柳 磊，杜博英，李濱，李召彬，王圓圓，徐貫杰，宋萬(wàn)軍，董江龍

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050051；2.石家莊市第二醫(yī)院兒科，河北050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

右美托咪定對(duì)嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)心肌保護(hù)的影響

柳 磊1，杜博英2，李濱1，李召彬1，王圓圓1，徐貫杰3，宋萬(wàn)軍3，董江龍3

（1.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院心臟外科，河北石家莊050051；2.石家莊市第二醫(yī)院兒科，河北050051；3.河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院麻醉科，河北石家莊050051）

目的 觀察右美托咪定對(duì)嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期心肌損傷的保護(hù)作用。方法 選擇2014年3月至2015年3月河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院收治的1～3歲小兒常見簡(jiǎn)單先天性心臟病患兒100例，分為右美托咪定組和對(duì)照組，各50例。兩組均于體外循環(huán)下行先天性心臟病矯治手術(shù)，右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)下插管并建立中心靜脈通道后靜脈泵入負(fù)荷量右美托咪定4 μg/（kg·h）持續(xù)15 min，之后維持劑量調(diào)節(jié)為0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束，對(duì)照組同時(shí)間靜脈泵入等容量生理鹽水。分別于入手術(shù)室后（T0），體外循環(huán)結(jié)束后（T1），術(shù)后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心靜脈血，測(cè)定缺鐵修飾蛋白（IMA）和心肌肌鈣蛋白 I（cTnI）。結(jié)果 T0時(shí)，兩組患者IMA、cTnI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，右美托咪定組 IMA均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）；T2、T3、T4時(shí)，右美托咪定組cTnI均顯著低于對(duì)照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 右美托咪定能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕體外循環(huán)心臟手術(shù)患兒圍術(shù)期心肌損傷，對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。

心臟外科手術(shù)；體外循環(huán)；兒童，學(xué)齡前；嬰兒；右美托咪定；心肌保護(hù)

右美托咪定是一種新型高效、高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用。研究表明，右美托咪定高選擇性地激動(dòng)位于中樞神經(jīng)系統(tǒng)及外周的α2腎上腺素能受體，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛作用，并可抑制去甲腎上腺素釋放，降低血中兒茶酚胺和皮質(zhì)醇水平，降低交感神經(jīng)的活性和全身應(yīng)激反應(yīng)[1-2]。上述作用對(duì)體外循環(huán)圍術(shù)期心肌損傷具有保護(hù)作用[2]。本研究旨在通過檢測(cè)缺鐵修飾蛋白（IMA）和心肌肌鈣蛋白I（cTnI）水平觀察右美托咪定對(duì)嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)中心肌損傷的保護(hù)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2014年3月至2015年3月在河北醫(yī)科大學(xué)第三醫(yī)院行體外循環(huán)下先天性心臟病手術(shù)的常見簡(jiǎn)單先天性心臟病患兒100例，心功能分級(jí)Ⅰ級(jí)，不合并肺動(dòng)脈高壓，年齡1～3歲，其中男49例，女51例；體質(zhì)量8～21kg，平均（15.0±3.5）kg。其中房間隔缺損21例，室間隔缺損70例，肺動(dòng)脈瓣狹窄9例?；純盒g(shù)前檢查肝腎功能均正常，不合并呼吸道感染，無(wú)嚴(yán)重房室傳導(dǎo)阻滯。將100例患兒分為右美托咪定組和對(duì)照組，各50例。右美托咪定組中男23例，女27例；年齡12～35個(gè)月，平均（25.1±5.5）個(gè)月；體質(zhì)量 7～20 kg，平均（16.1± 5.5）kg。對(duì)照組中男26例，女24例；年齡12～35個(gè)月，平均（24.3±6.2）個(gè)月；體質(zhì)量8～22 kg，平均（15.2±2.5）kg。兩組患兒性別、年齡、體質(zhì)量等比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。所有患兒家屬對(duì)治療均知情同意。

