甘倫勝，易俊秀，顏 可，張定強(qiáng)

（1.重慶鋼鐵集團(tuán)職工總醫(yī)院超聲科，重慶400081；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院超聲科，重慶400038）

彩色多普勒超聲在老年透析患者自體動靜脈瘺術(shù)后評價(jià)中的價(jià)值

甘倫勝1，易俊秀2，顏 可1，張定強(qiáng)1

（1.重慶鋼鐵集團(tuán)職工總醫(yī)院超聲科，重慶400081；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院超聲科，重慶400038）

目的 探討彩色多普勒超聲在老年終末期腎病患者自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）術(shù)后的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法

對2010年12月至2014年10月106例終末期腎病患者按年齡進(jìn)行分組，老年組（≥60歲）81例和對照組（＜60歲）25例，其中老年組患者平均年齡（68.3±7.3）歲，對照組（45.1±5.2）歲。對兩組患者AVF術(shù)后瘺口發(fā)育、并發(fā)癥、血流參數(shù)等進(jìn)行觀察總結(jié)，并進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)對比分析。結(jié)果 老年組AVF術(shù)后瘺口成熟不良等并發(fā)癥發(fā)生率[19.75%（16/81）]明顯高于對照組[8.00%（2/25）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與術(shù)前比較，老年組與對照組術(shù)后2、3、6個(gè)月頭靜脈內(nèi)徑、瘺口血流量均有增加，但老年組較對照組增加緩慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 彩色多普勒超聲是監(jiān)測AVF的重要檢查手段，對延長瘺口使用時(shí)間及提高血液透析患者生活質(zhì)量有重要實(shí)際價(jià)值。

超聲檢查，多普勒，彩色；動靜脈瘺；腎透析；腎?。皇中g(shù)后并發(fā)癥

血液透析是終末期腎病患者維持生命、保持生活質(zhì)量的主要方法。進(jìn)行維持性血液透析，首先需要建立一個(gè)合適的血管通路。美國腎病基金會（NKF）最新透析患者生存質(zhì)量指導(dǎo)（K/DOQI）提倡應(yīng)用自體動靜脈內(nèi)瘺（AVF）進(jìn)行透析[1]，因其使用壽命較長且感染率較低[2]，被大多數(shù)維持性血液透析患者采納，AVF是通過手術(shù)將動脈與臨近靜脈在皮下吻合，術(shù)后待內(nèi)瘺血管充分?jǐn)U張、成熟、靜脈血管動脈化時(shí)方可進(jìn)行血液透析。隨著醫(yī)療水平的提高和透析技術(shù)的進(jìn)步，老年透析患者增多和患糖尿病、肥胖、動脈粥樣硬化等疾病的概率增加，術(shù)后超聲檢查可對瘺口發(fā)育進(jìn)行監(jiān)測，避免過早使用AVF，并及時(shí)對并發(fā)癥作出診斷，盡可能有效延長老年透析患者AVF瘺口的使用時(shí)間，并可對瘺口位置血管的管徑、血流量等參數(shù)進(jìn)行精確測量。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇2010年12月至2014年10月重慶市鋼鐵集團(tuán)職工總醫(yī)院及第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院的終末期腎病患者106例，其中男66例，女40例，按年齡分為兩組，老年組（≥60歲）81例，年齡60～87歲，平均（68.3±7.3）歲；對照組（＜60歲）25例，年齡27～＜60歲，平均（45.1±5.2）歲。所有患者均為腎病尿毒癥期，需持續(xù)血液透析，其中慢性腎小球腎炎45例，高血壓腎病24例，2型糖尿病腎病35例，多囊腎 1例，類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎1例。所有患者均采用上肢橈動脈-頭靜脈為造瘺血管通路。排除標(biāo)準(zhǔn)：Allen′s試驗(yàn)陽性者，嚴(yán)重心功能不全者，上肢血管狹窄或閉塞、靜脈血栓者，上肢血管解剖學(xué)變異者，無法采集完整信息者。

