童 迅，秦小虎，孫凌梅，呂 客，彭文娟，宋一平

·臨床研究·

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥

童 迅，秦小虎，孫凌梅，呂 客，彭文娟，宋一平

（解放軍第97醫(yī)院疼痛康復(fù)科，江蘇 徐州 221004）

目的 探討經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的臨床療效。方法 2012－10－2013－12對150例腰椎間盤突出癥患者進行經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療。療效評定依據(jù)視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS），功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）和Macnab腰腿痛評定標準。結(jié)果 隨訪3～18個月，平均6個月。下肢神經(jīng)痛VAS評分術(shù)前（5.6±1.1）分，術(shù)后1周（2.0±0.5）分，術(shù)后3個月（0.7±0.3）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ODI評分術(shù)前（63.5±13.3）分，術(shù)后1周（20.4±5.4）分，術(shù)后3月（15.1±3.6）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Macnab腰腿痛評定標準結(jié)果為優(yōu)109例，良27例，可12例，差2例，優(yōu)良率90.7%。結(jié)論 經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥對脊柱穩(wěn)定性破壞小，近期效果優(yōu)良，是治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)選術(shù)式。

腰椎間盤突出癥；微創(chuàng)治療；內(nèi)窺鏡

腰椎間盤突出癥是一種常見病、多發(fā)病，其保守治療療程長，遠期效果不確定，而開放手術(shù)病損大，并發(fā)癥多[1,2]。隨著醫(yī)學科學技術(shù)的發(fā)展和現(xiàn)代化醫(yī)療器械的進步，內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥已成為可能。目前YESS（Yeung Endoscopic Spine System）技術(shù)[3]以及TESSYS（Transforaminal Endoscopic Surgical System）技術(shù)[4]在內(nèi)鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥中得到廣泛應(yīng)用。我院自2012－10－2013－12在經(jīng)皮椎間孔鏡下采用TESSYS技術(shù)治療腰椎間盤突出癥患者150例，效果滿意?，F(xiàn)報告如下。

1 資料和方法

1.1 一般資料

本組150例，男79例，女71例；年齡11～82歲，平均年齡44.9歲。其中腰3－4椎間盤突出5例，腰4－581例，腰5－骶162例，腰3－4合并腰4－51例，腰4－5合并腰5－骶1椎間盤突出1例。病程4個月～10年。術(shù)前患者均有不同程度的腰骶部疼痛和下肢放射性疼痛，術(shù)前均經(jīng)過CT及MRI確診，均經(jīng)2個月以上保守治療無效。

1.2 治療方法

所有患者取側(cè)臥位，體表標記棘突連線及髂翼連線，C臂X光機側(cè)位透視下標記出安全線（腰椎小關(guān)節(jié)突連線），以病變椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突為目標點，距棘突連線旁開12 cm左右為穿刺點，腰3－4及腰4－5的外展穿刺角為30～40°，腰5骶1的外展穿刺角為40～50°。1%利多卡因局部浸潤麻醉。在C臂X光機透視下，用18號穿刺針沿標定方向穿刺至病變椎間盤下位椎體的上關(guān)節(jié)突尖部并逐層局麻（見圖1a），調(diào)整穿刺針使針尖滑過小關(guān)節(jié)突，通過18號穿刺針將前端彎曲的22號穿刺針插入椎間盤后方（見圖1b）。推注0.5 ml碘海醇，C臂X光機證實穿刺針進入椎間盤內(nèi)后，再推注1 ml亞甲藍+5 ml碘海醇的混合液1～2 ml（見圖1c）。取出22號穿刺針，沿18號穿刺針導(dǎo)入導(dǎo)絲，撥出18號穿刺針。沿導(dǎo)絲做一長約7 mm縱形切口，沿導(dǎo)絲放置各級軟組織擴張管及工作通道使軟組織充分擴張。取出各級擴張管及工作通道后，先放置一級導(dǎo)棒，一級環(huán)鋸磨除上關(guān)節(jié)突外側(cè)緣部分骨質(zhì)，同法放置二、三級導(dǎo)棒及環(huán)鋸并磨除骨質(zhì)，以擴大椎間孔（見圖1d）。安裝工作通道，撤除各級導(dǎo)棒。C臂X光機正位證實工作通道已過上下椎體同側(cè)椎弓根內(nèi)側(cè)緣連線（見圖1e），側(cè)位顯示工作通道頭端位于突出椎間盤位置（見圖1f）。沿工作通道放置裝好光源及沖洗液的鏡頭，鏡下去除突出的椎間盤組織以及部分導(dǎo)致側(cè)隱窩狹窄的黃韌帶及增生骨質(zhì)，使出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根完全松解，雙極射頻使破裂的纖維環(huán)皺縮并將纖維環(huán)成形。反復(fù)沖洗后，仔細止血，取出內(nèi)窺鏡及工作通道，縫合切口，無菌敷料包扎。

