童倚勤，童倚松，童 迅，劉秋均

（1.成都市成華區(qū)新鴻街道辦事處麻石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，四川610018；2.漢源縣同醫(yī)生診所，四川雅安625300；3.瀘州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，四川瀘州646000）

清胰湯治療重癥急性胰腺炎療效觀察

童倚勤1，童倚松2，童 迅1，劉秋均3

（1.成都市成華區(qū)新鴻街道辦事處麻石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心內(nèi)科，四川610018；2.漢源縣同醫(yī)生診所，四川雅安625300；3.瀘州醫(yī)學(xué)院基礎(chǔ)醫(yī)學(xué)院生物化學(xué)教研室，四川瀘州646000）

目的 觀察清胰湯治療重癥急性胰腺炎（SAP）的療效。方法 選擇2011年1月至2014年2月成都市成華區(qū)新鴻街道辦事處麻石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的65例SAP患者分為對(duì)照組（33例）和研究組（32例）。對(duì)照組采用絕對(duì)禁食、持續(xù)胃腸減壓、糾正酸堿失衡及電解質(zhì)紊亂、補(bǔ)充血容量等常規(guī)西醫(yī)治療，研究組在對(duì)照組基礎(chǔ)上應(yīng)用清胰湯。觀察兩組患者的臨床體征及血液生化指標(biāo)。結(jié)果 兩組患者的腹脹、腹痛緩解時(shí)間、血鈣恢復(fù)正常時(shí)間、血鈣恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、首次排便時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。研究組治療有效率[81.25%（26/32）]高于對(duì)照組[57.58%（19/33）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 清胰湯在治療SAP中有顯著療效，越早應(yīng)用，效果越好，值得臨床推廣。

胰腺炎，急性壞死性；清熱解毒藥；中草藥；清胰湯；中西醫(yī)結(jié)合

胰腺炎是一種由于各種原因?qū)е乱认倜割?lèi)異常激活而引起胰腺自我消化的炎癥[1]，根據(jù)病程可分為急性胰腺炎和慢性胰腺炎，急性胰腺炎根據(jù)病理形態(tài)又可分為急性水腫性胰腺炎和急性出血性胰腺炎。急性出血性胰腺炎又稱(chēng)為重癥急性胰腺炎（SAP），常常伴有嚴(yán)重并發(fā)癥，病死率較高。

急性胰腺炎可歸屬中醫(yī)學(xué)中的“腹痛”、“胃脘痛”等范疇，辨為肝郁氣滯證，臨床表現(xiàn)為上腹部及兩脅陣痛及竄痛，時(shí)痛時(shí)止，惡心嘔吐，腹不脹或不甚脹；上腹有壓痛，無(wú)明顯的肌緊張或僅有輕度肌緊張；重則大便秘結(jié)，矢氣則舒，舌質(zhì)淡紅，苔薄白或薄黃，脈弦或緊。肝郁氣滯型急性胰腺炎主要是由抑郁惱怒，木失條達(dá)，氣機(jī)不暢所致，或因肝郁克脾，肝脾不和，氣機(jī)不利，腑氣通降不順而發(fā)。臨床應(yīng)用的清胰湯主要由清胰湯基本方加減，可以理氣開(kāi)郁，清熱解毒，通里攻下。實(shí)驗(yàn)證明，清胰湯可降低機(jī)體血TNF-γ、IL-8水平，從而減輕胰腺病理?yè)p害，為阻斷SAP病情發(fā)展的有效物之一[1-2]。本研究對(duì)2011年1月至2014年2月成都市成華區(qū)新鴻街道辦事處麻石橋社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心收治的65例SAP患者應(yīng)用清胰湯結(jié)合常規(guī)西醫(yī)治療，取得了良好治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 本組65例SAP患者均符合《重癥急性胰腺炎診治指南》診斷標(biāo)準(zhǔn)：患者上腹有明顯的腹痛、壓痛、反跳痛、肌緊張、腹脹，腸鳴音減弱或消失；偶見(jiàn)腰肋部皮下淤斑征 （Grey-Turner征）或臍周皮下淤斑征（Cullen征）；可并發(fā)臟器功能障礙，也可伴有包括低鈣血癥等（血鈣小于1.87 mmol/L）嚴(yán)重的代謝功能紊亂；胰腺炎的確診可通過(guò)增強(qiáng)CT、B超及腹腔穿刺等；急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）＞8分；Bahhazar CT分級(jí)系統(tǒng)大于或等于Ⅱ級(jí)。該65例患者中，既往膽道疾病史37例，高三酰甘油血癥12例，暴飲暴食6例，無(wú)明顯誘因10例。所有患者臨床均表現(xiàn)不同程度的腹部疼痛，其中腹脹明顯7例，呼吸困難4例，少尿2例。入院時(shí)血常規(guī)檢查白細(xì)胞升高21例，最高達(dá)19.1×109L-1，血淀粉酶大于375 U/L 20例，尿淀粉酶大于600 U/L 65例，血鈣小于2.1 mmol/L 31例，血糖大于11.2 mmol/L 15例，三酰甘油大于2.10 mmol/L 7例。腹部彩色多普勒超聲31例，腹部增強(qiáng)CT 28例。彩色多普勒超聲和腹部增強(qiáng)CT均提示胰腺不同程度腫大。腹腔積液17例，胰腺內(nèi)低密度壞死灶9例，膽囊結(jié)石15例。將65例患者分為研究組（32例）與對(duì)照組（33例）。研究組中男16例，女16例；年齡19～68歲，平均（43.7±2.3）歲；既往膽道疾病18例，高三酰甘油血癥6例，暴飲暴食3例，無(wú)明顯誘因5例；發(fā)病時(shí)間0.5～6.0 h，平均（2.0±1.7）h。對(duì)照組中男17例，女16例；年齡21～73歲，平均（44.3± 3.4）歲；既往膽道疾病19例，高三酰甘油血癥6例，暴飲暴食3例，無(wú)明顯誘因10例，發(fā)病時(shí)間0.5～7.0 h，平均（2.1±1.9）h。兩組患者在性別、年齡、發(fā)病原因、發(fā)病時(shí)間等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 對(duì)照組 對(duì)照組患者均給予對(duì)癥支持治療：絕對(duì)禁食，持續(xù)胃腸減壓，糾正酸堿平衡及電解質(zhì)紊亂；同時(shí)靜脈滴注低分子右旋糖酐補(bǔ)充血容量，休克者應(yīng)用鮮血或血漿、白蛋白。改善微循環(huán)情況。泮托拉唑40 mg靜脈滴注，每天2次進(jìn)行抑酸治療；使用生長(zhǎng)抑素3 mg，每12小時(shí)1次；早期給予全胃腸外營(yíng)養(yǎng)支持治療，選擇喹諾酮類(lèi)、三代頭孢等高效廣譜抗生素；監(jiān)測(cè)血液生化相關(guān)指標(biāo)、肝功能、腎功能；對(duì)于胰腺周?chē)霈F(xiàn)滲出或膽道梗阻者，應(yīng)盡早穿刺引流減壓。

