陳元文，涂經(jīng)楷，肖明盛，張勝本

（1.重慶市第五人民醫(yī)院普外科400062；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普外科，重慶400042）

不同改良吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)治療環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂療效比較

陳元文1，涂經(jīng)楷1，肖明盛1，張勝本2

（1.重慶市第五人民醫(yī)院普外科400062；2.第三軍醫(yī)大學(xué)大坪醫(yī)院普外科，重慶400042）

目的 對(duì)比研究吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）加直腸黏膜縱行縫扎術(shù)和雙荷包PPH術(shù)2種改良PPH術(shù)式治療環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂的臨床療效。方法 收集重慶市第五人民醫(yī)院普外科2008年9月至2014年1月收治的67例環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂患者，其中A組36例患者采用PPH加直腸黏膜縱行結(jié)扎術(shù)，B組31例采用雙荷包PPH術(shù)。術(shù)后隨訪0.5～4.0年。結(jié)果 A組治愈率[94.44%（34/36）]顯著高于B組[87.10%（27/31）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。B組患者術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、尿潴留、吻合口裂開發(fā)生率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。術(shù)后隨訪，67例患者均有效，61例癥狀完全緩解，A組2例、B組4例仍有癥狀，但較術(shù)前明顯減輕。結(jié)論 對(duì)于治療環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂，PPH加直腸黏膜縱行結(jié)扎術(shù)較雙荷包PPH術(shù)具有療效可靠、操作簡(jiǎn)單、并發(fā)癥少等優(yōu)點(diǎn)。

痔；直腸；脫垂；吻合術(shù)，外科/儀器和設(shè)備；黏膜；縫合技術(shù)

吻合器痔上黏膜環(huán)切術(shù)（PPH）已廣泛應(yīng)用于Ⅲ、Ⅳ期環(huán)狀混合痔及直腸脫垂的外科治療[1-2]，并取得滿意的療效。對(duì)于合并嚴(yán)重黏膜脫垂的環(huán)狀混合痔患者，常規(guī)的PPH單荷包縫合術(shù)式效果欠佳。近年來(lái)出現(xiàn)了多種改良的PPH術(shù)式[3-4]。本科采用雙荷包縫合法，或在常規(guī)PPH單荷包縫合術(shù)的基礎(chǔ)上附加直腸下段黏膜多排縱向縫扎治療環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂，作者對(duì)比研究了2種術(shù)式的治療效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1．1 一般資料 收集2008年9月至2014年1月重慶市第五人民醫(yī)院普外科收治的67例環(huán)狀痔伴直腸內(nèi)脫垂患者，采用PPH加直腸黏膜縱行結(jié)扎術(shù)的36例患者作為A組，采用雙荷包PPH術(shù)的31例患者作為B組。A組患者中男10例，女 26例；年齡27～69歲，平均（41.5±4.2）歲；病程2.5～23.0年，平均（6.2±1.7）年。B組患者中男9例，女22例；年齡26～71歲，平均（43.4± 3.9）歲；病程3～24年，平均（8.3±2.5）年。術(shù)后隨訪0.5～4.0年，均治愈。兩組性別、年齡、病程等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者均有肛門墜脹、阻塞感，排便困難及排便不盡感等癥狀。肛門指檢：直腸黏膜堆積腸腔，且有阻塞感或裹指感明顯；肛門鏡檢：直腸黏膜松弛，囑患者做排便動(dòng)作時(shí)可見直腸黏膜嵌入鏡腔內(nèi)；排糞造影結(jié)果：所有患者直腸黏膜脫垂堆積于肛管上緣呈漏斗狀，排除結(jié)腸冗長(zhǎng)及慢傳輸型便秘者，患者均經(jīng)門診系統(tǒng)的保守治療半年后，癥狀無(wú)明顯緩解。

