徐 陶，甘辭海，王曉斌

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.ICU；2.麻醉科，四川瀘州646000）

不同鎮(zhèn)靜方法對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者兒茶酚胺及血流動(dòng)力學(xué)的影響

徐 陶1，甘辭海1，王曉斌2

（瀘州醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院：1.ICU；2.麻醉科，四川瀘州646000）

目的 觀察2種鎮(zhèn)靜方法對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血兒茶酚胺水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響。方法 選取2014年1～12月需行氣管插管機(jī)械通氣的呼吸衰竭患者54例，分為對(duì)照組（C組）、丙泊酚聯(lián)合芬太尼組（P+F組）、咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼組（M+F組），每組18例。分別在插管前、氣管插管（鎮(zhèn)靜）后30 min、插管后3 h檢測(cè)血兒茶酚胺水平，同時(shí)觀察對(duì)應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的心率、血壓。結(jié)果 與插管前比較，C組患者氣管插管后30 min的血兒茶酚胺水平、心率及血壓顯著升高，P+F組與M+F組插管后30 min、3 h血兒茶酚胺水平、心率及血壓顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組插管后30 min比較，P+F組與M+F組血兒茶酚胺水平、心率及血壓明顯降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與M+F組插管后30 min、3 h比較，P+F組相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的血兒茶酚胺水平和心率無較大變化，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），但血壓顯著降低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論 氣管插管機(jī)械通氣能引起患者血兒茶酚胺水平明顯上升，鎮(zhèn)靜治療能有效降低氣管插管機(jī)械通氣患者血兒茶酚胺水平，丙泊酚聯(lián)合芬太尼與咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜均能有效減輕患者應(yīng)激反應(yīng)，但咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)患者血壓影響較小。

呼吸功能不全；呼吸，人工；兒茶酚胺類；血流動(dòng)力學(xué)；鎮(zhèn)靜

機(jī)械通氣是呼吸衰竭患者的有效治療手段，可糾正呼吸衰竭導(dǎo)致的低氧血癥和二氧化碳潴留，穩(wěn)定患者病情，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。在進(jìn)行機(jī)械通氣時(shí)，往往需要行氣管插管，建立有效人工氣道，但患者幾乎均不能耐受氣管插管的刺激及機(jī)械通氣的非生理狀態(tài)，可出現(xiàn)呼吸、心率（HR）加快及人機(jī)對(duì)抗，不利于呼吸衰竭的糾正，且氣管插管、機(jī)械通氣等可引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)會(huì)導(dǎo)致血漿兒茶酚胺水平升高，并因此帶來難以控制的血壓增高、心搏加速、增加組織氧耗等，不利于原發(fā)疾病治療，同時(shí)，增加了重要臟器的負(fù)擔(dān)。氣管插管機(jī)械通氣患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療已成為重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）的常規(guī)手段，其能減輕或消除患者不適，避免交感神經(jīng)系統(tǒng)過度興奮，降低患者的代謝速率。本研究采用咪達(dá)唑侖和丙泊酚2種鎮(zhèn)靜藥物分別與芬太尼復(fù)合進(jìn)行鎮(zhèn)靜，觀察2種鎮(zhèn)靜方法對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者血兒茶酚胺水平及血流動(dòng)力學(xué)的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2014年1～12月需行氣管插管機(jī)械通氣且無確切疼痛的呼吸衰竭成年患者54例納入本研究。診斷標(biāo)準(zhǔn)：吸空氣狀態(tài)下動(dòng)脈氧分壓（PaO2）＜60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）和（或）動(dòng)脈二氧化碳分壓（PaCO2）＞50 mm Hg；排除標(biāo)準(zhǔn)：既往有心臟疾病或曾行氣管插管的患者；原發(fā)性高血壓、明顯肝腎功能受損和應(yīng)用肌肉松弛劑的患者。54例患者中男 38例，女16例；年齡52～70歲；體質(zhì)量53～70 kg。其中慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）40例，腹腔鏡膽囊切除術(shù)后肺部感染6例，斜疝補(bǔ)片修補(bǔ)術(shù)后并發(fā)肺部感染5例，闌尾切除術(shù)后并發(fā)肺部感染3例。將54例患者分為對(duì)照組（C組）、丙泊酚聯(lián)合芬太尼組（P+F組）和咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼組（M+F組），每組18例。三組患者在性別、年齡、病程及病情分級(jí)等方面比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 研究方法 54例患者均在ICU接受常規(guī)的監(jiān)測(cè)和治療，使用依托咪酯（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，批號(hào)：1325403）鎮(zhèn)靜和氯化琥珀膽堿（上海旭東海普藥業(yè)有限公司，批號(hào)：14369724）肌肉松弛后經(jīng)口氣管插管，插管后接呼吸機(jī)輔助呼吸，然后對(duì)P+F組和M+F組患者行鎮(zhèn)靜治療。根據(jù)血?dú)饨Y(jié)果調(diào)節(jié)呼吸機(jī)參數(shù)，使血?dú)饨Y(jié)果處于正常范圍。C組患者插管后不再鎮(zhèn)靜，P+F組與M+F組患者在機(jī)械通氣后開始鎮(zhèn)靜治療，P+F組患者首劑使用丙泊酚（阿斯利康制藥有限公司，批號(hào)：14235034）1 mg/kg及芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責(zé)任公司，批號(hào)：1140436）2 μg/kg靜脈緩慢注射，然后持續(xù)泵入丙泊酚和芬太尼1 μg/（kg·h）；M+F組患者首劑使用咪達(dá)唑侖（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，批號(hào)：20040106）0.1 mg/kg及芬太尼2 μg/kg靜脈注射，然后持續(xù)泵入咪達(dá)唑侖和芬太尼1 μg/（kg·h）。根據(jù)患者躁動(dòng)程度調(diào)節(jié)鎮(zhèn)靜用藥，直至達(dá)到鎮(zhèn)靜目標(biāo)（鎮(zhèn)靜、躁動(dòng)評(píng)分3～4分）。

