袁宏杰，馬曉亮，呂琳

不同膝關(guān)節(jié)腔注射入路的成功率對比及分析

袁宏杰，馬曉亮，呂琳

（第四軍醫(yī)大學西京醫(yī)院麻醉科疼痛門診，陜西西安710032）

目的 比較經(jīng)不同的穿刺入路行膝關(guān)節(jié)腔穿刺的成功率和一次進針比例。方法 選取行膝關(guān)節(jié)腔穿刺患者100名，依次間隔1周行髕骨下方入路、髕骨內(nèi)側(cè)入路、髕骨外側(cè)入路穿刺。比較三種穿刺入路的成功率和一次進針比例。結(jié)果 髕骨下方入路成功率85%，髕骨內(nèi)側(cè)入路成功率93%，髕骨外側(cè)入路96%。髕骨外側(cè)入路和內(nèi)側(cè)入路與髕骨下方入路相比，均具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）。髕骨下方入路一次進針比例92.94%，髕骨內(nèi)側(cè)入路59.14%，髕骨外側(cè)入路41.67%。三種穿刺入路間均具有顯著統(tǒng)計學差異（P<0.01）。 結(jié)論 膝關(guān)節(jié)腔穿刺，為提高成功率和避免過高穿刺難度，推薦從髕骨內(nèi)側(cè)方入路行關(guān)節(jié)腔穿刺。

膝關(guān)節(jié)注射

1 材料與方法

1.1 一般資料

選取2015-01-2015-03在我院行關(guān)節(jié)腔穿刺的膝關(guān)節(jié)疼痛患者100名。

適應(yīng)證：（1）膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎；（2）髕骨軟化癥。

禁忌證和排除標準：（1）嚴重心肺功能障礙，凝血功能障礙，肝腎功能異常等全身疾??；（2）鵝足滑囊炎，側(cè)副韌帶損傷，髕下脂肪墊炎等膝關(guān)節(jié)腔外軟組織炎癥；（3）膝關(guān)節(jié)交叉韌帶損傷，半月板損傷，膝關(guān)節(jié)腔感染，類風濕性關(guān)節(jié)炎；（4）能引起膝部疼痛的其他疾病,如腰椎間盤突出癥，梨狀肌綜合征，髖關(guān)節(jié)疾病，下肢末梢神經(jīng)炎，血管硬化閉塞癥等。

1.2 分組方法

髕骨外下緣和髕骨內(nèi)下緣穿刺入路，均在膝關(guān)節(jié)屈曲位操作。兩種穿刺入路解剖和操作上很相似，故將這兩種穿刺入路定位一組入路，命名為髕骨下方入路。

同樣，髕骨內(nèi)上緣和內(nèi)側(cè)入路定義為髕骨內(nèi)側(cè)入路，將髕骨外上緣和髕骨外緣入路定義為髕骨外側(cè)入路。

同一例患者間隔1周行3次關(guān)節(jié)腔注射，第1次行髕骨下方入路，第2次行髕骨內(nèi)側(cè)入路，第3次行髕骨外側(cè)入路。

1.3 操作方法

1.3.1 髕骨下方入路 患者平臥于操作臺，膝關(guān)節(jié)屈曲90°，通過觸診，選取髕骨下方間隙較明顯的髕骨外下緣或髕骨內(nèi)下緣為穿刺點。消毒鋪巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，垂直皮膚，針尖偏向內(nèi)側(cè)、頭側(cè)進針。進針過程中，觸碰到骨性阻擋或注射阻力很大時，將針尖回退到皮下重新穿刺。進針深度為整個針尖金屬端均進入皮內(nèi)。注射器回抽無血，見或不見關(guān)節(jié)液，給予4 ml 2% 利多卡因注射和4 ml 300 mg/ml碘海醇混合液后，給予玻璃酸鈉等藥物注射。拔出注射器，給予無菌敷貼覆蓋針眼。

1.3.2 髕骨外側(cè)入路 患者仰臥于操作臺，膝關(guān)節(jié)伸直位，通過觸診，選取髕骨外側(cè)或外上方間隙較為清晰的部位為穿刺點。一般髕骨外側(cè)間隙較為狹窄，可將髕骨稍推向外側(cè)，使外側(cè)間隙清晰后穿刺。消毒鋪巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，給予穿刺。取水平位稍偏背側(cè)穿刺，部分病例會有明顯突破感。當針尖尚未穿刺入髕骨后方而觸碰到骨性阻擋，調(diào)整進針方向。當穿刺針進入髕骨后方，停止穿刺。注射器回抽無血，見或不見關(guān)節(jié)液，給予如上所述同樣的藥物。拔出注射器，給予無菌敷貼覆蓋針眼。

