胡直文

（四川省內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校內(nèi)科教研組，內(nèi)江641100）

早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值

胡直文

（四川省內(nèi)江醫(yī)科學(xué)校內(nèi)科教研組，內(nèi)江641100）

目的 探討評(píng)估創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預(yù)后快捷、簡(jiǎn)便、有效、實(shí)用的指標(biāo)。方法 選取2012年7～12月內(nèi)江市第二人民醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）收治的34例創(chuàng)傷性低血容量性休克患者，入ICU時(shí)進(jìn)行損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分）并監(jiān)測(cè)其動(dòng)脈血乳酸值，6、12、24 h后復(fù)檢，計(jì)算出6、12、24 h血乳酸清除率。根據(jù)疾病轉(zhuǎn)歸，將患者分為存活組28例，死亡組6例。比較兩組0、6、12、24 h血乳酸值，6、12、24 h血乳酸清除率，ISS評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分與預(yù)后的關(guān)系。結(jié)果 存活組ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。入ICU即刻，兩組患者血乳酸水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存活組初始動(dòng)脈血乳酸值低于死亡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），治療后6、12、24 h乳酸水平呈下降趨勢(shì)，而死亡組持續(xù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組治療后6、12、24 h血乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 6 h血乳酸清除率可用于早期評(píng)估創(chuàng)傷性低血容量性休克患者的預(yù)后。

休克，創(chuàng)傷性；代謝清除率；乳酸；預(yù)后

創(chuàng)傷性低血容量性休克是重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）一種常見的臨床危急綜合征，死亡率高。低血容量性休克的本質(zhì)是有效循環(huán)血量不足，導(dǎo)致微循環(huán)障礙、組織缺血缺氧、代謝紊亂、功能障礙。高乳酸清除率提示微循環(huán)障礙改善，病情緩解。為了早期診斷、早期針對(duì)性調(diào)整治療方案、有效搶救危重患者、降低其死亡率，早期血乳酸清除率與病情變化的關(guān)系是目前研究的熱點(diǎn)[1-3]，但是早期血乳酸清除率評(píng)估出血性休克患者預(yù)后，在臨床應(yīng)用上缺乏大規(guī)模的臨床證據(jù)。因此，本研究通過監(jiān)測(cè)動(dòng)脈血乳酸水平，探討了早期乳酸清除率在創(chuàng)傷性低血容量性休克患者預(yù)后評(píng)估中的價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 作者于2012年在內(nèi)江市第二人民醫(yī)院ICU進(jìn)修學(xué)習(xí)，收集了同年7～12月收住在該院ICU治療的創(chuàng)傷性低血容量性休克患者，排除糖尿病酮癥酸中毒、藥物性酸中毒、呼吸性酸中毒及其他原因引起休克的患者，最終入選34例，所有患者均無心力衰竭、呼吸衰竭、肝腎病史，其中男22例，女12例。低血容量性休克診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《實(shí)用內(nèi)科學(xué)》第13版。主要傷情包括：車禍傷26例，墜落傷5例，刀刺傷3例。所有患者入院后均立即得到有效的治療，包括：病因治療、容量復(fù)蘇、使用血管活性藥物、糾正酸中毒及其他對(duì)癥治療。休克復(fù)蘇目標(biāo)：平均動(dòng)脈壓（MAP）75～100mmHg（1 mmHg= 0.133 kPa）、中心靜脈壓（CVP）8～12 mm Hg、血紅蛋白（Hb）100 g/L、尿量大于或等于0.5 mL/（kg·h）。

1.2 方法 記錄患者損傷嚴(yán)重度（ISS）評(píng)分、急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ評(píng)分），評(píng)估病情嚴(yán)重性。收集患者入ICU即刻及治療6、12、24 h后的動(dòng)脈血乳酸濃度，并計(jì)算乳酸清除率，早期乳酸清除率=（入ICU即刻血乳酸值-治療后血乳酸值）/入ICU即刻血乳酸值× 100%。按照疾病轉(zhuǎn)歸分為存活組28例和死亡組6例，比較兩組患者ISS評(píng)分，APACHEⅡ評(píng)分，初始血乳酸濃度，治療后6、12、24 h乳酸清除率，分析不同時(shí)段乳酸水平、乳酸清除率與預(yù)后的相關(guān)性。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者一般資料、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及24 h乳酸清除率比較 兩組患者年齡、性別構(gòu)成比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。存活組ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分低于死亡組，而24 h乳酸清除率高于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者一般資料、ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分及24 h乳酸清除率比較