1.2.2 監(jiān)測(cè)指標(biāo) 分別在氣管插管前，插管后30 min、3 h檢測(cè)血漿兒茶酚胺[腎上腺素（E）、去甲腎上腺素（NE）及多巴胺（DA）]水平，監(jiān)測(cè)相應(yīng)時(shí)間點(diǎn)的HR和血壓[舒張壓（DBP）、收縮壓（SBP）]。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS17.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用方差分析，組內(nèi)比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

與插管前比較，插管后30 min、3 h C組患者血漿兒茶酚胺水平及HR、SBP、DBP均顯著升高，P+F組與M+ F組患者顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。與C組插管后30 min、3 h比較，M+F組與P+F組患者各項(xiàng)指標(biāo)均顯著降低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。M+F組與P+F組患者插管后30 min、3 h血漿兒茶酚胺水平及HR比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；但P+F組患者血壓更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺水平比較（±s）

表1 三組患者血流動(dòng)力學(xué)及兒茶酚胺水平比較（±s）

注：與同組插管前比較，aP＜0.05；與C組同時(shí)間點(diǎn)同指標(biāo)比較，bP＜0.05；與M+F組同時(shí)間點(diǎn)同指標(biāo)比較，cP＜0.05。

指標(biāo)SBP（mm Hg）時(shí)間 組別C組 M+F組 P+F組DBP（mm Hg）HR（次/分）E（pg/mL）NE（pg/mL）DA（pg/mL）插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h插管前插管后30 min插管后3 h 127.3±14.1 139.4±20.3a146.7±26.4a84.8±10.2 100.6±11.9a111.4±15.3a124.3±13.1 146.3±16.7a144.2±15.8a101.3±23.1 146.8±30.2a186.8±35.1a664.9±49.6 804.3±64.1a900.2±86.7a200.3±19.2 280.4±22.5a302.1±25.3a126.8±13.6 107.2±10.5ab109.4±11.2ab83.2±11.3 69.5±4.7ab70.1±5.0ab127.0±16.3 112.8±14.5ab108.7±13.9ab104.5±29.4 66.2±7.3ab65.1±6.2ab683.2±64.5 430.8±36.7ab440.7±38.9ab199.1±24.2 99.5±10.8ab100.3±12.0ab130.2±12.9 95.2±9.3abc94.7±7.9abc85.2±11.1 62.5±5.7abc60.5±4.8abc127.5±12.5 113.8±15.1ab109.3±12.5ab110.9±24.1 60.9±7.4ab55.8±6.7ab649.2±50.2 442.8±39.9ab429.0±36.1ab195.2±20.1 102.6±14.2ab99.3±10.2ab

