謝沂宏，杜淑賢，廖 娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川成都610041）

抗菌藥物專項整治前后某院抗菌藥物應(yīng)用情況分析

謝沂宏，杜淑賢，廖 娟

（四川大學(xué)華西醫(yī)院西藏成辦分院藥劑科，四川成都610041）

目的 評價抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治效果，為抗菌藥物長效管理提供參考和依據(jù)。方法 回顧性分析該院2012～2014年抗菌藥物使用數(shù)據(jù)，采用Excel 2007進(jìn)行統(tǒng)計，對抗菌藥物使用情況進(jìn)行比較、分析。結(jié)果 2012～2014年該院門診、急診抗菌藥物使用率控制較平穩(wěn)，住院患者使用率呈逐年下降趨勢，除婦科及重癥監(jiān)護(hù)室（ICU），其余科室使用率均有所降低；抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率分別為34.13%、45.21%和50.32%；抗菌藥物累計消耗量（DDDs）排前10位的抗菌藥物品種無明顯變化，DDDs呈上升趨勢；抗菌藥物使用強(qiáng)度（AUD）分別為47.86、43.73、34.33 DDDs/（100人·d），除眼科、婦科及ICU，其余科室AUD均有所降低。結(jié)論 該院抗菌藥物專項整治活動取得了顯著成效，抗菌藥物使用率、微生物樣本送檢率上升，抗菌藥物AUD下降，但仍然存在部分藥物用藥集中、用量偏大等問題。醫(yī)院應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)管理并建立抗菌藥物臨床應(yīng)用長效管理機(jī)制。

處方，藥物/統(tǒng)計學(xué)和數(shù)值數(shù)據(jù)；抗菌藥；信息系統(tǒng)；藥物制劑

為規(guī)范和促進(jìn)抗菌藥物合理使用，有效控制細(xì)菌耐藥及保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，自2011年起，衛(wèi)計委開展了為期3年的抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動[1-2]，并于2014年再度發(fā)文，要求繼續(xù)落實2013年抗菌藥物管理各項要求。按照衛(wèi)計委的相關(guān)要求，該院已于2011年底啟動了抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動，采取組織培訓(xùn)、行政干預(yù)、監(jiān)督檢查等一系列措施，持續(xù)改進(jìn)抗菌藥物的合理應(yīng)用情況?，F(xiàn)就2012～2014年本院抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行回顧性調(diào)查分析，以期了解抗菌藥物專項整治效果，并為下一步抗菌藥物使用管理提供參考及依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源 資料來源于該院信息管理系統(tǒng)，從中導(dǎo)出2012～2014年抗菌藥物應(yīng)用的相關(guān)信息，包括抗菌藥物名稱、劑型、級別、使用率、治療前微生物檢驗樣本送檢率、消耗量、使用強(qiáng)度（AUD）等。

1.2 方法 依據(jù) 《抗菌藥物臨床應(yīng)用管理辦法》（衛(wèi)生部第84號令）、《2013年全國抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》（衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)[2013]37號文件）、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》（中華醫(yī)學(xué)會、中華醫(yī)院管理學(xué)會藥事管理專業(yè)委員會、中國藥學(xué)會醫(yī)院藥學(xué)專業(yè)委員會）等進(jìn)行抗菌藥物應(yīng)用及其相關(guān)指標(biāo)的合理性判定。依據(jù)WHO推薦的藥物限定日劑量（DDD），以《中華人民共和國藥典》（2010年版）規(guī)定劑量確定DDD值?？咕幬顰UD是指每百人每天消耗抗菌藥物的DDD數(shù)。

1.3 數(shù)據(jù)處理 應(yīng)用Excel 2007軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示。

2 結(jié) 果

2.1 抗菌藥物使用率 2012～2014年，該院門診抗菌藥物使用率控制較為平穩(wěn)，急診出現(xiàn)下降后回升的現(xiàn)象，但均已符合衛(wèi)計委不超過40%的要求[2]。住院患者抗菌藥物使用率已由52.73%降至42.01%，呈逐年下降的趨勢，見表1。2013年神經(jīng)內(nèi)科、內(nèi)分泌科、呼吸內(nèi)科、普外科較2012年已有明顯下降；至2014年，其余科室除婦科和重癥監(jiān)護(hù)室（ICU）外，使用率均較2012年明顯下降，見表2。

表1 2012～2014年抗菌藥物使用率比較

表2 2012～2014年各科室住院患者抗菌藥物使用率比較

2.2 抗菌藥物使用前微生物樣本送檢率 2012～2014年各級別抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率均有不同程度的上升。2014年總體送檢率已超過50%；接受限制使用級和特殊使用級藥物治療前微生物樣本送檢情況有大幅改善，已分別于2014年和2013年達(dá)到了衛(wèi)計委不低于50%和80%的要求[2]，見表3。