1.3 術(shù)后處理

圖1 腰4-5椎間盤穿刺、造影、擴孔及置入工作通道

術(shù)后不使用抗生素，靜滴甘露醇及地塞米松5 d，并口服消炎鎮(zhèn)痛類藥物。術(shù)后8 h行股四頭肌功能鍛煉，防止下肢深靜脈血栓；術(shù)后24 h行直腿抬高練習，防止神經(jīng)根粘連；第3天開始行腰背肌功能鍛煉。術(shù)后1 d腰圍保護下地行走，1個月內(nèi)以休息為主，并佩戴腰圍保護；3～6個月內(nèi)避免負重及劇烈運動。

1.4 觀察指標

按Macnab腰腿痛手術(shù)評價標準進行評定[5]：優(yōu)：腰腿痛消失，下肢感覺運動正常，活動無限制；良：偶有輕微腰腿痛，但不影響工作和生活；可：腰腿痛較術(shù)前減輕，偶爾使用止痛藥；差：手術(shù)前后癥狀無改善，甚至加重，需長期使用止痛藥。另外采用視覺模擬量表（Visual Analogue Scale，VAS）及功能障礙指數(shù)（Oswestry Disability Index，ODI）進行評分并對比，時間點為：治療前、治療后1周及3個月。

1.5 統(tǒng)計學方法

VAS及ODI評分以均數(shù)±標準差(±s)表示，比較采用單因素方差分析，兩兩比較的q檢驗，經(jīng)SPSS 14.0統(tǒng)計學軟件包進行處理，P＜0.05則被認為有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

隨訪3～18個月，平均個6個月。5例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感加重，1例出現(xiàn)非細菌性椎間隙感染，所有并發(fā)癥均得到良好的處理。2例患者術(shù)后癥狀無緩解，1例經(jīng)再次微創(chuàng)治療后癥狀緩解，1例經(jīng)開放手術(shù)后癥狀緩解。下肢神經(jīng)痛VAS評分術(shù)前（5.6± 1.1）分，術(shù)后1周（2.0±0.5）分，術(shù)后3月（0.7±0.3）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；ODI評分術(shù)前（63.5±13.3）分，術(shù)后1周（20.4±5.4）分，術(shù)后3個月（15.1±3.6）分，手術(shù)前后結(jié)果差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；Macnab腰腿痛評定標準結(jié)果為優(yōu)109例，良27例，可12例，差2例，優(yōu)良率90.7%。

3 討論

腰椎間盤突出癥的臨床癥狀，主要是突出的髓核組織對硬膜囊及神經(jīng)根產(chǎn)生的機械壓迫，以及髓核組織本身及產(chǎn)生的炎癥介質(zhì)造成的免疫性及化學性炎癥反應(yīng)所致。臨床治療腰椎間盤突出癥的方法很多，微創(chuàng)技術(shù)是傳統(tǒng)及手術(shù)治療腰椎間盤突出癥的有力補充，具有創(chuàng)傷小、疼痛輕、恢復(fù)快、并發(fā)癥少的優(yōu)越性。既往的微創(chuàng)技術(shù)，包括經(jīng)皮腰椎間盤髓核化學溶核術(shù)、經(jīng)皮穿刺腰椎間盤摘除術(shù)、經(jīng)皮射頻熱凝髓核成形術(shù)及經(jīng)皮臭氧消融術(shù)等，是通過間接減壓的方式以期使突出的髓核組織變小，減少對硬膜囊及神經(jīng)根的壓迫，從而達到治療的目的。后路顯微內(nèi)窺鏡下腰椎間盤切除術(shù)（Microendoscopic Discectomy,MED）雖然可在鏡下摘除突出的髓核組織，但因其術(shù)中需切除部分黃韌帶及椎板組織，對脊柱的穩(wěn)定性仍有較大影響。而全內(nèi)窺鏡下腰椎間盤摘除術(shù)，特別是TESSYS技術(shù)的使用，不僅實現(xiàn)了鏡下直接去除致壓物，而且創(chuàng)傷更小，患者術(shù)后恢復(fù)快。

