鄭放明，鄧 瑜

（潼南縣人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.體檢中心，重慶402660）

瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚或七氟烷全身麻醉維持效果比較

鄭放明1，鄧 瑜2

（潼南縣人民醫(yī)院：1.麻醉科；2.體檢中心，重慶402660）

目的 比較瑞芬太尼復(fù)合七氟烷或丙泊酚用于胸腔鏡肺大皰切除術(shù)全身麻醉（全麻）維持的應(yīng)用效果。方法 選擇該院2013年7月至2014年7月收治的美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)分級(jí)Ⅰ～Ⅱ級(jí)擇期行肺大皰切除術(shù)患者60例，分為七氟烷組（A組）和丙泊酚組（B組），各30例。兩組患者均采用咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg、丙泊酚2.5 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg和舒芬太尼0.1 mg/kg進(jìn)行全麻誘導(dǎo)，在插入雙腔管后再予瑞芬太尼與七氟烷或丙泊酚維持全麻。記錄患者入室15 min時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、氣管插管后（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)刺激最強(qiáng)時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）和出手術(shù)室時(shí)（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAR）和心率（HR）；記錄患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后15 min疼痛評(píng)分[視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）]；記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)和躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況。結(jié)果 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)間點(diǎn)的MAR及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但A組患者術(shù)后自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、體動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒安靜程度、VAS評(píng)分均優(yōu)于B組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。兩組術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生情況比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 瑞芬太尼復(fù)合七氟烷全麻維持較丙泊酚全麻維持效果更佳。

芬太尼；二異丙酚；麻醉/方法；甲醚類；肺切除術(shù)；胸腔鏡；七氟烷

胸腔鏡肺大皰切除術(shù)因具有損傷小、療效好、恢復(fù)快、住院時(shí)間短等優(yōu)點(diǎn)，已在臨床工作中得到廣泛推廣。該手術(shù)必須采用單腔管全身麻醉才能滿足手術(shù)醫(yī)生與患者的手術(shù)需要，但以往麻醉常采用靜脈復(fù)合全身麻醉，藥物代謝慢，術(shù)中知曉發(fā)生率高，且術(shù)中可控性差，術(shù)畢清醒時(shí)間較長(zhǎng)，故不能很好地滿足麻醉醫(yī)師對(duì)患者麻醉的需要。近年來(lái)，瑞芬太尼、七氟烷和丙泊酚等藥物在臨床麻醉中的應(yīng)用，取得滿意的應(yīng)用效果[1]。本院自2013年以來(lái)采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷與復(fù)合丙泊酚用于維持胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者全身麻醉，并對(duì)兩組患者全身麻醉維持效果進(jìn)行比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2013年7月至2014年7月行胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者60例，分為七氟烷組（A組）和丙泊酚組（B組），各30例。A組男16例，女14例；年齡18～43歲，平均（33.8±2.5）歲；體質(zhì)量44～62 kg，平均（52.6±2.8）kg。B組男15例，女15例；年齡17～42歲，平均（32.6±2.3）歲；體質(zhì)量 45～63 kg，平均（53.7±2.6）kg。所有患者在入院時(shí)均有氣急、胸悶和呼吸困難等臨床表現(xiàn)，經(jīng)胸部X線片和胸部CT檢查均發(fā)現(xiàn)肺部有單個(gè)或多個(gè)肺大皰存在，患者在入院后均因氣胸而行胸腔閉式引流術(shù)。兩組患者在性別、年齡、體質(zhì)量和術(shù)前情況等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 麻醉誘導(dǎo) 患者術(shù)前常規(guī)禁食，入手術(shù)室后開放上肢靜脈，靜脈注射鹽酸戊乙奎醚0.01 mg/kg，用面罩給純氧開始麻醉。首先分別靜脈注射咪達(dá)唑侖0.04 mg/kg及舒芬太尼0.2 μg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg、丙泊酚（江蘇恩華藥業(yè)有限公司，批號(hào)不詳）2.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在3 min后因患者全身肌肉松弛，在氣管內(nèi)插入雙腔支氣管導(dǎo)管，并在平臥位和側(cè)臥位分別聽診患者呼吸音，在確定患者雙腔管位置正確后固定導(dǎo)管。然后接Datex-Ohmeda麻醉機(jī)控制呼吸，并設(shè)置吸入氧流量0.80～1.00 L/min，潮氣量6～10 mL/kg，吸呼比1∶1.5，呼吸頻率12～16次/分。手術(shù)開始前行雙肺正壓通氣，在胸腔穿刺針進(jìn)胸后改行健側(cè)單肺通氣，并將手術(shù)側(cè)支氣管導(dǎo)管與大氣相通，以使患側(cè)肺自行萎陷[2]。