1.3.3 髕骨內(nèi)側(cè)入路 患者仰臥于操作臺，膝關(guān)節(jié)伸直位，通過觸診，選取髕骨內(nèi)側(cè)或內(nèi)上方間隙較為清晰的部位為穿刺點。消毒鋪巾，取10 ml注射器，局部麻醉后，給予穿刺。取水平位稍偏背側(cè)穿刺，部分病例會有明顯突破感。當針尖尚未穿刺入髕骨后方而觸碰到骨性阻擋，調(diào)整進針方向。當穿刺針進入髕骨后方，停止穿刺。注射器回抽無血，見或不見關(guān)節(jié)液，給予如上所述同樣的藥物。拔出注射器，給予無菌敷貼覆蓋針眼。

1.3.4 穿刺完畢，均給予膝關(guān)節(jié)正位C型臂X線透照。本組膝關(guān)節(jié)穿刺者為同一人。

1.4 觀察指標

1.4.1 穿刺成功和失敗 穿刺成功：X線透照，造影劑不局限于穿刺局部，廣泛分布膝關(guān)節(jié)髕上囊、膝關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)間隙等處，定義為膝關(guān)節(jié)穿刺成功（圖1）。穿刺失?。篨線透照，造影劑局限于穿刺點局部（圖2）。

1.4.2 穿刺難度評估 一次進針：穿刺成功患者中，穿刺時，沒有調(diào)整穿刺針角度的，直接進入關(guān)節(jié)腔。調(diào)整進針：穿刺成功病例中，穿刺時需回退針尖至皮下，調(diào)整穿刺方向，進入關(guān)節(jié)腔。

2 結(jié)果

髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)穿刺入路相比髕骨下方入路成功率更高，差異有統(tǒng)計學意義（卡方檢驗，P<0.05）。髕骨外側(cè)入路和髕骨內(nèi)側(cè)入路成功率無統(tǒng)計學差異；髕骨外側(cè)入路和髕骨內(nèi)側(cè)入路一次進針比例相比髕骨下方入路低，差異有統(tǒng)計學意義（卡方檢驗，P<0.05）；髕骨內(nèi)側(cè)入路一次進針比例相比髕骨外側(cè)入路高，差異有統(tǒng)計學意義（卡方檢驗，P<0.05），見表1，2。

表1 髕骨下方入路和髕骨側(cè)方入路穿刺成功率比較

表 2 髕骨下方入路和髕骨側(cè)方入路一次穿刺比例比較（例）

3 討論

膝關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉常用于治療退行性膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎[1]。膝關(guān)節(jié)穿刺有很多入路，一般多從膝關(guān)節(jié)前方，髕骨周圍穿刺。常用的穿刺入路有髕骨外下緣、髕骨內(nèi)下緣、髕骨外上緣、髕骨內(nèi)上緣、髕骨側(cè)方。筆者通過檢索文獻，尚未發(fā)現(xiàn)關(guān)于這些穿刺入路臨床觀察的研究報道。此外，膝關(guān)節(jié)腔穿刺，由于髕骨阻擋、髕骨旁間隙狹小，無法通過彩超等引導(dǎo)進行。此外，注射器回抽見到關(guān)節(jié)液是膝關(guān)節(jié)腔穿刺成功的可靠標志，然而相當一部分患者由于膝關(guān)節(jié)液較少，即使穿刺已經(jīng)進入關(guān)節(jié)腔，但仍然無法回抽到關(guān)節(jié)液，操作者只能通過注射器推注阻力相對較低來判斷穿刺已進入關(guān)節(jié)腔，然而這種判斷標準過于主觀。所以，目前臨床上，尚無膝關(guān)節(jié)腔穿刺成功的客觀可靠標準。因此，在膝關(guān)節(jié)穿刺時加入造影劑，若穿刺進入關(guān)節(jié)腔，則造影劑隨關(guān)節(jié)液流動，而不局限在穿刺局部。故實踐中，以造影劑分布情況作為判斷穿刺是否成功的標準。我們通過觀察需要調(diào)整穿刺針方向的次數(shù)，來評估穿刺的難度。且實踐中，均為同一人操作，同一患者依次行髕骨下方、髕骨內(nèi)側(cè)、髕骨外側(cè)入路，避免了個人技術(shù)的因素和患者個體差異的因素干擾。

本研究發(fā)現(xiàn)，髕骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路較髕骨下方入路穿刺成功率高；而髕骨內(nèi)側(cè)和外側(cè)入路之間沒有統(tǒng)計學差異。一次進針比例，髕骨下方入路最高，髕骨內(nèi)側(cè)入路次之，髕骨外側(cè)入路最低，且三者均有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）。顯示髕骨下方穿刺入路最易，而髕骨外側(cè)最難。