TESSYS技術(shù)是通過去除部分上關(guān)節(jié)突，使Kambin三角相應(yīng)擴大，將內(nèi)鏡工作通道從擴大后的椎間孔進入后置入椎管內(nèi)、硬膜囊前方，除直視下摘除突出的髓核組織解除對神經(jīng)根的直接壓迫外，還可以使用Ellman雙極射頻對長入破裂纖維環(huán)內(nèi)的肉芽組織進行消融、對破裂的纖維環(huán)進行成形并止血，減少了術(shù)后瘢痕形成造成的慢性腰痛。另外，鏡下持續(xù)的生理鹽水沖洗，可帶走局部的炎癥介質(zhì)，減少免疫性及化學性炎癥反應(yīng)對硬膜囊及神經(jīng)根的刺激[6]。因其通過擴大的椎間孔置入工作通道，不僅避免了穿刺以及置管過程中對出口神經(jīng)根和神經(jīng)節(jié)的損傷，減少了并發(fā)癥的發(fā)生，而且還能將工作通道置入椎管內(nèi)，對游離型腰椎間盤突出癥、突出椎間盤鈣化者、腰椎間盤突出癥伴有椎體后緣骨贅者效果尤為明顯。目前經(jīng)皮椎間孔鏡治療腰椎間盤突出癥的手術(shù)已涵蓋了所有類型的椎間盤突出癥，除了常見的保守治療無效的腰椎間盤突出癥外，還包括游離型腰椎間盤突出癥、突出椎間盤鈣化者、腰椎間盤突出癥伴有椎體后緣骨贅者。并且隨著科學技術(shù)的發(fā)展，鏡下動力系統(tǒng)的研發(fā)和使用，骨性椎管及側(cè)隱窩狹窄者不再是手術(shù)禁忌證[7]。其禁忌證主要為嚴重的腰椎失穩(wěn)癥，合并椎管或脊柱其他病變(如椎管內(nèi)腫瘤、椎體轉(zhuǎn)移性腫瘤等)以及不能配合或耐受手術(shù)者。

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)點：（1）切口小，僅1 cm左右；（2）局麻下操作，手術(shù)風險小，患者可保持清醒，易與術(shù)者配合；（3）經(jīng)腰椎側(cè)后方穿刺入路，既不損傷腰椎后方肌肉，也不破壞腰椎重要的骨關(guān)節(jié)及韌帶結(jié)構(gòu)，對腰椎穩(wěn)定性無明顯影響；（4）Ellman雙極射頻的使用使術(shù)中出血少，手術(shù)對椎管內(nèi)組織無明顯騷擾，術(shù)后椎管內(nèi)瘢痕形成少，再次手術(shù)容易；（5）術(shù)中持續(xù)沖洗使感染率降低，并發(fā)癥少[8]；（6）鏡下直接去除突出髓核組織，并用雙極射頻行纖維環(huán)環(huán)成形，術(shù)后復(fù)發(fā)率低[9]；（7）創(chuàng)傷小，術(shù)后恢復(fù)快，住院時間短。

術(shù)中椎間盤造影有重要意義，特別是對于初學者尤為重要。首先椎間盤造影可復(fù)制出患者原有的癥狀，使術(shù)者對穿刺間隙的判斷更加準確；其次退變的髓核可優(yōu)先被亞甲藍染色，鏡下可將退變的髓核組織與其他組織分辨開，并可以判斷突出髓核組織的范圍及大小，減少了術(shù)中對突出髓核組織的遺漏。術(shù)中突出髓核組織摘除完成的標準：（1）患者腰痛及下肢神經(jīng)痛癥狀消失；（2）鏡下可見壓迫出口神經(jīng)根及行走神經(jīng)根的致壓物去除；（3）鏡下可見神經(jīng)根及(或)硬膜囊的搏動；（4）患肢直腿抬高試驗陰性，并且做直腿抬高時鏡下可見神經(jīng)根的滑動。