1.2 方法

1.2.1 麻醉與體外循環(huán)方法 兩組患兒入室行麻醉誘導(dǎo)氣管插管后接麻醉機(jī)控制呼吸，連接呼吸末二氧化碳分壓監(jiān)測(cè)，行橈動(dòng)脈、頸內(nèi)靜脈穿刺。手術(shù)期間使用Sarns 8000人工心肺機(jī)，用泰爾茂膜式氧合器進(jìn)行體外循環(huán)。體外循環(huán)預(yù)充液加入紅細(xì)胞懸液維持血細(xì)胞比容（Hct）在25%～30%；采取中度低溫、中度血液稀釋和中高血流灌注法。右美托咪定組在麻醉誘導(dǎo)下插管并建立中心靜脈后泵入負(fù)荷量右美托咪定（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：14012132）4 μg/（kg·h）持續(xù)15 min，之后維持劑量調(diào)節(jié)為0.5 μg/（kg·h）至手術(shù)結(jié)束。對(duì)照組整個(gè)手術(shù)過程中泵入生理鹽水，速度和量與右美托咪定組相同。體外循環(huán)前常規(guī)肝素抗凝（4 mg/kg），體外循環(huán)中追加肝素保持激活凝血酶時(shí)間（ACT）＞480 s，體外循環(huán)中灌注流量2.4～3.0 L/（m2·min），轉(zhuǎn)流中平均動(dòng)脈壓（MAP）維持在40～60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa），使鼻咽溫降至32～34℃，動(dòng)脈血pH值維持在7.35～7.45，動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）維持在35～45 mm Hg，復(fù)溫速度（0.3～0.5℃）/min，開放主動(dòng)脈后酌情用適量多巴胺和腎上腺素維持循環(huán)。鼻咽溫至37.5℃、肛溫至34℃時(shí)停止復(fù)溫。

1.2.2 觀察指標(biāo) 以入手術(shù)室后（T0）抽取中心靜脈血作為基礎(chǔ)對(duì)照值，體外循環(huán)結(jié)束（T1），術(shù)后6、12、24 h（T2、T3、T4）抽取中心靜脈血，以轉(zhuǎn)速 3 000 r/min離心5 min，取血清冷凍于-70℃保存，最后集中檢測(cè)。應(yīng)用日立7600型全自動(dòng)生化儀，采用ACB實(shí)驗(yàn)比色法測(cè)定IMA，采用化學(xué)發(fā)光法經(jīng)自動(dòng)免疫分析系統(tǒng)測(cè)定cTnI。為排除體外循環(huán)中血液稀釋對(duì)測(cè)定結(jié)果的影響，將上述測(cè)得的各細(xì)胞因子濃度進(jìn)行矯正，矯正系數(shù)為HctT0/HctTn（HctT0表示體外循環(huán)前血標(biāo)本Hct值；HctTn表示各時(shí)間點(diǎn)實(shí)測(cè)血標(biāo)本Hct值）。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用單因素方差分析，組內(nèi)比較采用配對(duì)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IMA、cTnI變化比較（±s）

表1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)IMA、cTnI變化比較（±s）

注：與對(duì)照組同時(shí)間點(diǎn)同指標(biāo)比較，aP＜0.01，bP＜0.05。

時(shí)間指標(biāo) 組別T0T1T2T3T4IMA（U/mL）cTnI（μg/mL）右美托咪定組對(duì)照組右美托咪定組對(duì)照組76.50±6.58 75.90±4.50 0.06±0.04 0.07±0.11 81.20±5.87a89.30±5.82 2.34±0.87b3.65±0.46 75.30±6.03a85.20±9.03 4.01±0.70b4.65±1.20 71.50±7.42a76.40±7.54 4.00±0.87b4.98±1.05 75.00±6.21 77.10±9.32 3.50±0.78b4.04±0.99

T0時(shí)，兩組IMA、cTnI比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；T1、T2、T3時(shí)，右美托咪定組IMA水平均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05或 0.01）；T1、T2、T3、T4時(shí)，右美托咪定組cTnI均顯著低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

