謝沂宏，杜淑賢，廖 娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川成都610041）

抗菌藥物專項(xiàng)整治前后某院抗菌藥物應(yīng)用情況分析

謝沂宏，杜淑賢，廖 娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川成都610041）

目的 評(píng)價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治效果，為抗菌藥物長(zhǎng)效管理提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析該院2012～2014年抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，采用Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，對(duì)抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較、分析。結(jié)果 2012～2014年該院門診、急診抗菌藥物使用率控制較平穩(wěn)，住院患者使用率呈逐年下降趨勢(shì)，除婦科及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），其余科室使用率均有所降低；抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率分別為34.13%、45.21%和50.32%；抗菌藥物累計(jì)消耗量（DDDs）排前10位的抗菌藥物品種無明顯變化，DDDs呈上升趨勢(shì)；抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）分別為47.86、43.73、34.33 DDDs/（100人·d），除眼科、婦科及ICU，其余科室AUD均有所降低。結(jié)論 該院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了顯著成效，抗菌藥物使用率、微生物樣本送檢率上升，抗菌藥物AUD下降，但仍然存在部分藥物用藥集中、用量偏大等問題。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)管理并建立抗菌藥物臨床應(yīng)用長(zhǎng)效管理機(jī)制。

處方，藥物/統(tǒng)計(jì)學(xué)和數(shù)值數(shù)據(jù)；抗菌藥；信息系統(tǒng)；藥物制劑

為規(guī)范和促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥及保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，自2011年起，衛(wèi)計(jì)委開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)[1-2]，并于2014年再度發(fā)文，要求繼續(xù)落實(shí)2013年抗菌藥物管理各項(xiàng)要求。按照衛(wèi)計(jì)委的相關(guān)要求，該院已于2011年底啟動(dòng)了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)，采取組織培訓(xùn)、行政干預(yù)、監(jiān)督檢查等一系列措施，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用情況?，F(xiàn)就2012～2014年本院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以期了解抗菌藥物專項(xiàng)整治效果，并為下一步抗菌藥物使用管理提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于該院信息管理系統(tǒng)，從中導(dǎo)出2012～2014年抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)信息，包括抗菌藥物名稱、劑型、級(jí)別、使用率、治療前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率、消耗量、使用強(qiáng)度（AUD）等。

1.2 方法 依據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號(hào)令）、《2013年全國(guó)抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號(hào)文件）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（中華醫(yī)學(xué)會(huì)、中華醫(yī)院管理學(xué)會(huì)藥事管理專業(yè)委員會(huì)、中國(guó)藥學(xué)會(huì)醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會(huì)）等進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用及其相關(guān)指標(biāo)的合理性判定。依據(jù)WHO推薦的藥物限定日劑量（DDD），以《中華人民共和國(guó)藥典》（2010年版）規(guī)定劑量確定DDD值?？咕幬顰UD是指每百人每天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用率 2012～2014年，該院門診抗菌藥物使用率控制較為平穩(wěn)，急診出現(xiàn)下降后回升的現(xiàn)象，但均已符合衛(wèi)計(jì)委不超過40%的要求[2]。住院患者抗菌藥物使用率已由52.73%降至42.01%，呈逐年下降的趨勢(shì)，見表1。2013年神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、普外科較2012年已有明顯下降；至2014年，其余科室除婦科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）外，使用率均較2012年明顯下降，見表2。

表1 2012～2014年抗菌藥物使用率比較

表2 2012～2014年各科室住院患者抗菌藥物使用率比較

2.2 抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率 2012～2014年各級(jí)別抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率均有不同程度的上升。2014年總體送檢率已超過50%；接受限制使用級(jí)和特殊使用級(jí)藥物治療前微生物樣本送檢情況有大幅改善，已分別于2014年和2013年達(dá)到了衛(wèi)計(jì)委不低于50%和80%的要求[2]，見表3。

表3 抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢率比較

2.3 抗菌藥物累計(jì)消耗量（DDDs）排序 2012～2014年抗菌藥物DDDs排名前10位的藥物品種無明顯變化，前5位的藥物種類均為喹諾酮類1種，青霉素類1種，頭孢菌素類2種和大環(huán)內(nèi)酯類1種，其中左氧氟沙星DDDs穩(wěn)居第一。合計(jì)DDDs呈逐年上升趨勢(shì)，見表4。

