柳 磊，杜博英，李濱，李召彬，王圓圓，徐貫杰，宋萬軍，董江龍

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050051；2.石家莊市第二醫(yī)院兒科，河北050051；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

右美托咪定對嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)心肌保護的影響

柳 磊1，杜博英2，李濱1，李召彬1，王圓圓1，徐貫杰3，宋萬軍3，董江龍3

（1.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050051；2.石家莊市第二醫(yī)院兒科，河北050051；3.河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

目的 觀察右美托咪定對嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期心肌損傷的保護作用。方法 選擇2014年3月至2015年3月河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院收治的1～3歲小兒常見簡單先天性心臟病患兒100例，分為右美托咪定組和對照組，各50例。兩組均于體外循環(huán)下行先天性心臟病矯治手術(shù)，右美托咪定組在麻醉誘導下插管并建立中心靜脈通道后靜脈泵入負荷量右美托咪定4 μg/（kg·h）持續(xù)15 min，之后維持劑量調(diào)節(jié)為0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，對照組同時間靜脈泵入等容量生理鹽水。分別于入手術(shù)室后（T0），體外循環(huán)結(jié)束后（T1），術(shù)后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心靜脈血，測定缺鐵修飾蛋白（IMA）和心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）。結(jié)果 T0時，兩組患者IMA、cTnI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，右美托咪定組 IMA均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.01）；T2、T3、T4時，右美托咪定組cTnI均顯著低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學，減輕體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期心肌損傷，對心肌具有一定的保護作用。

心臟外科手術(shù)；體外循環(huán)；兒童，學齡前；嬰兒；右美托咪定；心肌保護

右美托咪定是一種新型高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用。研究表明，右美托咪定高選擇性地激動位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，有較強的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并可抑制去甲腎上腺素釋放，降低血中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平，降低交感神經(jīng)的活性和全身應激反應[1-2]。上述作用對體外循環(huán)圍術(shù)期心肌損傷具有保護作用[2]。本研究旨在通過檢測缺鐵修飾蛋白（IMA）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平觀察右美托咪定對嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中心肌損傷的保護作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2015年3月在河北醫(yī)科大學第三醫(yī)院行體外循環(huán)下先天性心臟病手術(shù)的常見簡單先天性心臟病患兒100例，心功能分級Ⅰ級，不合并肺動脈高壓，年齡1～3歲，其中男49例，女51例；體質(zhì)量8～21kg，平均（15.0±3.5）kg。其中房間隔缺損21例，室間隔缺損70例，肺動脈瓣狹窄9例?；純盒g(shù)前檢查肝腎功能均正常，不合并呼吸道感染，無嚴重房室傳導阻滯。將100例患兒分為右美托咪定組和對照組，各50例。右美托咪定組中男23例，女27例；年齡12～35個月，平均（25.1±5.5）個月；體質(zhì)量 7～20 kg，平均（16.1± 5.5）kg。對照組中男26例，女24例；年齡12～35個月，平均（24.3±6.2）個月；體質(zhì)量8～22 kg，平均（15.2±2.5）kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。所有患兒家屬對治療均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體外循環(huán)方法 兩組患兒入室行麻醉誘導氣管插管后接麻醉機控制呼吸，連接呼吸末二氧化碳分壓監(jiān)測，行橈動脈、頸內(nèi)靜脈穿刺。手術(shù)期間使用Sarns 8000人工心肺機，用泰爾茂膜式氧合器進行體外循環(huán)。體外循環(huán)預充液加入紅細胞懸液維持血細胞比容（Hct）在25%～30%；采取中度低溫、中度血液稀釋和中高血流灌注法。右美托咪定組在麻醉誘導下插管并建立中心靜脈后泵入負荷量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號：14012132）4 μg/（kg·h）持續(xù)15 min，之后維持劑量調(diào)節(jié)為0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。對照組整個手術(shù)過程中泵入生理鹽水，速度和量與右美托咪定組相同。體外循環(huán)前常規(guī)肝素抗凝（4 mg/kg），體外循環(huán)中追加肝素保持激活凝血酶時間（ACT）＞480 s，體外循環(huán)中灌注流量2.4～3.0 L/（m2·min），轉(zhuǎn)流中平均動脈壓（MAP）維持在40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使鼻咽溫降至32～34℃，動脈血pH值維持在7.35～7.45，動脈二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～45 mm Hg，復溫速度（0.3～0.5℃）/min，開放主動脈后酌情用適量多巴胺和腎上腺素維持循環(huán)。鼻咽溫至37.5℃、肛溫至34℃時停止復溫。