1.2 方法 采用GE Vivid E9和TOSHIBA SSA-790A彩色多普勒超聲診斷儀，頻率5～12 MHz的線陣探頭，進(jìn)行彩色多普勒超聲檢查時(shí)，患者取仰臥位，伸直受檢測上肢，手心向上并放平伸直。首先用二維超聲觀察AVF的相應(yīng)動靜脈血管，對內(nèi)瘺相關(guān)血管的位置、走行、血管腔內(nèi)和周圍有無異?；芈曔M(jìn)行觀察，對兩組發(fā)生并發(fā)癥的患者進(jìn)行統(tǒng)計(jì)，并組間比較；對頭靜脈內(nèi)徑、平均血流速度進(jìn)行測量，多普勒頻譜取樣門盡量位于管腔中心，取樣角度小于60°，內(nèi)徑測量選取瘺口遠(yuǎn)心端2.0～3.0cm血管走行較直的地方測量，該處血管截面積采用軌跡球直接描繪測量。所有患者分別于術(shù)前，術(shù)后2、3、6個(gè)月進(jìn)行檢查，所有數(shù)據(jù)均測量3次取其平均值并記錄，據(jù)公式：血流量（mL/min）=血流平均速度（cm/s）×血管截面積（cm2）×60，所有測量由經(jīng)驗(yàn)豐富的同一操作人員完成。對兩組同一時(shí)間段檢查的頭靜脈內(nèi)徑、血流量數(shù)據(jù)的平均值（x）進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)比較。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 檢查圖像及數(shù)據(jù)同步存儲在超聲工作站，供脫機(jī)后分析處理。應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，同一時(shí)間段老年組與對照組頭靜脈內(nèi)徑、頭靜脈血流量之間的比較采用配對t檢驗(yàn)；兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較 老年組術(shù)后并發(fā)癥共16例（19.75%），分別為血栓8例、瘺口狹窄3例、竊血綜合征4例、頭靜脈瘤樣擴(kuò)張1例。血栓8例（9.88%），其中早期血栓2例，均為頭靜脈吻合口不完全血栓，后期血栓6例，橈動脈內(nèi)血栓2例，頭靜脈內(nèi)血栓4例；7例經(jīng)尿激酶溶栓治療后恢復(fù)瘺口功能，1例行AVF血栓取出及內(nèi)瘺再成形手術(shù)治療。頭靜脈瘤樣擴(kuò)張1例（1.23%），超聲探及頭靜脈穿刺部附近寬約14.3 mm、長約41.5mm局限性擴(kuò)張區(qū)域，內(nèi)暫未見有血栓形成。對照組并發(fā)癥共2例，分別為頭靜脈內(nèi)早期血栓、造瘺口狹窄。兩組均無假性動脈瘤發(fā)生。老年組并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

2.2 兩組頭靜脈內(nèi)徑、血流量情況比較 與術(shù)前比較，老年組與對照組術(shù)后2、3、6個(gè)月頭靜脈內(nèi)徑、瘺口血流量均有增加，但老年組較對照組增加緩慢，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n（%）]

表2 兩組頭靜脈內(nèi)徑、血流量情況比較（±s）

表2 兩組頭靜脈內(nèi)徑、血流量情況比較（±s）

注：與同組術(shù)前同指標(biāo)比較，aP＜0.05；與對照組同時(shí)間同指標(biāo)比較，bP＜0.05。

組別n 術(shù)前內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）術(shù)后2個(gè)月內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）術(shù)后3個(gè)月內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）術(shù)后6個(gè)月內(nèi)徑（mm） 血流量（mL/min）老年組對照組807.23±215.07ab845.36±226.62a81 25 3.40±0.41 3.21±0.43 18.00±14.23 19.00±9.87 4.72±0.46ab5.51±0.38a302.00±90.11ab601.00±85.02a5.18±0.52ab6.72±0.41a645.21±96.25ab823.50±119.78a6.12±0.92ab6.80±0.73a

3 討 論

3.1 年齡對AVF的影響 對血液透析患者的并發(fā)癥、健康狀態(tài)、生活質(zhì)量等進(jìn)行調(diào)查研究發(fā)現(xiàn)，AVF作為血液透析患者的血管通路，并發(fā)癥少，健康狀況和生活質(zhì)量高于其他血管通路治療患者，AVF被稱為血液透析患者的生命線[3-6]。但隨著人口老齡化及醫(yī)療服務(wù)水平的提高，我國慢性腎功能衰竭患者的年齡構(gòu)成也趨向老齡化，并且隨著生活方式的改變及年齡的增長患多系統(tǒng)、多器官疾病的概率大大增加，最終引起廣泛的血管病變、壁脆性增加、血管營養(yǎng)相對缺乏、血管內(nèi)皮修復(fù)能力降低，加上反復(fù)穿刺血管不能及時(shí)修復(fù)，易造成血小板聚集形成血栓，最后管腔狹窄，動脈血流量減少，直接影響內(nèi)瘺的建立、發(fā)育和引發(fā)并發(fā)癥。