表4 2012～2014年DDDs排序前10位抗菌藥物比較

2.4 住院患者抗菌藥物AUD 2012～2014年本院住院患者AUD呈逐步下降趨勢(shì)，至2014年，已達(dá)到衛(wèi)計(jì)委“力爭(zhēng)控制在每百人每天40 DDDs以下”的要求[2]。特殊使用級(jí)抗菌藥物屬于醫(yī)院要求嚴(yán)格控制使用的藥物，2014年本院住院患者特殊使用級(jí)抗菌藥物AUD為1.41 DDDs/（100人·d），較2012年有所下降，見表5。多數(shù)科室住院患者AUD逐年降低，與2012年比較，2014年除眼科、婦科及ICU仍然偏高外，其余科室AUD均有較大幅度下降，見表6。

表5 2012～2014年住院患者AUD比較[DDDs/（100人·d）]

表6 2012～2014年各科室住院患者AUD比較[DDDs/（100人·d）]

3 討 論

3.1 專項(xiàng)整治干預(yù)措施 在抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)開始前，該院已就規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行過大量工作，但因行政干預(yù)力度不足、醫(yī)生合理用藥意識(shí)不強(qiáng)、藥師自身知識(shí)局限等原因，導(dǎo)致干預(yù)結(jié)果不理想。自專項(xiàng)整治開始，該院采取了一系列措施強(qiáng)化治理抗菌藥物不規(guī)范使用現(xiàn)象，具體包括：（1）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會(huì)專門設(shè)立抗菌藥物管理工作小組，對(duì)抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，定期進(jìn)行專項(xiàng)點(diǎn)評(píng)，并將點(diǎn)評(píng)結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要指標(biāo)之一；對(duì)發(fā)現(xiàn)的問題要求及時(shí)整改并追蹤整改效果，同時(shí)建立情況通報(bào)和誡勉談話制度。（2）建立和完善《抗菌藥物分級(jí)管理制度》及《特殊使用級(jí)抗菌藥物臨床應(yīng)用會(huì)診制度》，對(duì)醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行管理。（3）組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床用藥管理辦法》等文件，并定期舉行抗菌藥物合理應(yīng)用的專題培訓(xùn)及考核，考核合格的醫(yī)生和藥師方可授予相應(yīng)級(jí)別的抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)。（4）參照衛(wèi)計(jì)委相關(guān)文件要求，制訂該院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項(xiàng)整治活動(dòng)方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實(shí)施細(xì)則》等，與各科室第一責(zé)任人簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》。（5）要求臨床藥師定期就查見的抗菌藥物不合理使用問題進(jìn)行責(zé)任科室專門走訪，并定期參與各臨床科室查房和疑難病例討論，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。

3.2 整治成效

3.2.1 抗菌藥物用藥指征控制更為嚴(yán)格 針對(duì)無指征應(yīng)用抗菌藥物的問題，該院進(jìn)行了嚴(yán)肅的治理。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果等，初步診斷為細(xì)菌性感染者才具備應(yīng)用抗菌藥物治療的指征；要求外科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)視野是否污染可能決定是否預(yù)防使用藥物[3]，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況[4]。從2012年到2014年，門急診抗菌藥物使用率實(shí)現(xiàn)了在衛(wèi)計(jì)委目標(biāo)范圍內(nèi)的平穩(wěn)控制，住院患者使用率下降10%，這在一定程度上反映出無指征用藥情況有所改善[5]。各科室中，呼吸內(nèi)科及ICU使用率分別持續(xù)高于60%和70%，與其收治患者病種及病情有關(guān)，其余科室在整治后普遍有所改善。

3.2.2 抗菌藥物品種選擇更為合理 抗菌藥物品種選用原則應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對(duì)抗菌藥物敏感或耐藥的結(jié)果而定，治療性使用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)藥敏試驗(yàn)結(jié)果選用抗菌藥物。微生物樣本送檢率可反映出臨床對(duì)抗菌藥物合理選擇的重視程度并為之提供依據(jù)[6]。由統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，該院抗菌藥物使用前微生物檢驗(yàn)樣本送檢情況持續(xù)改進(jìn)，2014年已全部達(dá)標(biāo)，這表明抗菌藥物品種選擇有了較充分的依據(jù)，有助于提升抗菌治療效果。