1.2.2 觀察指標 以入手術(shù)室后（T0）抽取中心靜脈血作為基礎(chǔ)對照值，體外循環(huán)結(jié)束（T1），術(shù)后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心靜脈血，以轉(zhuǎn)速 3 000 r/min離心5 min，取血清冷凍于-70℃保存，最后集中檢測。應用日立7600型全自動生化儀，采用ACB實驗比色法測定IMA，采用化學發(fā)光法經(jīng)自動免疫分析系統(tǒng)測定cTnI。為排除體外循環(huán)中血液稀釋對測定結(jié)果的影響，將上述測得的各細胞因子濃度進行矯正，矯正系數(shù)為HctT0/HctTn（HctT0表示體外循環(huán)前血標本Hct值；HctTn表示各時間點實測血標本Hct值）。

1.3 統(tǒng)計學處理 應用SPSS17.0統(tǒng)計軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對t檢驗；計數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者各時間點IMA、cTnI變化比較（±s）

表1 兩組患者各時間點IMA、cTnI變化比較（±s）

注：與對照組同時間點同指標比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

時間指標 組別T0T1T2T3T4IMA（U/mL）cTnI（μg/mL）右美托咪定組對照組右美托咪定組對照組76.50±6.58 75.90±4.50 0.06±0.04 0.07±0.11 81.20±5.87a89.30±5.82 2.34±0.87b3.65±0.46 75.30±6.03a85.20±9.03 4.01±0.70b4.65±1.20 71.50±7.42a76.40±7.54 4.00±0.87b4.98±1.05 75.00±6.21 77.10±9.32 3.50±0.78b4.04±0.99

T0時，兩組IMA、cTnI比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時，右美托咪定組IMA水平均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05或 0.01）；T1、T2、T3、T4時，右美托咪定組cTnI均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動劑，有較強的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用。其選擇性α2腎上腺素能受體激活作用是同類藥物可樂定的 8倍，避免了α1受體激動帶來的不良反應。研究表明，麻醉前和麻醉過程中應用該藥，能夠明顯降低術(shù)中麻醉藥物的用量，血流動力學易于控制[2]；同時有研究證實，該藥圍術(shù)期應用可以降低體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷程度，并且可以縮短患者術(shù)后呼吸機輔助時間[3-5]。

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)仍是目前治療先天性心臟病的主要方法，小兒臟器無論在結(jié)構(gòu)和功能方面與成人有很多不同，而且對損傷的反應機制也不一樣，以至于目前適用于成人的較為廣泛的、行之有效的臟器保護措施未必適用于嬰幼兒，本研究從體外循環(huán)后血漿IMA和cTnI水平變化來觀察在成人心臟手術(shù)中卓有成效的右美托咪定對于嬰幼兒體外循環(huán)心肌保護的影響。

IMA是近年發(fā)現(xiàn)的作為早期診斷心肌缺血損傷的生化標記物[6]，在心肌缺血數(shù)分鐘后即可升高，3～6 h達峰值，6 h后開始回落[7]。而cTnI是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)心肌的收縮和舒張，cTnI是肌原纖維腺苷三磷酸的抑制性亞單位，在細胞膜完整的狀態(tài)下，血液中不表達cTnI。當心肌遭受缺血再灌注損傷時，心肌細胞膜結(jié)構(gòu)破壞釋放入血，cTnI因其較低的靈敏度和較高的特異性成為診斷心肌損傷的良好指標[8]，在臨床應用中較其他標志物有更高的靈敏度和特異性[9]。

本研究右美托咪定組中IMA和cTnI的釋放量均低于對照組，可能與以下因素有關(guān)：（1）右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠作用，可以減少其他麻醉藥物的用量，從而減少了麻醉藥物對心臟的抑制[10]。（2）右美托咪定能夠抑制腎上腺素釋放，提高心臟冠狀動脈內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，改善因腺苷增多導致的心肌損傷[1]。（3）右美托咪定作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抗交感系統(tǒng)作用，從而直接激活血管突觸后α2腎上腺素能受體；另外，右美托咪定對心肌灌注的間接促進作用包括血管肌源性反應、血流依賴性擴張和局部代謝調(diào)節(jié)，上述機制相互配合，對缺血心肌產(chǎn)生一定的保護作用[3，11-12]。

綜上所述，右美托咪定能穩(wěn)定血流動力學，減輕嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)患者心肌損傷，對心肌具有一定的保護作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.035

B

1009-5519（2015）15-2333-03

2015-04-19）

河北省衛(wèi)計委醫(yī)學科學研究計劃項目（20150731）。

柳磊（1981-），男，河北寧晉人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事心血管外科臨床工作；E-mail：112283305@qq.com。