杜 雷，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

不同手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折療效比較

杜 雷，尹良軍

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院骨科，重慶400010）

目的 對(duì)比股骨近端解剖型鎖定鋼板（ALP）與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（BHA）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的療效。方法 回顧性分析2011年12月至2013年12月在該科應(yīng)用ALP及BHA手術(shù)治療的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，其中ALP組25例，BHA組27例。對(duì)比分析兩組的手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間，以及末次隨訪的Harris評(píng)分。結(jié)果 BHA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間均明顯優(yōu)于ALP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。BHA組患者的術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率稍高于ALP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論 ALP與BHA治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好療效，但后者的手術(shù)創(chuàng)傷更小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)更快，具有明顯優(yōu)勢(shì)。

髖骨折；骨折固定術(shù)，內(nèi)；關(guān)節(jié)成形術(shù)，置換，髖；骨板；年齡因素；股骨轉(zhuǎn)子間骨折；老年人

股骨轉(zhuǎn)子間骨折是老年人中較為常見(jiàn)的一種髖部骨折，且女性多于男性。老年人由于感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)功能及反應(yīng)力的降低致使創(chuàng)傷發(fā)生率增高，而轉(zhuǎn)子間以骨松質(zhì)為主，骨質(zhì)疏松明顯，即使是輕微的跌倒也極易發(fā)生轉(zhuǎn)子間骨折[1]。隨著我國(guó)的人口老齡化越來(lái)越嚴(yán)重，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率也不斷升高，嚴(yán)重威脅老年人的健康，因此，高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療也備受關(guān)注。當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療分為保守治療和手術(shù)治療。保守治療過(guò)程中，高齡患者因長(zhǎng)時(shí)間臥床，極易發(fā)生墜積性肺炎、下肢深靜脈血栓、尿路感染和壓瘡等并發(fā)癥，嚴(yán)重者可危及生命。因此，若無(wú)絕對(duì)手術(shù)禁忌證，均推薦盡早手術(shù)，以減少上述不良后果。當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療主要有髓內(nèi)固定、髓外固定及人工關(guān)節(jié)置換等方式，各有優(yōu)缺點(diǎn)。本研究選擇本科常采用的2種術(shù)式，即股骨近端解剖型鎖定鋼板（ALP）與雙極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（BHA）治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折患者52例，比較2種術(shù)式的臨床療效并探討其優(yōu)缺點(diǎn)?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集2011年12月至2013年12月本科收治的高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折并接受手術(shù)治療的52例患者，其中男15例，女37例；年齡 68～98歲，平均（80.75±6.78）歲；Evans-Jensen分型[2]：Ⅲ型 9例，Ⅳ型30例，Ⅴ型13例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病4例，高血壓20例，2型糖尿病11例，冠心病12例，腦梗死后遺癥4例，帕金森病2例。根據(jù)手術(shù)方式分為ALP組25例和BHA組27例。ALP組男8例，女17例；平均年齡（77.24±5.89）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型6例，Ⅳ型13例，Ⅴ型6例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病2例，高血壓11例，2型糖尿病5例，冠心病6例，腦梗死后遺癥2例，帕金森病1例。BHA組男7例，女20例；平均年齡（84.00±5.95）歲；Evans-Jensen分型：Ⅲ型3例，Ⅳ型17例，Ⅴ型7例；并發(fā)癥：慢性阻塞性肺疾病2例，高血壓9例，2型糖尿病6例，冠心病6例，腦梗死后遺癥2例，帕金森病1例。兩組患者在性別、骨折類(lèi)型及內(nèi)科并發(fā)癥等方面比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 患者入院后，若X線片提示骨折移位明顯，可行患側(cè)下肢皮膚牽引，根據(jù)患者疼痛程度予以鎮(zhèn)痛治療，不常規(guī)使用止血藥物，完善血常規(guī)、血生化、心電圖等相關(guān)檢查，評(píng)估重要臟器功能，若合并較重的內(nèi)科疾病，可請(qǐng)相關(guān)科室會(huì)診協(xié)助治療，必要時(shí)請(qǐng)麻醉科評(píng)估麻醉風(fēng)險(xiǎn)。貧血的患者及預(yù)計(jì)術(shù)中失血量較大的患者應(yīng)聯(lián)系輸血科，做好術(shù)前備血工作。術(shù)前30 min靜脈滴注氨甲環(huán)酸注射液以預(yù)防術(shù)中大量出血、靜脈滴注抗生素以預(yù)防手術(shù)感染。