1.2.2 研究組

1.2.2.1 清胰湯配方 研究組在對(duì)照組的基礎(chǔ)上添加清胰湯。清胰湯配方：柴胡20 g，白芍20 g，生大黃（后下）20 g，黃芪10 g，芒硝（沖服）10 g，延胡索10 g，桃仁15 g，丹參20 g，枳實(shí)20 g，紅花15 g，厚樸 15 g[1]。如患者無(wú)明顯的腹脹或腹瀉，可適量增加芒硝或大黃用量；反之，則應(yīng)減少芒硝、大黃劑量[2]。

1.2.2.2 清胰湯藥用方法 清胰湯每服藥加水0.5L，煎至200mL左右，每小時(shí)20 mL，優(yōu)先采用鼻飼，服藥后夾閉鼻飼管0.5～1.0 h。若患者可以自主排便，則可以口服，每天1服，每次200 mL。用藥后若大便次數(shù)增加過(guò)多，則適當(dāng)減少劑量。清胰湯7副為1個(gè)療程。

1.2.3 觀察指標(biāo) 治療1個(gè)療程后觀察兩組患者腹痛、腹脹，大便，腸鳴音，血常規(guī)、血、尿淀粉酶變化情況。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 分為療效顯著、有效和無(wú)效3類(lèi)[3]。顯效：患者腹痛癥狀消失，體溫下降并恢復(fù)正常。B超提示胰腺基本正常，水腫及壞死不明顯，5 d內(nèi)血液各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常[4]。有效：患者的體溫下降或恢復(fù)正常，腹痛消失或不明顯，B超檢查依舊有部分胰腺存在水腫與壞死，血液生化指標(biāo)好轉(zhuǎn)但尚未恢復(fù)正常。無(wú)效：患者腹痛程度未減輕，體溫?zé)o下降趨勢(shì)，B超檢測(cè)、血液生化檢查均無(wú)改善狀態(tài)或超過(guò)8 d后各項(xiàng)指標(biāo)方才恢復(fù)正常，還包括中途轉(zhuǎn)院情況。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS 15.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)比較 兩組患者血鈣恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、首次排便時(shí)間、腹脹腹痛消失時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=-9.694、-3.017、-16.818、-12.674、-11.948，P=0.000、0.001、0.000、0.000、0.000）。見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者療效比較 研究組有效率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=4.275，P=0.039）。見(jiàn)表2。

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)比較（±s，d）

表1 兩組患者各項(xiàng)臨床治療指標(biāo)比較（±s，d）

注：與對(duì)照組比較，aP＜0.05。

組別n 血鈣恢復(fù)正常時(shí)間血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間首次排便時(shí)間腹脹腹痛消失時(shí)間體溫恢復(fù)正常時(shí)間研究組對(duì)照組32 33 5.5±1.1a8.4±1.3 6.1±2.6a8.5±3.7 2.5±0.9a6.1±1.1 4.5±0.6a7.7±1.3 2.2±0.9a5.7±1.4