3 討 論

機(jī)械通氣是呼吸衰竭最重要的治療手段之一[1]，主要用于糾正缺氧和二氧化碳潴留，為原發(fā)病的治療爭(zhēng)取時(shí)間。但危重患者在行機(jī)械通氣時(shí)，因較長(zhǎng)時(shí)間臥床制動(dòng)、氣管插管的刺激，醫(yī)護(hù)人員有創(chuàng)操作檢查，包括頻繁吸痰及疼痛感覺檢查等都會(huì)引起患者的躁動(dòng)，甚至?xí)l(fā)生嚴(yán)重的人機(jī)對(duì)抗，導(dǎo)致嚴(yán)重的血流動(dòng)力學(xué)變化而危及患者生命[2]。氣管導(dǎo)管是最強(qiáng)烈的傷害性刺激[3]，這種刺激會(huì)直接導(dǎo)致血漿兒茶酚胺水平升高，使患者HR增快、血壓增高，因此，氣管插管的患者即便沒有確切的疼痛，對(duì)氣管插管的強(qiáng)烈刺激也難以耐受，表現(xiàn)出煩躁和人機(jī)對(duì)抗，降低了機(jī)械通氣的作用，嚴(yán)重時(shí)適得其反，不利于原發(fā)疾病的治療，甚至危及患者生命。危重患者因?yàn)榧膊∽陨硪饝?yīng)激反應(yīng)，加上氣管插管及正壓通氣導(dǎo)致患者不適，會(huì)進(jìn)一步加重患者應(yīng)激，促使血漿兒茶酚胺水平進(jìn)一步升高，增加患者氧耗。本研究結(jié)果顯示，呼吸衰竭患者由于肺部感染或哮喘等病因處于應(yīng)激狀態(tài)，在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療前血漿兒茶酚胺水平均已高于正常值（NE 104～548 pg/mL，E＜88 pg/mL，DA＜136 pg/mL），C組患者在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣治療后，患者各指標(biāo)較插管前均明顯升高，這說明了氣管插管機(jī)械通氣的刺激能引起強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)。本研究發(fā)現(xiàn)，C組患者在氣管插管機(jī)械通氣后未再進(jìn)行鎮(zhèn)靜治療，使得本來已經(jīng)處于應(yīng)激狀態(tài)的患者產(chǎn)生了更強(qiáng)烈的應(yīng)激反應(yīng)，C組患者在氣管插管30 min后的HR和血壓較插管前明顯升高，兒茶酚胺水平較氣管插管前增加了至少30%。

鎮(zhèn)靜治療對(duì)呼吸衰竭機(jī)械通氣患者可避免交感神經(jīng)的過度興奮，減少兒茶酚胺的分泌，因此可降低患者的代謝速率，降低氧耗，故呼吸衰竭患者在進(jìn)行氣管插管機(jī)械通氣后采用鎮(zhèn)靜治療是十分必要的。焦慮自評(píng)量表（SAS）評(píng)分系統(tǒng)在評(píng)價(jià)危重患者鎮(zhèn)靜狀態(tài)時(shí)已得到廣泛應(yīng)用，評(píng)價(jià)鎮(zhèn)靜深度和意識(shí)狀態(tài)成熟可靠，描述患者行為時(shí)分7個(gè)等級(jí)，評(píng)分在3～4級(jí)時(shí)，患者被認(rèn)為是處在合理的鎮(zhèn)靜狀態(tài)[4]。故在本研究中，也選用該評(píng)分系統(tǒng)對(duì)患者進(jìn)行鎮(zhèn)靜狀態(tài)評(píng)估，使患者SAS評(píng)分維持在3～4級(jí)。從本研究可以看出，當(dāng)患者處于該鎮(zhèn)靜評(píng)級(jí)時(shí)，患者呈安靜的嗜睡狀態(tài)，各項(xiàng)生理指標(biāo)處于相對(duì)理想的范圍，M+F組和P+F組患者在插管后30 min、3h的兒茶酚胺水平、HR、血壓較C組明顯下降，且HR、血壓維持相對(duì)穩(wěn)定。在危重患者治療過程中，該鎮(zhèn)靜狀態(tài)不僅可以保留自主呼吸，減少人機(jī)對(duì)抗，也減輕了護(hù)理壓力及意外拔管等風(fēng)險(xiǎn)，又盡量避免了鎮(zhèn)靜過度導(dǎo)致的機(jī)械通氣時(shí)間和住院時(shí)間延長(zhǎng)等負(fù)面影響[5-7]。

臨床上危重患者在鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛治療時(shí)可選取較多種類的藥物，常用的鎮(zhèn)靜藥物包括咪達(dá)唑侖、丙泊酚及右美托咪定，鎮(zhèn)痛藥物包括嗎啡、芬太尼等。本研究中采用的丙泊酚及咪達(dá)唑侖作用均可以消除或減輕患者的軀體不適感，減少不良刺激引起的交感神經(jīng)過度興奮，幫助患者改善睡眠，具有一定的順行性遺忘作用，可減少或消除患者在ICU治療期間的痛苦記憶，減輕患者躁動(dòng)、掙扎，防止患者的無意識(shí)行為而導(dǎo)致意外拔管、墜床等干擾治療的事件發(fā)生，最大限度保護(hù)患者的生命安全。