3 討 論

右美托咪定是一種新型高選擇性α2腎上腺素能受體激動(dòng)劑，有較強(qiáng)的鎮(zhèn)靜、抗焦慮、鎮(zhèn)痛作用。其選擇性α2腎上腺素能受體激活作用是同類藥物可樂定的 8倍，避免了α1受體激動(dòng)帶來(lái)的不良反應(yīng)。研究表明，麻醉前和麻醉過程中應(yīng)用該藥，能夠明顯降低術(shù)中麻醉藥物的用量，血流動(dòng)力學(xué)易于控制[2]；同時(shí)有研究證實(shí)，該藥圍術(shù)期應(yīng)用可以降低體外循環(huán)瓣膜置換術(shù)患者心肌損傷程度，并且可以縮短患者術(shù)后呼吸機(jī)輔助時(shí)間[3-5]。

體外循環(huán)下心內(nèi)直視手術(shù)仍是目前治療先天性心臟病的主要方法，小兒臟器無(wú)論在結(jié)構(gòu)和功能方面與成人有很多不同，而且對(duì)損傷的反應(yīng)機(jī)制也不一樣，以至于目前適用于成人的較為廣泛的、行之有效的臟器保護(hù)措施未必適用于嬰幼兒，本研究從體外循環(huán)后血漿IMA和cTnI水平變化來(lái)觀察在成人心臟手術(shù)中卓有成效的右美托咪定對(duì)于嬰幼兒體外循環(huán)心肌保護(hù)的影響。

IMA是近年發(fā)現(xiàn)的作為早期診斷心肌缺血損傷的生化標(biāo)記物[6]，在心肌缺血數(shù)分鐘后即可升高，3～6 h達(dá)峰值，6 h后開始回落[7]。而cTnI是心肌收縮的調(diào)節(jié)蛋白，調(diào)節(jié)心肌的收縮和舒張，cTnI是肌原纖維腺苷三磷酸的抑制性亞單位，在細(xì)胞膜完整的狀態(tài)下，血液中不表達(dá)cTnI。當(dāng)心肌遭受缺血再灌注損傷時(shí)，心肌細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)破壞釋放入血，cTnI因其較低的靈敏度和較高的特異性成為診斷心肌損傷的良好指標(biāo)[8]，在臨床應(yīng)用中較其他標(biāo)志物有更高的靈敏度和特異性[9]。

本研究右美托咪定組中IMA和cTnI的釋放量均低于對(duì)照組，可能與以下因素有關(guān)：（1）右美托咪定具有較好的鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和催眠作用，可以減少其他麻醉藥物的用量，從而減少了麻醉藥物對(duì)心臟的抑制[10]。（2）右美托咪定能夠抑制腎上腺素釋放，提高心臟冠狀動(dòng)脈內(nèi)環(huán)磷酸腺苷水平，改善因腺苷增多導(dǎo)致的心肌損傷[1]。（3）右美托咪定作用于中樞和外周神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)揮抗交感系統(tǒng)作用，從而直接激活血管突觸后α2腎上腺素能受體；另外，右美托咪定對(duì)心肌灌注的間接促進(jìn)作用包括血管肌源性反應(yīng)、血流依賴性擴(kuò)張和局部代謝調(diào)節(jié)，上述機(jī)制相互配合，對(duì)缺血心肌產(chǎn)生一定的保護(hù)作用[3，11-12]。

綜上所述，右美托咪定能穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué)，減輕嬰幼兒體外循環(huán)心臟手術(shù)患者心肌損傷，對(duì)心肌具有一定的保護(hù)作用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.035

B

1009-5519（2015）15-2333-03

2015-04-19）

河北省衛(wèi)計(jì)委醫(yī)學(xué)科學(xué)研究計(jì)劃項(xiàng)目（20150731）。

柳磊（1981-），男，河北寧晉人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事心血管外科臨床工作；E-mail：112283305@qq.com。