2.2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較 入ICU即刻，存活組動(dòng)脈血乳酸值低于死亡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；治療后6、12、24h存活組乳酸水平呈下降趨勢(shì)，而死亡組持續(xù)升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組治療后6、12、24 h血乳酸清除率明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

表2 兩組患者血乳酸水平及乳酸清除率比較（±s）

注：與同組入ICU即刻血乳酸水平比較，aP＜0.05；與同組6 h乳酸清除率比較，bP＜0.05；與死亡組同時(shí)間同指標(biāo)比較，cP＜0.05。

組別存活組死亡組血乳酸水平（mmol/L）入ICU即刻 6 h 12 h 24 h 4.6±1.2ac7.2±2.6a5.1±1.9 6.7±2.3 4.4±1.1ac7.6±3.0a4.0±1.0ac8.0±3.1a16.3±8.2c-6.3±2.8乳酸清除率（%）6 h 12 h 24 h 18.5±8.7bc-6.7±3.2b23.1±9.4bc-7.6±3.5b

3 討 論

低血容量性休克是指各種原因引起的有效循環(huán)血量減少而引起的休克。創(chuàng)傷失血是低血容量性休克最常見的原因。近30年來，低血容量性休克的治療取得了很大進(jìn)展，但是臨床病死率仍然較高。

微循環(huán)障礙是休克發(fā)生的根本原因。休克時(shí)，由于有效循環(huán)血容量減少，重要器官血液灌流量不足，引起微循環(huán)障礙。微循環(huán)障礙發(fā)生后，細(xì)胞缺氧，無氧酵解增強(qiáng)，乳酸生成顯著增多并在組織蓄積，導(dǎo)致乳酸性酸中毒[4]，進(jìn)而引起細(xì)胞功能代謝障礙，造成重要生命器官發(fā)生不可逆性損傷，直至發(fā)生多臟器功能障礙綜合征（MODS）。

休克提示病情危重，而休克搶救的關(guān)鍵是去除病因的同時(shí)盡快恢復(fù)有效微循環(huán)。因此，判斷患者微循環(huán)改善情況是休克治療中觀察病情變化、調(diào)整治療方案的重要依據(jù)。傳統(tǒng)的休克診斷監(jiān)測(cè)指標(biāo)（神智、心率、血壓、尿量）對(duì)組織灌注及氧合狀態(tài)的改變反應(yīng)不敏感，特別是在機(jī)體應(yīng)激和治療藥物干預(yù)下，不能真實(shí)反映微循環(huán)障礙血供變化。乳酸作為糖酵解產(chǎn)物，其水平是反映組織缺氧的敏感指標(biāo)。

但是血乳酸水平是乳酸在體內(nèi)生成、代謝、清除、轉(zhuǎn)化及利用的一個(gè)綜合過程，影響因素較多。血乳酸水平升高除了提示組織缺氧、糖酵解增強(qiáng)外，還見于呼吸衰竭、心力衰竭、肝腎功能不全及其他疾病的終末期。因此，某一時(shí)刻的血乳酸水平在休克臟器功能不全時(shí)難以充分反映組織的氧合動(dòng)態(tài)變化，不能反映出機(jī)體對(duì)治療的反應(yīng)、疾病的發(fā)展變化。動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)血乳酸水平變化，如乳酸持續(xù)高水平，乳酸清除率低，說明組織缺氧明顯，其微循環(huán)障礙未得到有效改善，臟器損害嚴(yán)重，病情進(jìn)展惡化，極易發(fā)展成MODS，病死率高，必須馬上調(diào)整治療方案。如乳酸水平逐漸降低，乳酸清除率升高，說明無氧酵解減弱，組織灌注好轉(zhuǎn)，微循環(huán)障礙糾正，病情好轉(zhuǎn)。因此，動(dòng)脈血乳酸清除率與創(chuàng)傷性低血容量性休克患者的病情變化、密切相關(guān)，能很好地預(yù)示患者預(yù)后，血乳酸清除率較單純的血乳酸值能更好地反映患者的預(yù)后[5-7]。