芬太尼作為一種強(qiáng)力的阿片類鎮(zhèn)痛藥，可增加患者對(duì)氣管插管的耐受性，與鎮(zhèn)靜藥物聯(lián)合使用可降低各自的用藥劑量，從而降低單藥使用的不良反應(yīng)。臨床上常見的聯(lián)合用藥包括芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖、芬太尼聯(lián)合丙泊酚。有研究表明，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼對(duì)ICU機(jī)械通氣患者能達(dá)到滿意鎮(zhèn)靜效果，且較單用咪達(dá)唑侖更安全有效[8-9]。對(duì)循環(huán)功能無明顯抑制，對(duì)呼吸抑制相對(duì)較輕，且呼吸并發(fā)癥相對(duì)較少，能早日脫機(jī)，可作為常規(guī)鎮(zhèn)靜方法[10-12]。但芬太尼聯(lián)合丙泊酚鎮(zhèn)靜與芬太尼聯(lián)合咪達(dá)唑侖鎮(zhèn)靜對(duì)兒茶酚胺及血流動(dòng)力學(xué)的影響差異報(bào)道較少，本研究對(duì)比觀察了2種聯(lián)合用藥方法對(duì)機(jī)械通氣患者兒茶酚胺及生命體征的影響。結(jié)果顯示，對(duì)氣管插管機(jī)械通氣的M+F組和P+F組患者采取鎮(zhèn)靜治療后，血漿兒茶酚胺水平與C組相比均顯著下降，HR及血壓均明顯低于C組。鎮(zhèn)靜兩組患者處于安靜狀態(tài)，兒茶酚胺水平接近于正常值，HR、血壓維持在理想水平，達(dá)到預(yù)期效果。P+F組與M+F組患者機(jī)械通氣鎮(zhèn)靜治療后均處于理想的鎮(zhèn)靜狀態(tài)，在插管后30 min、3 h，兩組患者血兒茶酚胺水平及HR無明顯差異，但P+F組患者在這2個(gè)時(shí)間點(diǎn)的血壓卻明顯低于M+F組，說明丙泊酚聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)患者血壓影響較大。

綜上所述，呼吸衰竭行氣管插管機(jī)械通氣治療患者通過合理的鎮(zhèn)靜能有效降低血兒茶酚胺水平，穩(wěn)定患者HR和血壓。不僅可使患者在安靜狀態(tài)下進(jìn)行治療，保障患者安全，也降低了患者應(yīng)激反應(yīng)，減輕患者負(fù)荷，有利于患者恢復(fù)。與丙泊酚聯(lián)合芬太尼聯(lián)合鎮(zhèn)靜相比，咪達(dá)唑侖聯(lián)合芬太尼鎮(zhèn)靜對(duì)患者血壓影響更小，這可能與丙泊酚對(duì)外周血管平滑肌有直接擴(kuò)張作用，并且抑制血管運(yùn)動(dòng)中樞及抑制心肌收縮力有關(guān)。

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Effects of different sedative methods on catecholamine and hemodynamics in mechanical ventilation patients with respiratory failure

Xu Tao1，Gan Cihai1，Wang Xiaobin2
（1.Intensive Care Unit；2.Department of Anesthesiology，Affiliated Hospital of Luzhou Medical College，Luzhou，Sichuan 646000，China）

ObjectiveTo observe the effect of two kinds of sedative method on the plasma catecholamine level and hemodynamics in respiratory failure patients with mechanic ventilation.Methods54 respiratory failure patients needing tracheal intubation and mechanical ventilation in our hospital from January to December 2014 were selected and randomly divided into the control group（C），propofol+fentanyl group（group P+F）and midazolam+fentanyl group（group M+F），18 cases in each group.The plasma catecholamine content was detected before tracheal intubation，at 30 min，3 h after tracheal intubation，meanwhile HR and BP at the corresponding time points were measured.ResultsCompared with pre-tracheal intubation，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group C were significantly increased compared with before tracheal intubation（P＜0.05）；plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min，3 h after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with before tracheal intubation，the differences were statistically significant（P＜0.05）.Furthermore，plasma catecholamine concentrations，HR and BP at 30 min after tracheal intubation in the group P+F and M+F were significantly decreased compared with the group C，the differences were statistically significant（P＜0.05）；however，there were no statistically significant differences in plasma catecholamine concentrations and HR at 30 min，3 h after tra cheal intubation between the group P+F and M+F（P＞0.05），but BP was significantly decreased with statistical difference（P＜0.05）..ConclusionTracheal intubation and mechanical ventilation can enhance the level of plasma catecholamine，the sedation therapy can effectively reduce the blood catecholamine concentration in the patients with tracheal intubation and mechanical ventilation.Propofol+fentanyl and midazolam+fentanyl sedation can effectively alleviate the stress response of patients，but the sedative treatment of midazolam combined with fentanyl has little influence on blood pressure.

Respiratory insufficiency；Respiration，artificial；Catecholamines；Hemodynamics；Sedation

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.006

A

1009-5519（2015）15-2265-03

2015-04-02）

徐陶（1979-），男，四川瀘州人，碩士研究生，主治醫(yī)師，主要從事臨床重癥感染與治療工作；E-mail：daishaoye2239@sina.com。