1.2.2 手術(shù)方法

1.2.2.1 ALP組 蛛網(wǎng)膜下腔阻滯麻醉（腰麻）成功后取健側(cè)臥位，沿大轉(zhuǎn)子位置向下做縱切口，逐層切開(kāi)，暴露骨折斷端及股骨近端。牽引復(fù)位，盡可能將骨折片恢復(fù)原位后，選取合適的ALP置于股骨外側(cè)、大轉(zhuǎn)子下方，于鋼板近端及遠(yuǎn)端擰入數(shù)枚鎖定螺釘，C型臂透視確認(rèn)位置可。沖洗，留置負(fù)壓引流管，分層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.2.2 BHA組 腰麻成功后取健側(cè)臥位，采用髖關(guān)節(jié)后外側(cè)入路做縱切口，逐層切開(kāi)，暴露大轉(zhuǎn)子、股骨頸、股骨頭及髖臼緣。截?cái)喙晒穷i，取出股骨頭，將轉(zhuǎn)子間骨折線與股骨頸截骨面之間的骨折塊盡量復(fù)位，脫落的骨折塊可用鋼絲捆扎固定。擴(kuò)髓，安裝人工股骨柄及股骨頭，復(fù)位髖關(guān)節(jié)后檢查關(guān)節(jié)活動(dòng)度和穩(wěn)定性。沖洗，留置負(fù)壓引流管，分層縫合，加壓包扎，結(jié)束手術(shù)。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后根據(jù)需要可繼續(xù)短期鎮(zhèn)痛治療，靜脈滴注抗生素72 h預(yù)防感染，術(shù)后第2天拔除傷口引流管，皮下注射低分子肝素或口服利伐沙班片預(yù)防深靜脈血栓。手術(shù)切口處定期換藥，縫線一般于2周后拆除。ALP組術(shù)后，根據(jù)患者術(shù)前骨折類(lèi)型的復(fù)雜程度、術(shù)中骨折的復(fù)位情況及術(shù)后復(fù)查X線片中骨痂形成情況，指導(dǎo)其于4～6周后下地部分負(fù)重鍛煉。BHA組術(shù)后，若患者身體情況可，一般3 d內(nèi)即可下床負(fù)重鍛煉。

1.2.4 療效評(píng)價(jià) 術(shù)后隨訪時(shí)間12～24個(gè)月，平均18個(gè)月。對(duì)手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后臥床時(shí)間及髖關(guān)節(jié)功能進(jìn)行比較。術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)采用Harris髖關(guān)節(jié)功能評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：＜70分為差，70～＜80分為可，80～＜90分為良，90～100分為優(yōu)。關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率為優(yōu)、良例數(shù)之和與總例數(shù)的百分比。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者手術(shù)情況比較 BHA組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間均明顯優(yōu)于ALP組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01）。見(jiàn)表1。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)情況比較（±s）

注：-表示無(wú)此項(xiàng)。

組別ALP組BHA組n 手術(shù)時(shí)間（min）術(shù)中出血量（mL）術(shù)后臥床時(shí)間（d）25 27 t P --100.80±12.39 46.85±9.00 2.009＜0.01 308.00±57.15 181.48±52.16 2.009＜0.01 29.88±3.69 5.00±1.71 2.035＜0.01

2.2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較 BHA組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能優(yōu)良率稍高于ALP組，但差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.028，P＞0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能比較

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子間骨折按照Evans-Jensen分型分為5型：Ⅰ、Ⅱ型為簡(jiǎn)單骨折，只有2個(gè)骨折塊，通常易復(fù)位，且復(fù)位后穩(wěn)定性較好，故又稱穩(wěn)定型骨折；Ⅲ型以上均為粉碎性骨折，Ⅲ型為骨折伴大轉(zhuǎn)子撕脫，Ⅳ型伴小轉(zhuǎn)子撕脫，Ⅴ型為大小轉(zhuǎn)子均撕脫，Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ型又稱為不穩(wěn)定型骨折[2]。本研究中的患者均為不穩(wěn)定型骨折。目前對(duì)高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均主張手術(shù)治療，其目的是最大限度地恢復(fù)髖關(guān)節(jié)的功能和避免長(zhǎng)期臥床帶來(lái)的一系列并發(fā)癥。當(dāng)前股骨轉(zhuǎn)子間骨折的手術(shù)治療方案主要分為髓外固定、髓內(nèi)固定及關(guān)節(jié)置換。本研究只選取了本科在高齡患者中常進(jìn)行的ALP和BHA 2種術(shù)式進(jìn)行對(duì)比研究。