中華醫(yī)學(xué)會(huì)重癥醫(yī)學(xué)分會(huì)2007年低血容量休克復(fù)蘇指南中推薦意見：動(dòng)脈血乳酸恢復(fù)正常的時(shí)間和血乳酸清除率與患者的預(yù)后密切相關(guān)，復(fù)蘇效果的評(píng)估應(yīng)參考這2項(xiàng)指標(biāo)[8]。但是采用什么時(shí)段的乳酸清除率，指南上并沒有明確指出，探討能評(píng)估低血容量性休克患者預(yù)后的早期乳酸清除率，是目前研究的熱門課題。

目前乳酸清除率主要用于評(píng)估膿毒血癥患者和膿毒性休克患者的預(yù)后[9-12]。但對(duì)于低血容量性休克患者的預(yù)后評(píng)估目前缺乏大規(guī)模臨床數(shù)據(jù)研究。

低血容量性休克診療，貴在早期診斷、早期治療。如果能發(fā)現(xiàn)一個(gè)早期提示病情變化和預(yù)后的乳酸清除率指標(biāo)，這對(duì)及時(shí)提醒臨床醫(yī)生對(duì)患者病情進(jìn)行動(dòng)態(tài)評(píng)估，及時(shí)調(diào)整治療方案，使未達(dá)標(biāo)的患者盡快達(dá)到目標(biāo)治療，提高搶救成功率，降低病死率具有非常重要的意義。

本研究發(fā)現(xiàn)，創(chuàng)傷性低血容量性休克患者，存活組ISS評(píng)分、APACHEⅡ評(píng)分均低于死亡組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組24 h乳酸清除率高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），說明24 h乳酸清除率監(jiān)測(cè)同樣可以用于創(chuàng)傷性低血容量性休克病情發(fā)展趨勢(shì)預(yù)后評(píng)估。目前臨床上普遍使用的APACHEⅡ評(píng)分判斷病情嚴(yán)重程度和預(yù)后準(zhǔn)確性高，但是由于是選用第1個(gè)24 h最差的12項(xiàng)急性生理學(xué)評(píng)分（APS）分值評(píng)估得出，涉及指標(biāo)多、不簡(jiǎn)便，評(píng)分24 h后才能得出，判斷病情危重，時(shí)間上滯后，不能滿足臨床搶救迅速反應(yīng)的要求。相對(duì)于APACHEⅡ評(píng)分需要較多的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)和生命體征數(shù)據(jù)計(jì)算評(píng)分，通過檢測(cè)血乳酸水平和乳酸清除率評(píng)估預(yù)后更簡(jiǎn)單、便捷。

本研究結(jié)果表明，存活組入ICU即刻乳酸水平低于死亡組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。原因可能與患者基礎(chǔ)疾病差異，機(jī)體應(yīng)急和入住ICU前急診科、外科等其他科室早期搶救治療影響患者微循環(huán)狀態(tài)有關(guān)。而存活組6、12、24 h乳酸水平呈下降趨勢(shì)，死亡組乳酸呈持續(xù)高水平或升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。存活組的6、12、24 h血乳酸清除率均明顯高于死亡組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這與存活組原發(fā)損傷得到有效控制、抗休克治療有效、微循環(huán)障礙得到糾正、組織氧供增加有關(guān)。死亡組乳酸持續(xù)高水平，說明微循環(huán)障礙沒有得到有效改善，病情嚴(yán)重，需要檢查病因治療是否達(dá)到目標(biāo)，進(jìn)一步加大抗休克力度，包括液體復(fù)蘇、輸血治療、給予血管活性藥、糾正酸堿度、保護(hù)體溫等措施。

6、12、24 h血乳酸清除率都能反映出低血容量性休克患者對(duì)治療的反應(yīng)、病情動(dòng)態(tài)進(jìn)展、嚴(yán)重程度，6 h乳酸清除率較12、24 h乳酸清除率更早期、更及時(shí)、更敏感，簡(jiǎn)單易獲取，適用于搶救狀態(tài)下危重患者的病情監(jiān)測(cè)，對(duì)創(chuàng)傷性低血容量性休克患者搶救時(shí)早期判斷微循環(huán)血供變化、及時(shí)發(fā)現(xiàn)問題、調(diào)整治療方案有很好的指導(dǎo)意義，是早期評(píng)估預(yù)后的良好指標(biāo)。

