要信息，是目前診斷ACAPA的金標(biāo)準(zhǔn)［10-11］。但心血管造影是有創(chuàng)檢查，而且其圖像為二維圖像，有可能漏診病變。MR血管成像技術(shù)能夠直觀顯示左、右冠脈的起源及近段分支的走行［12］，且其組織分辨力高，能顯示缺血、梗死心?。?］，但MRI因無(wú)法動(dòng)態(tài)觀察左、右冠狀動(dòng)脈間側(cè)支血管的情況及冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的全貌，尚無(wú)法取代DSA。

在本組5例ACAPA中，超聲心動(dòng)圖根據(jù)肺動(dòng)脈竇部或竇上探及異常開口，顯示冠狀動(dòng)脈向肺動(dòng)脈連續(xù)性分流，均能對(duì)ACAPA做出正確診斷，但對(duì)比MSCT及手術(shù)結(jié)果發(fā)現(xiàn)，超聲心動(dòng)圖漏診了患兒合并的副冠狀動(dòng)脈及心外血管畸形，漏診的原因除患兒幼小不配合、心率快外，還受聲學(xué)窗的限制及操作者經(jīng)驗(yàn)和認(rèn)識(shí)水平的影響。本組4例ALCAPA患兒的超聲心動(dòng)圖檢查，均能顯示室間隔豐富側(cè)支循環(huán)以及室壁心內(nèi)膜回聲增強(qiáng)、室壁活動(dòng)減弱、腱索纖維化、乳頭肌功能不全等間接征象，在心內(nèi)結(jié)構(gòu)及功能的測(cè)量方面明顯優(yōu)于MSCT，而且超聲心動(dòng)圖檢查具有無(wú)創(chuàng)、安全、價(jià)廉、可重復(fù)檢查等優(yōu)點(diǎn)。MSCT空間分辨率高，對(duì)2例患兒合并的副冠狀動(dòng)脈及心外血管畸形顯示清晰，VRT圖像能直觀地顯示ACAPA的直接征象及伴發(fā)畸形，為胸外科醫(yī)師制訂手術(shù)方案提供參考。

治療ACAPA的有效手段是手術(shù)根治，患兒應(yīng)盡早診斷、盡早手術(shù)。本病的手術(shù)治療方法也在不斷改進(jìn)，早期只能對(duì)側(cè)支循環(huán)比較充分的患者采用結(jié)扎異常冠狀動(dòng)脈的方法，近年來(lái)這種方法已被重建雙冠狀動(dòng)脈系統(tǒng)的手術(shù)方式所代替。矯治ACAPA時(shí)需考慮冠狀動(dòng)脈異常開口的位置。冠狀動(dòng)脈異常開口的位置最常見的是肺動(dòng)脈根部的左后側(cè)瓣竇，其次是右后側(cè)瓣竇、主肺動(dòng)脈后壁和右肺動(dòng)脈起始部的后側(cè)［13］。當(dāng)其開口離主動(dòng)脈根部比較近時(shí)，種植比較容易進(jìn)行；當(dāng)冠狀動(dòng)脈開口位于肺動(dòng)脈后壁或左側(cè)壁時(shí)，冠脈長(zhǎng)度短于路徑長(zhǎng)度，需要延長(zhǎng)冠狀動(dòng)脈，延長(zhǎng)的方法可采用肺動(dòng)脈血管片或自體心包片［14］。ACAPA矯治術(shù)后最常見的并發(fā)癥為低心排量綜合征，由于ALCAPA患兒在術(shù)前多有代償性或失代償性充血性心力衰竭，以此術(shù)后出現(xiàn)低心排血量綜合征的發(fā)生率最高、后果最嚴(yán)重，而ARCAPA術(shù)后并發(fā)癥較ALCAPA少且癥狀輕。

超聲心動(dòng)圖是診斷ACAPA的重要方法之一，由于超聲儀器、檢查者熟練程度不同，可能造成漏診、誤診，64排MSCT可在低輻射劑量條件下完成檢查，能直觀顯示ACAPA的直接征象、間接征象以及伴發(fā)的心內(nèi)外大血管畸形，有利于評(píng)估異常起源的冠狀動(dòng)脈發(fā)生危險(xiǎn)的可能性［15］，是診斷本病的一種可靠的檢查方法。

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Diagnostic value of medical imaging in infant patients with coronary artery originated from pulmonary artery with review of literature

TIAN Zhong-fu，CHEN Jun，MENG Huan，et al.Nanjing Children Hospital Affiliated to Nanjing Medical University，Nanjing 210008，P.R.China

Objective：To investigate the diagnostic value of 64-slice CT and doppler echocardiography in the patients with anomalous origin of coronary artery from pulmonary artery（ACAPA）.Methods：The clinical and imaging data of 5 patients with ACAPA from September 2015 to June 2014 in our hospital were collected and analyzed and relevant literature was reviewed.Results：Five cases of ACAPA were clearly and accurately diagnosed by Doppler echocardiography and MSCT.MSCT showed that right coronary artery originated from the right pulmonary sinus in one case，left coronary artery originated from pulmonary artery in two cases，left anterior descending branch and left circumflex branch arised from a common stem which were originated from pulmonary artery in one case，the left accessory coronary artery originated from the left sinus of aorta in one case.Conclusion：Doppler echocardiography and MSCT can be used as a reliable and conventional diagnostic method for anomalous origin of coronary artery.

Tomography，X-ray computed；Coronary artery；Doppler echocardiography；Coronary artery；Pulmonary artery

R735；R814.42；R445.1

A

1000-0313（2015）12-1173-04

10.13609/j.cnki.1000-0313.2015.12.005

2015-11-13

2015-12-12）

210008 南京，南京醫(yī)科大學(xué)附屬南京兒童醫(yī)院

田忠甫（1978-），男，主治醫(yī)生，主要從事兒童心臟、大血管的影像診斷工作。

唐文偉，E-mail：email：tww3077＠sina.com