歐陽(yáng)偉，周肆華，楊軍，于靈云（解放軍第474醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，新疆 烏魯木齊 830011）

·臨床研究·

激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)后療效不佳者給予骶管注射治療的應(yīng)用觀察

歐陽(yáng)偉，周肆華，楊軍，于靈云
（解放軍第474醫(yī)院中醫(yī)康復(fù)科，新疆 烏魯木齊 830011）

目的 對(duì)經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）療效不佳或復(fù)發(fā)的患者，采用骶管注射治療，并觀察其療效，更好的指導(dǎo)術(shù)后病人的治療。方法 觀察分析2010-05-2013-10解放軍474醫(yī)院外四科住院行PLDD手術(shù)的腰椎間盤(pán)突出癥患者及未行上術(shù)的患者各60例，采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS），觀察兩組治療前后疼痛程度變化；同時(shí)觀察兩組患者其臨床治愈好轉(zhuǎn)情況。結(jié)果 觀察組臨床治愈率及總有效率顯著提高（P＜0.01）；觀察組治療后的疼痛VAS評(píng)分比對(duì)照組均顯著降低（P＜0.01）。結(jié)論 經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）術(shù)后的患者仍可積極應(yīng)用骶管注射治療。其臨床療效比未行PLDD術(shù)的效果更好。

骶管注射；腰椎間盤(pán)突出癥；激光；減壓術(shù)。

DOC：10.3969/j.issn.1005-7234.2015.00.000

腰椎間盤(pán)突出癥是常見(jiàn)病、多發(fā)病，因其不同的類(lèi)型，治療方法眾多，有文獻(xiàn)形象地將其稱(chēng)為“椎間盤(pán)超市[1]”，經(jīng)皮穿刺激光腰椎間盤(pán)減壓術(shù)（Percutaneous Laser Disc Decompression，PLDD）治療腰椎間盤(pán)突出癥，是近些年來(lái)國(guó)內(nèi)外發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)治療腰椎間盤(pán)突出的新方法。筆者自2010-05-2013-10對(duì)PLDD療效不佳的及復(fù)發(fā)的患者行骶管注射治療，取得了較好的效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料 本組60例，選擇條件：（1）行PLDD術(shù)后觀察3個(gè)月后仍無(wú)效者，（2）行PLDD術(shù)治愈后復(fù)發(fā)的患者；對(duì)照組選擇未行PLDD術(shù)治療的患者60例，兩組患者均為單節(jié)段突出。兩組患者的一般情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性（見(jiàn)表1）。

表1 兩組一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn) 觀察組和對(duì)照組均參照國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[2]入選。均選取單節(jié)段突出，排除診斷：臨床診斷中除外腰椎結(jié)核、脊椎腫瘤等其他原因引起腰腿痛；除外嚴(yán)重心臟病、高血壓、肝腎功能不全的患者。

1.3 治療方法

1.3.1 骶管注射藥物 2%利多卡因注射液10 ml；維生素B1注射液200 mg；維生素B12注射液1000 ug；地塞米松注射液5 mg；0.9%生理鹽水35 ml。

1.3.2 骶管注射方法 患者俯臥位，下腹墊枕以抬高臀部，用7號(hào)針頭經(jīng)骶管裂孔常規(guī)穿刺成功后，回抽無(wú)血及腦脊液，將以上配方藥物混合；加壓在15 min左右將藥物推完。觀察組和對(duì)照組均行每周注射一次，注射3次后觀察療效。治療前后觀察患者的VAS評(píng)份。

1.4 療效評(píng)價(jià)

1.4.1 疼痛評(píng)定 采用疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分法（visual analogue sxale，VAS），由患者來(lái)完成。

1.4.2 臨床療效評(píng)定 依據(jù)《臨床疾病診斷依據(jù)治愈好轉(zhuǎn)標(biāo)準(zhǔn)》[3]，分為治愈、好轉(zhuǎn)、無(wú)效來(lái)判定療效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 12.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，性別構(gòu)成為計(jì)數(shù)資料采用x2檢驗(yàn)，一般情況年齡及病程指標(biāo)均以±s表示，采用t檢驗(yàn)；兩組治愈率對(duì)比，采用秩和檢驗(yàn)（u檢驗(yàn)）。