1.2.2 麻醉維持 A組患者應(yīng)用微量泵持續(xù)靜脈泵注瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限公司，批號(hào)不詳）0.06～0.08 mg/（kg·h），維持患者血漿瑞芬太尼濃度在3 mg/kg，同時(shí)給予七氟烷（上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，批號(hào)不詳）2～4 L/h全程吸入，并根據(jù)手術(shù)需要調(diào)整七氟烷吸入濃度，保持患者呼氣末七氟烷濃度為1.0 MAC（最低肺泡有效濃度）。B組患者持續(xù)靜脈泵注丙泊酚2.0～2.5 mg/（kg·h）、瑞芬太尼0.06～0.08 mg/（kg·h）。兩組患者術(shù)中均間隔約1 h靜脈注射維庫(kù)溴銨2～3 mg，以維持患者胸部肌肉松弛，保證患者胸腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行。患者術(shù)中心率（HR）若大于入室HR的20%，或有輕微體動(dòng)時(shí)，加快瑞芬太尼泵注速度，并追加舒芬太尼2 μg/kg[3]。

1.2.3 術(shù)中監(jiān)測(cè) 采用心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測(cè)患者心電圖（ECG）、HR、收縮壓、舒張壓和血氧飽和度等生命體征，采用麻醉深度檢測(cè)儀（BIS）監(jiān)測(cè)患者麻醉深度指數(shù)（CSI），并對(duì)患者在全身麻醉維持期間進(jìn)行警覺(jué)/鎮(zhèn)靜（OAA/S）評(píng)分，根據(jù)OAA/S評(píng)分調(diào)整患者術(shù)中麻醉藥物使用速度，從而達(dá)到穩(wěn)定患者術(shù)中麻醉深度和鎮(zhèn)靜水平的目的。一般在患者睫毛反射消失、CSI維持在50±5、OAA/S評(píng)分為0～1分時(shí)進(jìn)行手術(shù)操作，從而保證患者胸腔鏡手術(shù)順利進(jìn)行[4]。

1.2.4 麻醉恢復(fù) 手術(shù)結(jié)束前10 min靜脈注射氟馬西尼注射液50 mg，手術(shù)結(jié)束前2 min靜脈滴注新斯的明0.5 mg加阿托品0.5 mg，術(shù)畢靜脈注射納美芬0.05 mg，以拮抗患者的殘余肌肉松弛和阿片類藥物的殘留作用。在患者完全清醒、自主呼吸恢復(fù)正常后，吸凈其咽喉部分泌物并拔除雙腔管，再觀察患者呼吸、血氧飽和度等生命體征。若拔管后患者呼吸欠佳，可立即插入單腔氣管導(dǎo)管，或予患者面罩控制給氧，以維持患者正常血氧飽和度。在患者生命體征完全平穩(wěn)后與護(hù)士一起將其送回病房，并與科室醫(yī)生和護(hù)士進(jìn)行交接。指導(dǎo)病房護(hù)士給予患者吸氧和進(jìn)行心電監(jiān)測(cè)，囑病房護(hù)士觀察患者生命體征[5]。

1.2.5 觀察指標(biāo) 記錄患者入室15 min時(shí)（T0）、麻醉誘導(dǎo)時(shí)（T1）、氣管插管后（T2）、切皮時(shí)（T3）、手術(shù)刺激最強(qiáng)時(shí)（T4）、拔管時(shí)（T5）和出手術(shù)室時(shí)（T6）的平均動(dòng)脈壓（MAR）和HR；記錄患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、定向力恢復(fù)時(shí)間、拔管時(shí)間、拔管后15 min疼痛評(píng)分[視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）：0分為無(wú)痛，10分為劇痛]；記錄患者術(shù)后惡心、嘔吐、頭昏、嗜睡、寒戰(zhàn)和躁動(dòng)等不良反應(yīng)發(fā)生情況[5]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較 兩組患者T0、T1、T2、T3、T4、T5、T6各時(shí)間點(diǎn)MAR及HR比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表1。