髕骨下方入路，無論是內(nèi)下方或外下方入路，均較髕骨外側(cè)和內(nèi)側(cè)入路成功率低。復(fù)習解剖發(fā)現(xiàn)，髕骨下方中線兩側(cè)滑膜層部分突向關(guān)節(jié)腔，形成翼狀襞，襞內(nèi)存在肥厚的髕下脂肪墊[2]。且髕下脂肪墊屬疏松結(jié)締組織，藥物注射入此組織內(nèi)，注射阻力亦很小。而從髕骨內(nèi)側(cè)、外側(cè)、內(nèi)上方或外上方間隙入路，因髕骨下方即為髕股關(guān)節(jié)，當穿刺針突破位于髕骨側(cè)方的外側(cè)支持帶或內(nèi)側(cè)支持帶進入髕骨下方時，即進入關(guān)節(jié)腔內(nèi)，故成功率較高。

此外,膝關(guān)節(jié)屈曲位時,髕骨內(nèi)下方和外下方膝眼間隙較大,從此處較易穿刺。髕骨是一近三角形的籽骨，關(guān)節(jié)面被一縱形嵴分為內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面和外側(cè)關(guān)節(jié)面。膝關(guān)節(jié)伸直位時，髕骨外側(cè)關(guān)節(jié)面與股骨外側(cè)髁相接觸，而內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)面只有在膝關(guān)節(jié)完全屈曲時才與股骨內(nèi)側(cè)髁相接觸[3]。因此膝關(guān)節(jié)伸直位下，外側(cè)間隙較內(nèi)側(cè)間隙狹小，故從髕骨外側(cè)穿刺操作難度較從內(nèi)側(cè)大。

綜上所述，本研究得出的結(jié)論：膝關(guān)節(jié)腔穿刺，為提高成功率和避免過高穿刺難度，推薦膝關(guān)節(jié)伸直位下從髕骨內(nèi)側(cè)方入路行關(guān)節(jié)腔穿刺。

圖1 穿刺成功

圖2 穿刺失敗

[1] 李峻輝,賴貴昌,寧亞功,等.關(guān)節(jié)內(nèi)注射透明質(zhì)酸鈉配合功能鍛煉治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎[J].頸腰痛雜志,2003，24(1):43-44.

[2] Susan S.Knee[M].In:Susan S ed.Gray's Anatomy.40th. Elsevier.Spain，2008·3136-3220

[3] RobertH.knee injuries[M].In:CanaleST ed.Campbell's Operative Othopedeadics.Eleventh.Elsevier Pte Ltd,Singapore，2009.2052-2212.

Comparative analysis of the successful rate of different approach to the knee joint injection

YUAN Hong-jie,MA Xiao-liang,LYU Lin.
（Department of Anesthesiology,Xijing Hospital,the Fourth Military Medical University,Xian, Shanxi,710032,China）

Objective To compare the successful rate and difficult level of different approaches of intra-articular injection.Methods 100 patients were recruited and treated with intra-articular through inferior approach,medial approach and lateral approach successively.Results Successful rate of inferior approach was 85%,medial approach was 93%,lateral approach was 96%.One-time puncture rate of inferior approach was 92.94%,while that of medial approach was 59.14%,lateral approach was 41.67%.Conclusion To gain higher successful rate and avoid superior puncture difficulty,medial approach of intra-articular injection is recommended.

intra-articular injection.膝關(guān)節(jié)腔注射是治療膝關(guān)節(jié)疾病較為常用的治療方法。膝關(guān)節(jié)腔穿刺時，穿刺針回抽到關(guān)節(jié)液是判斷穿刺針進入關(guān)節(jié)腔的可靠依據(jù)。但臨床工作中，很多的病例由于關(guān)節(jié)液容量較少，無法回抽到關(guān)節(jié)液，同時還由于無法通過彩超引導(dǎo)的方法穿刺，因此目前，關(guān)節(jié)腔注射往往依賴注射器推注阻力大小來判斷是否穿刺進入關(guān)節(jié)腔，但這種判斷標準不夠客觀和準確，經(jīng)常出現(xiàn)藥液注射入膝關(guān)節(jié)腔外軟組織的現(xiàn)象，而操作者并不知曉。關(guān)于膝關(guān)節(jié)腔注射，有髕骨外下緣、髕骨內(nèi)下緣、髕骨外上緣、髕骨內(nèi)上緣、髕骨側(cè)方等關(guān)節(jié)腔穿刺入路。本研究比較了這幾種穿刺方法的成功率，報告如下。

R684.5

B

1005-7234（2015）05-0395-03

10.3969/j.issn.1005-7234.2015.05.003

2015-03-12；

2015-04-28

袁宏杰（1981-），男，漢族，江蘇籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：頸肩腰腿痛保守治療和微創(chuàng)治療

電 話：13659182812

電子信箱：yuanhongjie81@foXmail.com