表2 兩組患者療效比較

3 討 論

急性胰腺炎是一種胰腺組織內(nèi)酶被激活后引起胰腺組織自身消化、水腫、出血甚至壞死的胰腺炎性反應(yīng)。SAP起病急，病情復(fù)雜，并發(fā)癥多，可出現(xiàn)胰腺壞死和全身炎癥反應(yīng)綜合征，也可繼發(fā)敗血癥和多器官衰竭。據(jù)文獻(xiàn)報(bào)道，SAP發(fā)病率占急性胰腺炎的4%～16%[5]。我國(guó)SAP以膽源性為主，且后期繼發(fā)感染仍是SAP患者的主要危險(xiǎn)因素。臨床上以嘔吐、發(fā)熱、惡心、嘔吐及胰酶升高為主要特點(diǎn)，少數(shù)重癥患者因出現(xiàn)胰腺出血壞死、繼發(fā)感染、腹膜炎和休克等多種并發(fā)癥時(shí)，則稱(chēng)為SAP。在西醫(yī)理論上，急性胰腺炎的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明，但胰腺內(nèi)酶原的激活可導(dǎo)致胰腺出現(xiàn)自我消化的急性炎癥。正常情況下，胰腺內(nèi)的酶以酶原形式存在，并在進(jìn)入十二指腸激后，腸激酶可以將酶原激活。被激活的胰蛋白酶可以進(jìn)一步激活其他酶原或前體。病理情況下，胰腺中的胰蛋白酶原被激活，對(duì)胰腺進(jìn)行自身消化，破壞胰腺組織及細(xì)胞結(jié)構(gòu)。被破壞的胰腺內(nèi)，會(huì)有更多的酶原被激活、釋放，形成惡性循環(huán)，炎癥加重。此外，胰腺組織損傷過(guò)程中會(huì)產(chǎn)生一系列的炎癥介質(zhì)，可通過(guò)血液循環(huán)和淋巴管途徑輸送到全身，引起多臟器功能損害[6]。

在中醫(yī)理論中，急性胰腺炎屬“胃痛、腹痛、脅痛、黃疸、結(jié)胸”的范疇，多由外感六淫、飲食不節(jié)、膽道梗阻、蛔蟲(chóng)上擾、精神刺激及創(chuàng)傷、手術(shù)等原因，使肝、膽、脾、胃功能失調(diào)、疏泄不利、升降失和，從而致氣機(jī)不暢，繼而氣滯血瘀，生濕蘊(yùn)熱，有形之邪阻塞，出現(xiàn)脾胃濕熱或濕熱蘊(yùn)結(jié)為主的證候。濕熱相搏于中焦，繼而熱結(jié)陽(yáng)明，熱傷血絡(luò)或熱毒內(nèi)陷而使病情加重。治療應(yīng)以瀉實(shí)通下、化瘀解毒為基本法則，旨在排除體內(nèi)停滯的有形實(shí)邪，通里攻下藥有助于排毒散瘀、扭轉(zhuǎn)邪瘀多變之病勢(shì)。清胰湯中的生大黃可以促進(jìn)腸道蠕動(dòng)，減輕或抑制全身炎性反應(yīng)，降低胰酶活性、改善胰腺微循環(huán)等功效[7]；也能夠中和毒素，促進(jìn)毒素排出，同時(shí)改善腸道的屏障功能，減小血管通透性等作用。清胰湯不僅可以促進(jìn)胃腸蠕動(dòng)，還能幫助排出積糞、腸內(nèi)細(xì)菌及內(nèi)毒素，緩解患者腹痛和腹脹。此外，清胰湯還能促進(jìn)胰液排泄，抑制胰酶的活性，達(dá)到治療胰腺炎的目的。芒硝內(nèi)服外敷可引起腸管內(nèi)液體增多，腸管擴(kuò)張，興奮腸道蠕動(dòng)，加快炎性滲液的排泄[8-13]。本研究結(jié)果顯示，應(yīng)用清胰湯治療的研究組患者腹脹腹痛緩解時(shí)間、血鈣恢復(fù)正常時(shí)間、血淀粉酶恢復(fù)正常時(shí)間、首次排便時(shí)間、體溫恢復(fù)正常時(shí)間較未應(yīng)用清胰湯的純西藥治療對(duì)照組明顯縮短，大大減輕了患者痛苦和節(jié)省了患者的醫(yī)療開(kāi)支。在清胰湯應(yīng)用后無(wú)效的6例中，有5例是在入院后的第3天才開(kāi)始應(yīng)用，且應(yīng)用清胰湯后病情無(wú)明顯好轉(zhuǎn)?？梢?jiàn)越早應(yīng)用清胰湯，對(duì)于SAP的療效越好。因此，在運(yùn)用清胰湯聯(lián)合傳統(tǒng)西醫(yī)療法治療SAP時(shí)，盡早應(yīng)用是取得良好效果的關(guān)鍵。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.036

B

1009-5519（2015）15-2335-03

2014-12-04

2015-03-15）

四川省衛(wèi)生廳科研資助項(xiàng)目（110328）。

童倚勤（1972-），女，四川成都人，主治醫(yī)師，主要從事普內(nèi)科臨床及管理方面工作；E-mail：68003097@qq.com。