表3 抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢率比較

2.3 抗菌藥物累計消耗量（DDDs）排序 2012～2014年抗菌藥物DDDs排名前10位的藥物品種無明顯變化，前5位的藥物種類均為喹諾酮類1種，青霉素類1種，頭孢菌素類2種和大環(huán)內(nèi)酯類1種，其中左氧氟沙星DDDs穩(wěn)居第一。合計DDDs呈逐年上升趨勢，見表4。

表4 2012～2014年DDDs排序前10位抗菌藥物比較

2.4 住院患者抗菌藥物AUD 2012～2014年本院住院患者AUD呈逐步下降趨勢，至2014年，已達(dá)到衛(wèi)計委“力爭控制在每百人每天40 DDDs以下”的要求[2]。特殊使用級抗菌藥物屬于醫(yī)院要求嚴(yán)格控制使用的藥物，2014年本院住院患者特殊使用級抗菌藥物AUD為1.41 DDDs/（100人·d），較2012年有所下降，見表5。多數(shù)科室住院患者AUD逐年降低，與2012年比較，2014年除眼科、婦科及ICU仍然偏高外，其余科室AUD均有較大幅度下降，見表6。

表5 2012～2014年住院患者AUD比較[DDDs/（100人·d）]

表6 2012～2014年各科室住院患者AUD比較[DDDs/（100人·d）]

3 討 論

3.1 專項整治干預(yù)措施 在抗菌藥物專項整治活動開始前，該院已就規(guī)范抗菌藥物臨床應(yīng)用進(jìn)行過大量工作，但因行政干預(yù)力度不足、醫(yī)生合理用藥意識不強(qiáng)、藥師自身知識局限等原因，導(dǎo)致干預(yù)結(jié)果不理想。自專項整治開始，該院采取了一系列措施強(qiáng)化治理抗菌藥物不規(guī)范使用現(xiàn)象，具體包括：（1）藥事管理與藥物治療學(xué)委員會專門設(shè)立抗菌藥物管理工作小組，對抗菌藥物應(yīng)用情況進(jìn)行動態(tài)監(jiān)督，定期進(jìn)行專項點評，并將點評結(jié)果作為醫(yī)療質(zhì)量考核的重要指標(biāo)之一；對發(fā)現(xiàn)的問題要求及時整改并追蹤整改效果，同時建立情況通報和誡勉談話制度。（2）建立和完善《抗菌藥物分級管理制度》及《特殊使用級抗菌藥物臨床應(yīng)用會診制度》，對醫(yī)生抗菌藥物處方權(quán)限進(jìn)行管理。（3）組織全院醫(yī)護(hù)人員學(xué)習(xí)《抗菌藥物臨床用藥管理辦法》等文件，并定期舉行抗菌藥物合理應(yīng)用的專題培訓(xùn)及考核，考核合格的醫(yī)生和藥師方可授予相應(yīng)級別的抗菌藥物處方權(quán)及調(diào)劑權(quán)。（4）參照衛(wèi)計委相關(guān)文件要求，制訂該院《抗菌藥物臨床應(yīng)用專項整治活動方案》及《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則實施細(xì)則》等，與各科室第一責(zé)任人簽訂《抗菌藥物合理應(yīng)用責(zé)任狀》。（5）要求臨床藥師定期就查見的抗菌藥物不合理使用問題進(jìn)行責(zé)任科室專門走訪，并定期參與各臨床科室查房和疑難病例討論，規(guī)范臨床醫(yī)生合理使用抗菌藥物。

3.2 整治成效

3.2.1 抗菌藥物用藥指征控制更為嚴(yán)格 針對無指征應(yīng)用抗菌藥物的問題，該院進(jìn)行了嚴(yán)肅的治理。根據(jù)患者癥狀、體征及相關(guān)實驗室檢查結(jié)果等，初步診斷為細(xì)菌性感染者才具備應(yīng)用抗菌藥物治療的指征；要求外科手術(shù)預(yù)防用藥應(yīng)根據(jù)手術(shù)切口類別、手術(shù)視野是否污染可能決定是否預(yù)防使用藥物[3]，Ⅰ類切口手術(shù)一般不預(yù)防使用抗菌藥物，確需使用要嚴(yán)格掌握適應(yīng)證，以改變過度依賴抗菌藥物預(yù)防手術(shù)感染的狀況[4]。從2012年到2014年，門急診抗菌藥物使用率實現(xiàn)了在衛(wèi)計委目標(biāo)范圍內(nèi)的平穩(wěn)控制，住院患者使用率下降10%，這在一定程度上反映出無指征用藥情況有所改善[5]。各科室中，呼吸內(nèi)科及ICU使用率分別持續(xù)高于60%和70%，與其收治患者病種及病情有關(guān)，其余科室在整治后普遍有所改善。

3.2.2 抗菌藥物品種選擇更為合理 抗菌藥物品種選用原則應(yīng)根據(jù)病原菌種類及病原菌對抗菌藥物敏感或耐藥的結(jié)果而定，治療性使用抗菌藥物應(yīng)盡早查明感染病原，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果選用抗菌藥物。微生物樣本送檢率可反映出臨床對抗菌藥物合理選擇的重視程度并為之提供依據(jù)[6]。由統(tǒng)計結(jié)果可知，該院抗菌藥物使用前微生物檢驗樣本送檢情況持續(xù)改進(jìn)，2014年已全部達(dá)標(biāo)，這表明抗菌藥物品種選擇有了較充分的依據(jù)，有助于提升抗菌治療效果。