3.2 常見并發(fā)癥及原因分析 老年人AVF由于血管及全身等因素更容易出現(xiàn)并發(fā)癥。（1）內(nèi)瘺成熟不良：表現(xiàn)為手術(shù)成功，但1個(gè)月內(nèi)血管雜音逐漸減弱甚至消失，或雖有血管雜音，但1個(gè)月后穿刺透析血流量持續(xù)小于200 mL/min[7]。（2）血栓形成：是AVF術(shù)后的常見并發(fā)癥，早期血栓主要與手術(shù)有關(guān)，多發(fā)生在術(shù)后7d內(nèi)，多發(fā)生在吻合口，主要原因是血管選擇不合理、吻合處扭轉(zhuǎn)、成角、受壓、吻合質(zhì)量差、高凝狀態(tài)等原因[8]。后期血栓形成原因主要為長期使用促紅細(xì)胞生成素、反復(fù)穿刺、外部受壓止血不當(dāng)?shù)?。另外，老年患者對透析脫水調(diào)節(jié)能力下降，尤其易出現(xiàn)低血壓，血壓過低，內(nèi)瘺血流量過少，也是導(dǎo)致血栓形成的重要因素[9]。（3）瘺口狹窄：AVF狹窄最常發(fā)生于吻合口，其次為引流靜脈。狹窄可致流量減少，頻譜多普勒探及狹窄處血流速度增高或明顯減慢，瘺口近端血流阻力指數(shù)升高。（4）靜脈瘤樣擴(kuò)張：也是AVF臨床較常見的并發(fā)癥，超聲表現(xiàn)為局部管徑明顯增寬，瘤體內(nèi)有時(shí)可見低回聲血栓，導(dǎo)致局部管腔狹窄，靜脈回流障礙。其主要原因可能為內(nèi)瘺使用過早、同一部位反復(fù)進(jìn)行靜脈穿刺、瘺口紊亂血流沖擊所致[10]。（5）竊血綜合征：當(dāng)AVF建立后，新的血管通路具有較低的血流阻力，使動脈管腔內(nèi)血流量增加，引起血管重塑，具體表現(xiàn)在血管內(nèi)徑代償性擴(kuò)張[11]，大多數(shù)患者內(nèi)瘺遠(yuǎn)端均存在反向血流，但絕大多數(shù)無臨床癥狀，稱其為“生理性竊血”。當(dāng)瘺口內(nèi)壓力過低或近心端動脈發(fā)生狹窄、閉塞后，可引起內(nèi)瘺從遠(yuǎn)心端動脈竊血，引起遠(yuǎn)端低灌注，產(chǎn)生外周缺血，主要癥狀表現(xiàn)有發(fā)涼、蒼白、麻木、疼痛，甚至潰瘍壞疽等。（6）假性動脈瘤：老年患者AVF發(fā)生假性動脈瘤，一般與瘺口的使用不當(dāng)有關(guān)，如穿刺方法、部位，壓迫止血的方法、時(shí)間等，另外老年人血管條件差和內(nèi)瘺使用時(shí)間長，也是動脈瘤發(fā)生率高的原因。

3.3 頭靜脈瘺口血流量對老年人AVF的價(jià)值 本研究顯示，與術(shù)前比較，老年組與對照組術(shù)后2、3、6個(gè)月頭靜脈內(nèi)徑、血流量隨著瘺口的逐漸成熟也隨之增加，但老年組頭靜脈內(nèi)徑、瘺口血流增加相對緩慢些，瘺口發(fā)育成熟延遲，掌握這一規(guī)律對避免過早使用AVF有重要意義。

總之，現(xiàn)代超聲技術(shù)的發(fā)展為各種血管狀況進(jìn)行無創(chuàng)性的檢查提供了極大的便利[12]，彩色多普勒超聲對監(jiān)測老年AVF血管通路具有無創(chuàng)、敏感、簡便、經(jīng)濟(jì)、可重復(fù)性高的特點(diǎn)，對延長人工動靜脈內(nèi)瘺的使用壽命，提高患者的生活質(zhì)量起到重要手段。

[1]NKF-DOQI clinical practice guidelines for vascular access.National Kidney Foundation-Dialysis Outcomes Quality Initiative[J].Am J Kidney Dis，1997，30（4 Suppl 3）：S150-591.