2.2 兩組術(shù)后恢復(fù)情況比較 兩組患者自主呼吸恢復(fù)時(shí)間、睜眼時(shí)間、體動(dòng)時(shí)間、拔管時(shí)間、蘇醒安靜程度、拔管后15 min VAS評(píng)分比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

表1 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)MAP、HR比較（±s）

注：1 mm Hg=0.133 kPa。

時(shí)間指標(biāo) 組別T0T1T2T3T4T5T6MAP（mm Hg）A組B組HR（次/分）A組B組88±12 89±13 82±7 83±9 72±9 73±8 63±11 68±12 89±13 92±8 62±9 63±10 91±11 93±15 66±8 79±10 90±10 92±11 76±8 78±9 92±13 95±14 86±9 88±10 71±13 72±14 66±9 68±10

表2 兩組患者術(shù)后恢復(fù)情況比較

2.3 兩組不良反應(yīng)發(fā)生情況比較 兩組患者術(shù)后均有5例出現(xiàn)頭昏、嗜睡，3例出現(xiàn)惡心、嘔吐，2例出現(xiàn)躁動(dòng)等不良反應(yīng)，但兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

3 討 論

瑞芬太尼為新型超短效阿片樣受體激動(dòng)劑，主要是選擇性地作用于μ受體，從而表現(xiàn)出典型的鎮(zhèn)痛、呼吸抑制、鎮(zhèn)靜、肌張力增強(qiáng)和心動(dòng)過(guò)緩等藥理效應(yīng)。其作用特點(diǎn)是起效迅速、消失極快，且該藥的阿片樣作用不需要藥物逆轉(zhuǎn)。在人體內(nèi)使用瑞芬太尼1 min左右就能達(dá)到血-腦平衡，且其在組織和血液中被迅速水解，長(zhǎng)時(shí)間輸注無(wú)蓄積作用[6]。但瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛作用及其不良反應(yīng)呈劑量依賴性，其與吸入性麻醉藥七氟烷、靜脈麻醉藥丙泊酚和苯二氮 類藥物咪達(dá)唑侖合用有協(xié)同作用。故在臨床麻醉中常將其與其他麻醉藥聯(lián)合應(yīng)用，以增強(qiáng)藥物的麻醉作用，并減少藥物不良反應(yīng)[7]。

吸入用七氟烷簡(jiǎn)稱七氟烷，是一種鹵代吸入性全身麻醉劑和揮發(fā)性液體，不易燃、不易爆，在揮發(fā)罐內(nèi)汽化后使用。其在麻醉維持過(guò)程中對(duì)呼吸道的刺激小，不良反應(yīng)少，在停藥后可用純氧將其從肺泡中快速洗出。其對(duì)心肌有一定的保護(hù)作用，且應(yīng)用時(shí)能很好地維持血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定。該藥是在1968年由美國(guó)Regan合成，并在1986年完成三期臨床試驗(yàn)，且在1990年由日本藥監(jiān)部門首先批準(zhǔn)臨床使用。近年來(lái)，該藥被許多著名麻醉學(xué)專家稱為吸入麻醉中里程碑式的藥物。七氟烷需要通過(guò)經(jīng)特別校準(zhǔn)過(guò)的揮發(fā)器來(lái)進(jìn)行使用，以便在應(yīng)用時(shí)能準(zhǔn)確地控制七氟烷的濃度[8]。

丙泊酚注射液是一種起效迅速的、短效的靜脈麻醉藥，其通過(guò)啟動(dòng)γ-氨基丁酸（GABA）受體-氯離子復(fù)合物，從而發(fā)揮鎮(zhèn)靜、催眠作用。丙泊酚與麻醉性止痛藥配合使用可用于全身麻醉誘導(dǎo)和維持患者全身麻醉，在大劑量使用時(shí)使GABA受體脫敏感，從而抑制中樞神經(jīng)系統(tǒng)，產(chǎn)生鎮(zhèn)靜、催眠效應(yīng)。其具有起效快、可控性強(qiáng)、體內(nèi)無(wú)蓄積、毒性小等特點(diǎn)，若以2.5 mg/kg進(jìn)行靜脈注射時(shí)，其起效時(shí)間為30～60 s，維持時(shí)間約10 min，且患者在蘇醒后無(wú)宿醉感。根據(jù)臨床工作實(shí)際情況，目前該藥已廣泛應(yīng)用于臨床麻醉[9]。