1．2 方法

1.2.1 主要器械 吻合器采用一次性吻合器，包括33 mm吻合器、肛管擴(kuò)張器、肛鏡縫扎器和帶線器。

1.2.2 手術(shù)方法 兩組患者術(shù)前準(zhǔn)備、麻醉方法、手術(shù)體位及術(shù)后處理方法完全相同?；颊咝g(shù)前清潔灌腸，椎管內(nèi)麻醉，麻醉滿意后，取截石位，常規(guī)消毒鋪巾，消毒肛管、直腸下端。用圓形肛門擴(kuò)張器擴(kuò)肛，并縫合固定于肛周皮膚上。A組：通過圓形肛門擴(kuò)張器在肛鏡縫扎器指引下，通過較小角度的旋轉(zhuǎn)，用2-0號(hào)絲線于齒狀線上3～4 cm水平3點(diǎn)位進(jìn)針，順時(shí)針做一荷包縫合，深度在黏膜下層。旋開吻合器至最大位置，將頭端插入肛管直腸內(nèi)，釘鉆頭插至荷包縫合以上，收緊荷包縫線并打結(jié)，將荷包縫線從吻合器出線孔引出，牽拉荷包縫線及牽引線，旋緊吻合器，至標(biāo)志線進(jìn)入擊發(fā)窗口后擊發(fā)吻合器，再保持擊發(fā)狀態(tài)30 s后旋松并退出吻合器，檢查切除黏膜環(huán)是否完整，吻合口有無(wú)脫釘、漏釘、傷口撕裂、出血。視情況可予羊腸線間斷或8字縫合止血[5]。繼續(xù)用長(zhǎng)血管鉗于3點(diǎn)、7點(diǎn)、11點(diǎn)位分別縱行夾住松弛的直腸黏膜，自痔核上端向上用腸線連續(xù)折疊縫合松弛的直腸下段黏膜和肌層，這樣就形成3排4～5 cm長(zhǎng)的縱行柱狀帶。對(duì)突出明顯的外痔則行外痔切除，徹底止血，肛內(nèi)放入復(fù)方角菜酸酯栓2枚，凡士林油紗填塞壓迫止血，術(shù)畢。B組：在肛鏡縫扎器指引下，在齒線上3～4 cm行第1個(gè)荷包縫合，荷包線全部潛行于黏膜下層，并保持在同一水平，然后在第1個(gè)荷包縫合線下方0.5～1.0 cm水平9點(diǎn)位進(jìn)針做第2個(gè)荷包縫合，對(duì)側(cè)縫牽引線。同A組完成吻合器下黏膜環(huán)切和吻合。

1．2.3 術(shù)后處理 術(shù)后當(dāng)天禁食，24 h后拔除肛門部填塞物，進(jìn)食流質(zhì)飲食，服用聚乙二醇4000散10 g，每天1次，潤(rùn)腸軟化大便，每天換藥，并用復(fù)方角菜酸酯栓塞肛至傷口愈合。

1．2.4 療效判定標(biāo)準(zhǔn) 參照1994年國(guó)家中醫(yī)藥管理局頒布的《中華人民共和國(guó)中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)》判定，分為治愈、好轉(zhuǎn)和無(wú)效。治愈：癥狀消失，痔核消失，排糞造影示直腸黏膜脫垂征象消失；好轉(zhuǎn)：癥狀改善，痔核縮小或痔核萎縮不全，排糞造影示直腸黏膜脫垂較術(shù)前有明顯改善；無(wú)效：癥狀及體征均無(wú)改善。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS14.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較 B組患者術(shù)中出血、術(shù)后疼痛、尿潴留、吻合口裂開發(fā)生率均明顯高于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。術(shù)后2個(gè)月，A組36例患者均無(wú)明顯肛門狹窄發(fā)生，B組31例患者中有4例發(fā)生肛門狹窄，需用擴(kuò)肛器擴(kuò)肛治療。

表1 兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

2.2 兩組患者療效比較 A組治愈率高于B組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表2。兩組患者術(shù)后脫出肛門以外的痔塊回縮概率是100.0%，術(shù)后住院2～5 d，住院時(shí)間無(wú)明顯差別。術(shù)后隨訪0.5～4.0年，均有效，61例癥狀完全緩解，A組2例、B組4例仍有癥狀，但較術(shù)前明顯減輕。

表2 兩組患者療效比較[n（%）]

3 討 論

直腸黏膜脫垂是出口梗阻型便秘的常見原因，其發(fā)病機(jī)制是直腸壁下段組織結(jié)構(gòu)的堅(jiān)韌性和嚴(yán)密性受到破壞，直腸黏膜與肌層間結(jié)締組織過于松弛，黏膜層下移。肛墊下移是痔的發(fā)病機(jī)制，PPH就是利用環(huán)行切除直腸下段2～3 cm黏膜和黏膜下層，使肛墊復(fù)位，糾正病理性解剖異常[6-7]。