[2]Zwiebel WJ，Pellerito JS.血管超聲經(jīng)典教程[M].溫朝陽，譯.5版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2008：195-203.

[3]李陶，王翔，王孝君，等.超聲檢查在難建前臂動靜脈內(nèi)瘺血液透析患者中的應(yīng)用[J].重慶醫(yī)學(xué)，2008，37（16）：1796-1797.

[4]蒙詩景，楊小勇.血液透析動靜脈內(nèi)瘺的臨床進(jìn)展[J].中國醫(yī)學(xué)文摘：內(nèi)科學(xué)，2006，27（4）：357-358.

[5]龔德華，何群鵬，謝紅浪.血液透析患者血管通路的評估和監(jiān)測[J].腎臟病與透析腎移植雜志，2008，17（5）：475-477.

[6]Wells AC，F(xiàn)ernando B，Butler A，et al.Selective use of ultrasonographic vascular mapping in the assessment of patients before haemodialysis accesssurgery[J].Br J Surg，2005，92（11）：1439-1443.

[7]Lok CE，Oliver MJ，Su J，et al.Arteriovenous fistula outcomes in the era of the elderly dialysis population[J].Kidney Int，2005，67（6）：2462-2469.

[8]Vesquez PO，Marco MM，Mandersson B.Arteriovenous fistula stenosis detection using wavelets and support vector machines[J].Conf Proc IEEE Eng Med Biol Soc，2009，25（10）：1298-1301.

[9]任俊紅，韓秀婕，馬娜，等.彩色多普勒超聲對長期血液透析老年患者動靜脈內(nèi)瘺并發(fā)癥的監(jiān)測作用[J].中華老年醫(yī)學(xué)雜志，2011，30（3）：220-222.

[10]周永昌，郭萬學(xué).超聲醫(yī)學(xué)[M].5版.北京：科學(xué)技術(shù)文獻(xiàn)出版社，2006：619-625.

[11]Ene-Iordache B，Mosconi L，Antiga L，et al.Radial artery remodeling in response to shear stress increase within arteriovenous fistula for hemodialysis access[J].Endothelium，2003，10（2）：95-102.

[12]Chandra AP，Dimascio D，Gruenewald S，et al.Colour duplex ultrasound accurately identifies focal stenoses in dysfunctional autogenous arteriovenous fistulae[J].Nephrology：Carlton，2010，15（3）：300-306.

Evaluation of color Doppler ultrasound on postoperative autologous arterio-venous fistula in elderly dialysis patients

Gan Lunsheng1，Yi Junxiu2，Yan Ke1，Zhang Dingqiang1
（1．Department of Ultrasound，General Hospital of Chongqing Iron and Steel Group，Chongqing 400081，China；2．Department of Ultrasound，Southwest Hospital，Third Military Medical University，Chongqing 400038，China）

ObjectiveTo investigate the clinical application value of color Doppler ultrasound in postoperative arteriovenous fistula（AVF）in elderly end stage renal disease（ESRD）patients.Methods106 cases of ESRD from December 2010 to October 2014 were divided into the elderly group（≥60 years old，81 cases）and the control group（＜60 years old，25 cases）according to the age，in which the elderly group had the average age of（68.3±7.3）years old and the control group had the average age of（45.1±5.2）years old.The fistula orifice development，complications and bloodstream parameters after AVF operation were performed the observation and summary.The statistical contrastive analysis was conducted.ResultsThe occurrence rate of complications such as fistula orifice dysmaturity in the elderly group was 19.75%（16/81），which was significantly higher than 8.00%（2/25）in the control group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.Compared with before operation，the cephalic vein diameter and fistula orifice blood flow volume at 2，3，6 months in the two groups were increased，but the increase in the elderly group was slower than that in the control group，the differences were statistically significant（P＜0.05）.ConclusionColor Doppler ultrasound is an important examination means to monitor AVF and has an important practical value to prolong the use time of fistula and improve the quality of life in elderly dialysis patients.

Ultrasonography，doppler，color；Arteriovenous fistula；Renal dialysis；Kidney diseases；Postoperative complications

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.008

A

1009-5519（2015）15-2271-02

2015-03-13）

甘倫勝（1979-），男，四川鄰水人，主治醫(yī)師，主要從事臨床超聲診斷工作；E-mail：24126823@qq.com。

易俊秀（E-mail：569971251@qq.com）。