ALP是在傳統(tǒng)的鎖定鋼板基礎(chǔ)上按照股骨近端外側(cè)的形態(tài)設(shè)計(jì)而成，與之前的鎖定鋼板相比，ALP將骨折碎塊、鋼板及固定螺釘形成一個(gè)整體，骨折部位的承重力和抗旋轉(zhuǎn)力大大增強(qiáng)。但是高齡患者的不穩(wěn)定型轉(zhuǎn)子間骨折通常較復(fù)雜，術(shù)中為達(dá)到理想的復(fù)位往往耗時(shí)較長(zhǎng)，術(shù)區(qū)廣泛暴露對(duì)軟組織損傷較大，故失血量大[3]。本研究結(jié)果也提示，ALP組手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)、術(shù)中出血量較大。ALP術(shù)后患者在骨痂開(kāi)始形成前仍需較長(zhǎng)時(shí)間的臥床，因?yàn)殇摪宀荒芡耆惺茇?fù)重的應(yīng)力，而床上無(wú)法很好地鍛煉髖關(guān)節(jié)，容易導(dǎo)致下肢肌肉萎縮，可能影響長(zhǎng)期髖關(guān)節(jié)功能。本研究結(jié)果也提示，ALP組術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能略差于BHA組，這有可能與術(shù)后臥床時(shí)間遠(yuǎn)遠(yuǎn)長(zhǎng)于BHA組有關(guān)。作者認(rèn)為，若高齡患者的股骨轉(zhuǎn)子間骨折類(lèi)型為穩(wěn)定型骨折，復(fù)位容易，則ALP仍是較好的手術(shù)方式。

人工髖關(guān)節(jié)置換術(shù)分為全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)，半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)（也稱為人工股骨頭置換術(shù)）又分為單極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)和BHA。BHA較單極半髖關(guān)節(jié)置換術(shù)可實(shí)現(xiàn)更好的功能和活動(dòng)范圍。人工髖關(guān)節(jié)假體分為骨水泥型及生物型，本研究中的BHA均采用的生物型關(guān)節(jié)假體，無(wú)骨水泥的毒性反應(yīng)。曾有學(xué)者反對(duì)將關(guān)節(jié)置換術(shù)用于股骨轉(zhuǎn)子間骨折的初次治療，理由是股骨轉(zhuǎn)子間血運(yùn)豐富，內(nèi)固定術(shù)后骨折愈合差的情況少，沒(méi)必要行關(guān)節(jié)置換術(shù)。但近年來(lái)國(guó)外許多臨床研究已將BHA頻繁地用于高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折的治療[4-6]，并總結(jié)出關(guān)節(jié)置換術(shù)相比內(nèi)固定術(shù)，有手術(shù)時(shí)間短、術(shù)中出血量小、無(wú)需術(shù)中透視、術(shù)后下床活動(dòng)早、并發(fā)癥少、髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)好等明顯優(yōu)勢(shì)，但同時(shí)也可能出現(xiàn)假體松動(dòng)、假體周?chē)钦邸⑿g(shù)后關(guān)節(jié)脫位、髖臼磨損、假體翻修困難及感染等風(fēng)險(xiǎn)，且關(guān)節(jié)置換較內(nèi)固定治療手術(shù)費(fèi)用高。國(guó)內(nèi)的大量臨床研究也得出類(lèi)似結(jié)果[7-9]，并指出BHA更適用于預(yù)期壽命不長(zhǎng)、平時(shí)活動(dòng)量小、髖臼基本完整的患者[10]。故可以看到，本研究中BHA組的平均年齡明顯高于ALP組，這是手術(shù)適應(yīng)證決定的。

綜上所述，ALP及BHA 2種手術(shù)方式治療高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折均有較好療效，但BHA在手術(shù)操作時(shí)間、術(shù)中出血量及術(shù)后臥床時(shí)間上明顯優(yōu)于ALP，具有手術(shù)創(chuàng)傷小、術(shù)后髖關(guān)節(jié)功能恢復(fù)快等明顯優(yōu)勢(shì)，可作為高齡股骨轉(zhuǎn)子間骨折尤其是不穩(wěn)定型骨折的首選治療方式。但本研究為小樣本的回顧性病例對(duì)照研究，且有局限性，以后還需采用大樣本、前瞻性、長(zhǎng)期隨訪的隨機(jī)對(duì)照臨床研究來(lái)驗(yàn)證。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.022

B

1009-5519（2015）15-2309-03

2015-03-23）

杜雷（1989-），男，重慶璧山人，在讀碩士研究生，主要從事關(guān)節(jié)外科方面的研究；E-mail：876531032@qq.com。

尹良軍（E-mail：albertyin.21@163.com）。