混合痔與直腸黏膜內(nèi)脫垂常常同時(shí)存在，其發(fā)病因素不僅有肛墊組織的下移，也包括直腸黏膜的冗長(zhǎng)、松弛脫垂，PPH術(shù)切除了冗長(zhǎng)、松弛脫垂的直腸黏膜，并結(jié)扎了黏膜下動(dòng)脈，因縮短和上提脫垂的直腸黏膜，使痔體血供減少并萎縮，可使癥狀減輕或緩解，同時(shí)由于吻合口瘢痕的形成，使局部黏膜與黏膜下層組織粘連固定，增強(qiáng)了直腸壁固護(hù)張力的作用，如果輔助使用硬化劑消痔靈注射于直腸黏膜與肌層和周圍組織間，產(chǎn)生膠原纖維化，彼此粘連固定，可達(dá)到更好的療效。PPH在處理痔的同時(shí)可一并處理內(nèi)脫垂直腸黏膜引起的疼痛、便秘等癥狀。但PPH切除脫垂黏膜有限，Treitz肌并未有效修復(fù)，上提肛墊不滿意。雙荷包PPH可更好地控制吻合口的位置，切除黏膜增寬，使直腸順應(yīng)性較術(shù)前降低，間接達(dá)到直腸懸吊的效果，痔核回縮也更明顯，恢復(fù)直腸的暢通性，故可消除直腸刺激癥狀，減輕出口的梗阻癥狀，治療重度痔尤其是直腸黏膜脫垂具有單荷包不可比擬的優(yōu)點(diǎn)[8]，但雙荷包PPH對(duì)Treitz肌的修復(fù)不滿意，致病因素未徹底消除，原已上提的直腸黏膜及回縮的痔核可能再次下垂脫出而復(fù)發(fā)。直腸黏膜縱向縫扎通過3個(gè)柱狀結(jié)扎帶對(duì)脫垂的直腸黏膜起到大范圍固定，不僅上提固定松弛的直腸黏膜和痔組織，還替代松弛斷裂的Treitz肌，固定更加堅(jiān)固持久，遠(yuǎn)期效果更好。

雙荷包PPH術(shù)手術(shù)難度相對(duì)較大，對(duì)術(shù)者的經(jīng)驗(yàn)技巧要求較高，初學(xué)者尤其對(duì)荷包縫合的高度及間距的選擇難以掌握，對(duì)黏膜脫垂嚴(yán)重者，因切除黏膜有限，仍難以達(dá)到滿意療效，對(duì)黏膜水腫較重的患者更應(yīng)謹(jǐn)慎選擇該術(shù)式，因?yàn)榭赡艹霈F(xiàn)吻合不全，造成較多的出血，甚至吻合口撕裂、腸漏等嚴(yán)重并發(fā)癥。雙荷包PPH術(shù)和單荷包PPH聯(lián)合直腸黏膜縱行縫扎術(shù)均可發(fā)生術(shù)中吻合口出血、吻合口裂開、術(shù)后下腹部疼痛、術(shù)后肛門疼痛等并發(fā)癥，雙荷包PPH術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率更高，但術(shù)中合理選擇吻合高度，操作輕柔，仔細(xì)檢查吻合口并及時(shí)處理，可以減輕并發(fā)癥發(fā)生率，避免嚴(yán)重后果的發(fā)生[9]。直腸黏膜縱行縫扎彌補(bǔ)了單荷包PPH的不足，但縫扎深度需把握好，最好達(dá)內(nèi)括約肌，過淺達(dá)不到固定和提拉作用，過深則可能造成疼痛，甚至損傷括約肌功能?？v行縫扎的起始部位也是影響療效的重要因素。本研究發(fā)現(xiàn)，自痔核上端縫扎，對(duì)脫垂痔的上提作用明顯，回縮效果較好，一般不必再對(duì)痔核外切內(nèi)剝。自吻合口向上縱行縫扎，因縫線的著力點(diǎn)作用于吻合口，縫線的拉力被分散，尤其吻合口距痔核較遠(yuǎn)的病例，脫垂痔回縮效果較差。在我國(guó)約36.4%的痔合并外痔或皮贅[10]，PPH術(shù)對(duì)其上提效果不理想，術(shù)后后皮贅殘留率13.94%，可酌情予以切除。

總之，PPH聯(lián)合直腸黏膜縱向縫扎術(shù)臨床療效良好，相比雙荷包PPH術(shù)具有遠(yuǎn)期療效好、并發(fā)癥少、操作簡(jiǎn)單、安全可靠等優(yōu)點(diǎn)，是一種治療環(huán)狀混合痔合并直腸黏膜內(nèi)脫垂的較好的手術(shù)方式，值得推廣應(yīng)用。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.026

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1009-5519（2015）15-2317-03

2015-03-31）

陳元文（1972-），男，湖北麻城人，博士研究生，主治醫(yī)師，主要從事普通外科學(xué)臨床和科研工作；E-mail：chenyuanwen@163.com。