2 結(jié)果

表2 兩組患者的治愈好轉(zhuǎn)率

表3 兩組疼痛VAS評(píng)分（±s）

表3 兩組疼痛VAS評(píng)分（±s）

注：治療前后差值的評(píng)分比較t=4.879，P<0.01

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3 討論

3．1 PLDD及骶管注射治療機(jī)制 腰椎間盤(pán)具有明顯的體積彈性特性，很小的體積改變就可以導(dǎo)致較大的壓力改變。因而應(yīng)用激光汽化一定量的髓核后，間盤(pán)內(nèi)壓可顯著下降，甚至減少突出之椎間盤(pán)的內(nèi)容，緩解對(duì)神經(jīng)根的損害，獲得類(lèi)似手術(shù)直接減壓的效果[4]。腰椎間盤(pán)突出癥是突出的椎間盤(pán)組織壓迫和刺激神經(jīng)根，引起神經(jīng)根充血、水腫，周?chē)M織發(fā)生無(wú)菌性炎癥，無(wú)菌性炎癥反應(yīng)由突出的髓核物質(zhì)化學(xué)刺激引起，或繼發(fā)于髓核的免疫反應(yīng)[5]，產(chǎn)生大量的炎性物質(zhì)在局部蓄積，使局部血管痙攣，微循環(huán)發(fā)生障礙，神經(jīng)組織缺血缺氧，導(dǎo)致明顯的坐骨神經(jīng)疼痛癥狀。骶管注射通過(guò)恢復(fù)軟組織的維持平衡作用，降低椎間盤(pán)內(nèi)壓[6]，同時(shí)骶管加壓注射可使液體沖擊到較高的病變部位，直接作用于受累的神經(jīng)根，產(chǎn)生液體松解效應(yīng)，起到“液體刀”的作用[7]，使神經(jīng)根周?chē)恼尺B松解，解除對(duì)神經(jīng)根的壓迫。

3．2 PLDD術(shù)后療效欠佳原因 應(yīng)用PLDD來(lái)治療腰椎間盤(pán)突出癥，損傷小、恢復(fù)快，是微創(chuàng)外科發(fā)展方向之一，激光椎間盤(pán)減壓術(shù)（PLDD）就屬于微創(chuàng)手術(shù)，是近年來(lái)國(guó)際上發(fā)展起來(lái)的一項(xiàng)新的椎間盤(pán)突出癥有限手術(shù)方法。由于其針徑更細(xì)，并且不須多次擴(kuò)張，因此操作簡(jiǎn)便、時(shí)間短，損傷更小，不易出現(xiàn)并發(fā)癥[8]，目前被廣泛應(yīng)用。對(duì)于PLDD術(shù)后療效欠佳原因，筆者考慮為：（1）腰椎間盤(pán)突出較大，PLDD激光汽化不完全；（2）髓核明顯脫出并碎裂或髓核游離；（3）年齡較大者療效欠佳，有文獻(xiàn)顯示[9]PLDD療效與年齡有關(guān)，隨著患者年齡的增加椎間盤(pán)逐漸變性并與腰椎逐漸合并呈現(xiàn)退行性病變，因此療效降低；（4）腰椎間盤(pán)突出或膨出不是為主要的壓迫因素，導(dǎo)致治療效果不好；（5）手術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)和對(duì)手術(shù)的把握，也有許多客觀因素，如激光用量的多少，激光針?biāo)诘奈恢茫颊叩膫€(gè)體差異等。

3．3 PLDD術(shù)后骶管注射療效分析 目前對(duì)于PLDD術(shù)后療效不佳的患者或治愈后復(fù)發(fā)的患者治療方法不多，對(duì)PLDD術(shù)后的病人未見(jiàn)有應(yīng)用骶管注射治療的報(bào)道，考慮可能為（1）PLDD術(shù)后，擔(dān)心硬膜有損傷、刺破，骶管注射時(shí)藥液進(jìn)入硬膜下，導(dǎo)致脊髓麻醉；（2）PLDD術(shù)后效果不佳，擔(dān)心有隱性椎間盤(pán)感染及神經(jīng)根損傷；（3）PLDD常為骨科或微創(chuàng)科醫(yī)生操作，而骶管注射常由康復(fù)科或疼痛科醫(yī)生操作，骶管注射的醫(yī)生對(duì)PLDD術(shù)欠了解，不愿去承擔(dān)PLDD術(shù)后治療的風(fēng)險(xiǎn)。本觀察發(fā)現(xiàn)，觀察組所有病人經(jīng)骶管注射后，未見(jiàn)有明顯并發(fā)癥，且觀察組臨床治愈率及總有效率有顯著提高（P<0.01）；觀察組治療后的疼痛VAS評(píng)分比對(duì)照組均顯著降低（P<0. 01）。分析其原因考慮為，PLDD術(shù)后患者腰間盤(pán)內(nèi)壓較前下降，突出之椎間盤(pán)的容積較前減小，故經(jīng)骶管注射治療后，其突出椎間盤(pán)和神經(jīng)根的位置關(guān)系容易改變，使其神經(jīng)根壓迫癥狀較易解除，其神經(jīng)根水腫及周?chē)难仔苑磻?yīng)更易消退，因而臨床效果好，故建議行PLDD術(shù)后無(wú)明顯并發(fā)癥的病人，如治療3月后效果不佳，或治愈后又復(fù)發(fā)的患者可積極采用骶管注射療法。當(dāng)然，本觀察例數(shù)有限，其治療機(jī)理還待廣大同行進(jìn)一步研究。

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R681.53

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1005-7234（2015）00-0000-00

2015-05-12；

2015-07-06

歐陽(yáng)偉（1969-），男，重慶籍，副主任醫(yī)師

研究方向：中醫(yī)骨傷

周肆華

電 話：13899810538

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