經(jīng)皮椎間孔鏡下微創(chuàng)治療腰椎間盤突出癥需從椎間孔入路行椎間盤摘除，因為椎間孔解剖因人而異，特別是對于年齡較大、椎體上下關(guān)節(jié)突有增生的患者，以及術(shù)中過度使用雙極射頻者，易致神經(jīng)根一過性損傷[10]。本組5例患者術(shù)后出現(xiàn)下肢麻木感加重，分析原因，與早期開展手術(shù)時建立手術(shù)通道經(jīng)驗不足有關(guān)，后期無此類并發(fā)癥出現(xiàn)。1例患者原有終板炎表現(xiàn)較重，術(shù)后出現(xiàn)腰痛加重、翻身困難，無發(fā)熱等征象，實驗室檢查示血常規(guī)正常，血沉及C反應(yīng)蛋白增高，考慮為非細菌性椎間隙感染，予對癥治療后，癥狀2周后緩解。2例患者術(shù)后癥狀無緩解，1例考慮椎間孔減壓不徹底，經(jīng)再次微創(chuàng)治療后癥狀緩解；1例為老年患者，伴有腰椎不穩(wěn)，患者經(jīng)開放手術(shù)行內(nèi)固定后癥狀緩解。

從術(shù)后復(fù)查MRI來看，效果滿意（見圖2），但大部分患者早期術(shù)后復(fù)查腰椎MRI時有“影像學滯后現(xiàn)象”，即手術(shù)后癥狀改善早于腰椎MRI或CT檢查?？紤]其出現(xiàn)的原因有：（1）當突出的髓核組織被取出后，保留的纖維環(huán)及后縱韌帶還未完全復(fù)位，其所留下的空間被出血填塞；（2）長期炎癥刺激致纖維環(huán)及后縱韌帶增厚；（3）手術(shù)操作致纖維環(huán)及后縱韌帶局部水腫。根據(jù)我們隨訪經(jīng)驗，這種現(xiàn)象一般術(shù)后3～6個月可完全消失（見圖3）。

圖2 腰4－5椎間盤突出術(shù)前MRI顯示腰4－5椎間盤呈中央偏右側(cè)突出，術(shù)后3個月MRI顯示腰4－5中央偏右側(cè)突出髓核已摘除

圖3 腰4－5椎間盤突出術(shù)前、術(shù)后1周及術(shù)后3個月MRI表現(xiàn)。

經(jīng)皮椎間孔鏡微創(chuàng)技術(shù)治療腰椎間盤突出癥具有創(chuàng)傷小，對脊柱穩(wěn)定性破壞小，操作精細，術(shù)后恢復(fù)快，手術(shù)效果優(yōu)良的優(yōu)點。只要嚴格把握適應(yīng)證，此技術(shù)是治療腰椎間盤突出癥的優(yōu)選術(shù)式。

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Percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation

TONG Xun,QIN Xiao－h(huán)u,SUN Ling－mei,et al.
（Department of Pain and Rehabilitation,the 97th Hospital of PLA,Xuzhou,Jiangsu 221004, China）

Objective To evaluate the clinical efficacy of percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment for lumbar disc herniation.Methods From October 2012 to December 2013,150 patients with lumbar disc herniation were treated with percutaneous transforaminal endoscopic minimally invasive treatment.The evaluation based on Visual Analogue Scale（VAS）,Oswestry Disability Index（ODI）and Macnab low back pain assessment standards.Results The average follow－up time was 6 months（ranged from 3 to 18 months）. Lower extremity neuropathic pain's VAS score decreased from（5.6±1.1)before surgery to（2.0±0.5）one week and（0.7±0.3）three months after surgery,the difference was statistically significant （P＜0.05）;ODI score decreased from（63.5±13.3）before surgery to（20.4±5.4）one week and （15.1±3.6）three months after surgery,the difference was statistically significant（P＜0.05）.According to Macnab low back pain assessment standards,excellent in 109 cases,good in 27 cases,fair in 12 cases,the excellent and good rate was 90.7%.Conclusion Percutaneous transforaminal endoscopic treatment for lumbar disc herniation has small damage for spinal stability and good recent results.This technique is the preferred treatment of lumbar disc herniation surgical procedures.

lumbar disc herniation;minimally invasive treatment;endoscope

R681.53

B

1005－7234（2015）05－0385－04

10.3969/j.issn.1005－7234.2015.05.004

2015－04－27;

2015－05－19

童迅（1974－），男，安徽籍，主治醫(yī)師，碩士

研究方向：脊柱及關(guān)節(jié)微創(chuàng)外科

宋一平

電 話：13905214040

電子郵箱：ttkfsyp＠163.com