3.2.3 抗菌藥物DDDs增大的同時(shí)AUD降低 DDD提供了與藥物品種、成分及價(jià)格無關(guān)的計(jì)量單位，可較好地反映出藥物的使用頻度，累計(jì)DDD數(shù)直觀反映出各類藥物的用量；AUD是指每100人每天消耗DDD數(shù)，對(duì)于監(jiān)測(cè)抗菌藥物使用情況有重要意義，可實(shí)現(xiàn)不同群體間抗菌藥物使用水平的比較[7-8]。近年來醫(yī)院發(fā)展迅速，來本院就醫(yī)患者增多、患者住院時(shí)間延長(zhǎng)，直接導(dǎo)致藥物消耗量增多。結(jié)合DDDs排序統(tǒng)計(jì)和AUD統(tǒng)計(jì)結(jié)果，2012～2014年抗菌藥物累計(jì)DDD數(shù)呈逐年上升趨勢(shì)，而AUD則逐步下降。從各科室AUD統(tǒng)計(jì)結(jié)果可知，2012～2014年，絕大部分科室AUD逐漸降低，2014年住院患者總體AUD降至34.33DDDs/（100人·d），達(dá)到衛(wèi)計(jì)委不高于40DDDs/（100人·d）的要求，表明該院對(duì)于抗菌藥物的用藥指征、用量及用藥療程控制更為規(guī)范。

3.3 注意事項(xiàng)及需進(jìn)一步整改之處

3.3.1 喹諾酮類用藥集中，頭孢菌素類用量偏大 DDDs排序統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，2012～2014年抗菌藥物DDDs排名前10位的藥物品種無明顯變化，頭孢菌素類藥物占5種，喹諾酮類藥物左氧氟沙星DDDs穩(wěn)居第一。左氧氟沙星在該院主要用于呼吸道感染和泌尿道感染，由于其免做皮試，可每天給藥1次，易被患者接受，且該藥物是非限制使用級(jí)藥物，易被醫(yī)生選用，但應(yīng)特別注意用藥過度集中可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高[9-10]。頭孢菌素類藥物中須特別注意的是頭孢硫脒和頭孢替唑。除治療用藥外，這2種藥物在該院部分科室被常規(guī)用于外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，用量較大。雖然頭孢硫脒和頭孢替唑?qū)儆诘谝淮^孢菌素，但由于是限制使用級(jí)藥物，可考慮選擇非限制使用級(jí)藥物，如頭孢唑林，適當(dāng)降低用量。

3.3.2 部分科室用藥有待進(jìn)一步整改 結(jié)合表2和表6可知，專項(xiàng)整治后，婦科及ICU抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度仍然偏高。婦科從2012～2014年出現(xiàn)了較大幅度的波動(dòng)，在整治中期有所下降后出現(xiàn)了較大幅度的回升，存在用量偏大、用藥時(shí)間偏長(zhǎng)的問題，與該科室抗菌藥物合理使用的意識(shí)出現(xiàn)松懈有關(guān)。后續(xù)工作中須加強(qiáng)對(duì)該科室抗菌藥物使用的臨床和行政干預(yù)，嚴(yán)格規(guī)范用藥指征、用量和療程等?？紤]到ICU收治患者病情較重的特殊情況，該院將其AUD目標(biāo)值暫定為不高于80 DDDs/（100人·d），但從統(tǒng)計(jì)結(jié)果來看，ICU未能達(dá)到這一要求。如何提高抗菌藥物治療的時(shí)效性是ICU值得考慮的問題。由于ICU的病原菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥性與其他住院科室的患者有較大差異[11]，因而加強(qiáng)ICU內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測(cè)，對(duì)提升抗菌治療效果，促進(jìn)AUD降低具有重要意義。

綜上所述，該院抗菌藥物專項(xiàng)整治活動(dòng)取得了顯著成效，全院總體抗菌藥物使用率、微生物樣本送檢率、抗菌藥物AUD均明顯改善，基本達(dá)到上級(jí)衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，使患者得到了更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌治療。規(guī)范抗菌藥物合理使用是需要長(zhǎng)期進(jìn)行的工作，專項(xiàng)整治所提出的指標(biāo)要求和采取的干預(yù)措施將繼續(xù)貫徹執(zhí)行，鞏固整治取得的成果，促進(jìn)仍然存在的問題早日得到改善。同時(shí)本院也將不斷完善相關(guān)制度，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用長(zhǎng)效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理常規(guī)化、制度化。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.069

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1009-5519（2015）15-2402-03

2015-03-16）

謝沂宏（1988-），男，四川成都人，碩士研究生，主要從事臨床藥學(xué)研究；E-mail：wolfxyz@sina.cn。