本研究結(jié)果證實(shí)了創(chuàng)傷性低血容量性休克患者早期血乳酸清除率與預(yù)后關(guān)系密切，高清除率患者的生存率更高。6 h乳酸清除率能早期較準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷性低血容量性休克患者的良性預(yù)后，并可以根據(jù)結(jié)果早期調(diào)整治療方案，改善患者的預(yù)后。

值得注意的是，在使用兒茶酚胺類藥物、糖尿病患者、休克引起肝腎功能不全等情況時(shí)乳酸代謝增強(qiáng)，可出現(xiàn)高乳酸血癥；微循環(huán)出現(xiàn)嚴(yán)重障礙時(shí)，乳酸滯留微循環(huán)內(nèi)不能及時(shí)排除，這時(shí)血乳酸水平正?；蚵愿撸⒀h(huán)灌注好轉(zhuǎn)時(shí)，大量乳酸隨之進(jìn)入血循環(huán)，導(dǎo)致血乳酸水平增高，這幾類特殊情況臨床應(yīng)用要注意鑒別區(qū)分。

總之，6 h血乳酸清除率能較準(zhǔn)確地評(píng)估創(chuàng)傷性低血容量性休克患者的預(yù)后，是評(píng)估創(chuàng)傷性低血容量性休克患者療效、預(yù)后的快捷、有效、簡(jiǎn)便的指標(biāo)，對(duì)提高低血容量性休克患者搶救成功率、降低病死率具有重要的意義，值得臨床推廣應(yīng)用和進(jìn)一步研究。

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Value of early lactic acid clearance rate in prognostic evaluation of traumatic hypovolemic shock

Hu Zhiwen
（Teaching and Researching Section of Internal Medicine，Neijiang Medical School，Neijiang 641100，China）

ObjectiveTo investigate the fast，simple，effective and practical indicator for evaluating the prognosis in the patients with traumatic hypovolemic shock.Methods34 patients with traumatic hypovolemic shock in ICU of the Neijiang Municipal Second People′s Hospital from July to December 2012 were selected.The ISS，APACHEⅡscores were determined when admitting in ICU and the arterial blood lactic acid value was monitored，re-detection was conducted at 6，12，24 h，the blood lactate clearance rate at 6，12，24 h was calculated.According to the outcomes of disease，the patients were divided into the survival group（28 cases）and the death group（6 cases）.The blood lactic acid values at 0，6，12，24 h，lactic acid clearance rate at 6，12，24 h，ISS score and APACHEⅡscore and their relation with prognosis were compared.ResultsThe ISS score and APACHEⅡscore in the survival group were lower than those in the death group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The blood lactic acid level immediately admitting to ICU had no statistical difference between the two groups（P＞0.05）.The initial arterial blood lactic acid value in the survival group was lower than that in the death group，but without statistical difference（P＞0.05），the blood lactic acid level at 6，12，24 h after treatment showed the decreasing trend，while which in the death group was continuously increased，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The lactic acid clearance rate at 6，12，24 h after treatment in the survival group was significantly higher than that in the death group，the differences were statistically significant..ConclusionThe 6 h lactic acid clearance rate can be used for the early evaluation of prognosis in the patients with traumatic hypovolemic shock.

Shock，traumatic；Metabolic clearance rate；Lactic acid；Prognosis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.007

A

1009-5519（2015）15-2268-03

2015-04-18）

論文寫作時(shí)參考文獻(xiàn)的書寫要求

本刊編輯部

胡直文（1968-），女，四川簡(jiǎn)陽人，講師，主要從事內(nèi)科護(hù)理教學(xué)工作；E-mail：1456574232@qq.com。

參考文獻(xiàn)不僅增加論文的學(xué)術(shù)性，而且表明論文的科學(xué)依據(jù)，也是對(duì)他人勞動(dòng)成果的尊重。因此，作者在寫論文時(shí)，凡在文中引用他人數(shù)據(jù)或觀點(diǎn)時(shí)，應(yīng)使用參考文獻(xiàn)。作者使用參考文獻(xiàn)時(shí)應(yīng)參照本刊稿約要求書寫完整，其依論文中引用出現(xiàn)的先后順序進(jìn)行參考文獻(xiàn)排序并在論文中做相應(yīng)標(biāo)注。參考文獻(xiàn)宜選用新近2～3年內(nèi)的權(quán)威性國(guó)內(nèi)外學(xué)術(shù)期刊，網(wǎng)上非文獻(xiàn)數(shù)據(jù)庫(kù)資料不宜引用。