3.2.3 抗菌藥物DDDs增大的同時AUD降低 DDD提供了與藥物品種、成分及價格無關(guān)的計量單位，可較好地反映出藥物的使用頻度，累計DDD數(shù)直觀反映出各類藥物的用量；AUD是指每100人每天消耗DDD數(shù)，對于監(jiān)測抗菌藥物使用情況有重要意義，可實現(xiàn)不同群體間抗菌藥物使用水平的比較[7-8]。近年來醫(yī)院發(fā)展迅速，來本院就醫(yī)患者增多、患者住院時間延長，直接導(dǎo)致藥物消耗量增多。結(jié)合DDDs排序統(tǒng)計和AUD統(tǒng)計結(jié)果，2012～2014年抗菌藥物累計DDD數(shù)呈逐年上升趨勢，而AUD則逐步下降。從各科室AUD統(tǒng)計結(jié)果可知，2012～2014年，絕大部分科室AUD逐漸降低，2014年住院患者總體AUD降至34.33DDDs/（100人·d），達(dá)到衛(wèi)計委不高于40DDDs/（100人·d）的要求，表明該院對于抗菌藥物的用藥指征、用量及用藥療程控制更為規(guī)范。

3.3 注意事項及需進(jìn)一步整改之處

3.3.1 喹諾酮類用藥集中，頭孢菌素類用量偏大 DDDs排序統(tǒng)計結(jié)果表明，2012～2014年抗菌藥物DDDs排名前10位的藥物品種無明顯變化，頭孢菌素類藥物占5種，喹諾酮類藥物左氧氟沙星DDDs穩(wěn)居第一。左氧氟沙星在該院主要用于呼吸道感染和泌尿道感染，由于其免做皮試，可每天給藥1次，易被患者接受，且該藥物是非限制使用級藥物，易被醫(yī)生選用，但應(yīng)特別注意用藥過度集中可能導(dǎo)致細(xì)菌耐藥率升高[9-10]。頭孢菌素類藥物中須特別注意的是頭孢硫脒和頭孢替唑。除治療用藥外，這2種藥物在該院部分科室被常規(guī)用于外科圍術(shù)期預(yù)防用藥，用量較大。雖然頭孢硫脒和頭孢替唑?qū)儆诘谝淮^孢菌素，但由于是限制使用級藥物，可考慮選擇非限制使用級藥物，如頭孢唑林，適當(dāng)降低用量。

3.3.2 部分科室用藥有待進(jìn)一步整改 結(jié)合表2和表6可知，專項整治后，婦科及ICU抗菌藥物使用率及使用強(qiáng)度仍然偏高。婦科從2012～2014年出現(xiàn)了較大幅度的波動，在整治中期有所下降后出現(xiàn)了較大幅度的回升，存在用量偏大、用藥時間偏長的問題，與該科室抗菌藥物合理使用的意識出現(xiàn)松懈有關(guān)。后續(xù)工作中須加強(qiáng)對該科室抗菌藥物使用的臨床和行政干預(yù)，嚴(yán)格規(guī)范用藥指征、用量和療程等?？紤]到ICU收治患者病情較重的特殊情況，該院將其AUD目標(biāo)值暫定為不高于80 DDDs/（100人·d），但從統(tǒng)計結(jié)果來看，ICU未能達(dá)到這一要求。如何提高抗菌藥物治療的時效性是ICU值得考慮的問題。由于ICU的病原菌構(gòu)成及細(xì)菌耐藥性與其他住院科室的患者有較大差異[11]，因而加強(qiáng)ICU內(nèi)細(xì)菌流行病學(xué)和耐藥性監(jiān)測，對提升抗菌治療效果，促進(jìn)AUD降低具有重要意義。

綜上所述，該院抗菌藥物專項整治活動取得了顯著成效，全院總體抗菌藥物使用率、微生物樣本送檢率、抗菌藥物AUD均明顯改善，基本達(dá)到上級衛(wèi)生行政部門的相關(guān)要求，使患者得到了更安全、有效、經(jīng)濟(jì)的抗菌治療。規(guī)范抗菌藥物合理使用是需要長期進(jìn)行的工作，專項整治所提出的指標(biāo)要求和采取的干預(yù)措施將繼續(xù)貫徹執(zhí)行，鞏固整治取得的成果，促進(jìn)仍然存在的問題早日得到改善。同時本院也將不斷完善相關(guān)制度，建立抗菌藥物臨床應(yīng)用長效管理機(jī)制，促進(jìn)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理常規(guī)化、制度化。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.069

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1009-5519（2015）15-2402-03

2015-03-16）

謝沂宏（1988-），男，四川成都人，碩士研究生，主要從事臨床藥學(xué)研究；E-mail：wolfxyz@sina.cn。