本院對(duì)胸腔鏡肺大皰切除術(shù)采用雙腔支氣管插管全身麻醉，并均采用咪達(dá)唑侖 0.04 mg/kg、舒芬太尼0.2 mg/kg、維庫(kù)溴銨0.1 mg/kg和丙泊酚2.5 mg/kg進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。在麻醉誘導(dǎo)平穩(wěn)地完成后，再準(zhǔn)確插入雙腔支氣管導(dǎo)管。然后再分別采用瑞芬太尼復(fù)合七氟烷或丙泊酚維持患者全身麻醉，在麻醉進(jìn)行時(shí)觀察患者ECG、血壓和血氧飽和度等生命體征，同時(shí)采用BIS監(jiān)測(cè)患者CSI，根據(jù)監(jiān)測(cè)結(jié)果調(diào)整患者麻醉藥物的使用量[10]。本研究結(jié)果顯示，瑞芬太尼復(fù)合七氟烷或丙泊酚均可用于維持胸腔鏡肺大皰切除術(shù)患者全身麻醉，但因瑞芬太尼復(fù)合七氟烷麻醉可控性更強(qiáng)，術(shù)后蘇醒更加迅速，因此，七氟烷麻醉在臨床應(yīng)用中效果最佳。

[1]顏景佳，李揚(yáng)億，柯國(guó)輝，等.七氟烷或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于全身麻醉的效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2011，18（20）：2741-2743.

[2]蔡兵，楊孟昌，牟玲，等.丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷瑞芬太尼靜吸復(fù)合全麻在老年患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉比較[J].四川醫(yī)學(xué)，2012，33（9）：1547-1549.

[3]呂曉紅，段宗生，張劍，等.丙泊酚瑞芬太尼靜脈全麻與七氟烷芬太尼靜吸復(fù)合全麻在老年患者骨關(guān)節(jié)置換術(shù)中麻醉效果對(duì)比[J].中國(guó)老年學(xué)雜志，2014，25（24）：251-252.

[4]章明勇，詹石斐，蘇燕，等.七氟烷或異丙酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉對(duì)腹腔鏡手術(shù)患者的影響[J].中國(guó)藥業(yè)，2011，20（7）：13-14.

[5]蓋春安，朱智瑞，胡智勇，等.七氟烷與瑞芬太尼復(fù)合丙泊酚在小兒唇腭裂修補(bǔ)術(shù)中的麻醉效果[J].中華醫(yī)學(xué)雜志，2013，93（23）：1819-1821.

[6]呂帥國(guó)，盧錫華，李延坤，等.七氟烷或丙泊酚聯(lián)合瑞芬太尼用于肝癌射頻消融術(shù)全麻蘇醒過(guò)程的比較[J].中國(guó)實(shí)用醫(yī)刊，2011，38（4）：24-25.

[7]郭善斌，田悅，井長(zhǎng)龍.七氟烷與丙泊酚在維持麻醉方面的系統(tǒng)評(píng)價(jià)[J].中國(guó)藥房，2011，22（48）：4581-4584.

[8]顧勇偉，葉軍霞，王春.七氟烷與丙泊酚用于婦科手術(shù)麻醉的效果比較[J].中國(guó)基層醫(yī)藥，2013，20（18）：2820-2822.

[9]鐘敏，季剛，李向宇，等.七氟烷吸入復(fù)合丙泊酚或瑞芬太尼應(yīng)用于經(jīng)皮腎鏡取石術(shù)的研究[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2010，23（4）：298-301.

[10]馬麗萍.七氟醚或丙泊酚復(fù)合瑞芬太尼麻醉應(yīng)用于腹腔鏡膽囊切除術(shù)的臨床觀察[D].石家莊：河北醫(yī)科大學(xué)，2012.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.037

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1009-5519（2015）15-2337-03

2015-03-07）

鄭放明（1958-），男，重慶潼南人，副主任醫(yī)師，主要從事臨床麻醉工作；E-mail：cqweixia66399@163.com。

鄧瑜（E-mail：zhangqi66617@163.com）。