唐 萍，任洪艷，羅素新

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400016）

“米”字包扎在冠狀動(dòng)脈介入治療術(shù)后止血中的應(yīng)用

唐 萍，任洪艷，羅素新

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心內(nèi)科，重慶400016）

目的 探討經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)后2種止血方法的安全性和有效性。方法 選取2014年11月1～30日在該院經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入診療的283例患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為“米”字包扎組142例和壓迫器組141例?！懊住弊职M患者術(shù)畢用加壓膠布“米”字包扎法，壓迫器組患者術(shù)畢用橈動(dòng)脈壓迫止血器止血，比較2種止血方法的安全性和有效性，并分析影響壓迫器止血效果的因素。結(jié)果 “米”字包扎組在止血失敗率、手臂腫脹發(fā)生率、皮膚發(fā)紺發(fā)生率、脈搏血氧飽和度異常發(fā)生率方面[0.0%（0/142）、5.6%（8/142）、11.3%（16/142）、2.1%（3/142）]均優(yōu)于壓迫器組[17.7%（25/141）、24.8%（35/141）、69.5%（98/141）、7.1%（10/141）]，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）；“米”字包扎組輕度及以上不適發(fā)生率[23.2%（33/142）]低于壓迫器組[39.0%（55/141）]，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。壓迫器組患者在穿刺點(diǎn)偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)、穿刺頻次大于或等于3針、術(shù)中即刻出現(xiàn)手臂腫脹、行支架術(shù)、橈動(dòng)脈痙攣、手術(shù)時(shí)間大于2 h、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏方面止血失敗率均高于止血成功率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。結(jié)論 “米”字包扎止血法在經(jīng)橈動(dòng)脈行冠狀動(dòng)脈介入術(shù)后止血的有效性明顯優(yōu)于壓迫器止血法，出現(xiàn)穿刺位置偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)、反復(fù)穿刺、術(shù)中即刻出現(xiàn)手臂腫脹等因素宜首選“米”字包扎法，因其價(jià)廉，更值得基層醫(yī)院推廣。

止血；冠狀動(dòng)脈疾??；橈動(dòng)脈；“米”字包扎；壓迫止血

目前冠狀動(dòng)脈介入診療技術(shù)已經(jīng)得到廣泛的臨床應(yīng)用，其穿刺途徑主要分為經(jīng)橈動(dòng)脈途徑和經(jīng)股動(dòng)脈途徑。經(jīng)橈動(dòng)脈入路能顯著降低出血等血管并發(fā)癥發(fā)生率[1]，已成為臨床常選路徑。但橈動(dòng)脈血管管徑小、壁薄，容易出現(xiàn)血管痙攣及扭曲，超滑引導(dǎo)鋼絲推送中極易進(jìn)入橈動(dòng)脈分支或橈側(cè)返動(dòng)脈致其破裂穿孔；或由于橈動(dòng)脈痙攣，指引導(dǎo)管推送遇阻力時(shí)用力不慎、過大，致其破裂容易出現(xiàn)前臂血腫，出血量大時(shí)甚至可導(dǎo)致前臂骨筋膜室綜合征[2-3]。術(shù)后預(yù)防傷口出血和腫脹是手術(shù)必不可少的環(huán)節(jié)。臨床上止血方式較多，本研究將加壓膠布“米”字包扎法和壓迫器止血法在止血成功率、舒適度和手臂腫脹程度等方面進(jìn)行比較，分析2種方法的安全性和有效性，為臨床提供一定的指導(dǎo)意義。

1 資料與方法

1.1 一般資料 連續(xù)納入2014年11月1～30日在重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第一醫(yī)院心導(dǎo)管室行冠狀動(dòng)脈介入診療術(shù)的患者296例，排除因穿刺橈動(dòng)脈失敗改為股動(dòng)脈入路患者13例，最后入組共計(jì)283例。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為“米”字包扎組142例和壓迫器組141例。納入患者Allen′s試驗(yàn)均為陽(yáng)性。兩組患者的性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、高血壓和應(yīng)用抗凝藥等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2 方法

1.2.1 操作方法

1.2.1.1 “米”字包扎組 將3M加壓膠布（型號(hào)：2733-75）按刻度制作為3.5 cm×（30.0～40.0）cm的膠布條；術(shù)畢先退出動(dòng)脈鞘管6～8 cm，將小紗布卷為煙卷狀壓在穿刺點(diǎn)上方1～2 cm處，1根膠布條用力環(huán)形纏繞在穿刺側(cè)的手腕上，操作者壓住穿刺點(diǎn)后拔出鞘管，再用1張煙卷樣紗布?jí)涸诖┐厅c(diǎn)上方，助手用已備好的4條膠布條交叉加壓在穿刺點(diǎn)包扎形成“米”字，松緊以穿刺點(diǎn)不出血為準(zhǔn)。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后2～4 h，行經(jīng)皮冠狀動(dòng)脈介入（PCI）術(shù)后6～8 h開始松解膠布條。如有滲血，繼續(xù)加壓包扎，每2小時(shí)松解1層觀察；如有出血，繼續(xù)包扎，直至出血停止。

1.2.1.2 壓迫器組 應(yīng)用天津怡美橈動(dòng)脈壓迫止血器（型號(hào)：YM-RAO-1229），一名操作人員確認(rèn)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)，將動(dòng)脈鞘退出2 cm。將壓板壓在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上，另一名操作人員將固定膠帶圍繞腕部順勢(shì)加壓箍緊并粘牢。順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄2圈左右，對(duì)橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)進(jìn)行加壓，確認(rèn)壓板對(duì)止血點(diǎn)加壓平衡穩(wěn)定時(shí)，拔除動(dòng)脈鞘，再繼續(xù)順時(shí)針旋轉(zhuǎn)螺旋手柄3圈左右至穿刺點(diǎn)不出血。冠狀動(dòng)脈造影術(shù)后2 h松解0.5圈，PCI術(shù)后6～8 h全部松解。

1.2.2 觀察指標(biāo) 首先對(duì)兩組對(duì)象的止血、手臂腫脹、皮膚發(fā)紺發(fā)生率及自覺舒適度等進(jìn)行比較；隨后進(jìn)一步對(duì)可能導(dǎo)致壓迫器組止血失敗的原因進(jìn)行驗(yàn)證分析，包括穿刺點(diǎn)偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)、穿刺頻次大于或等于3針、術(shù)中即刻出現(xiàn)手臂腫脹、行支架術(shù)、橈動(dòng)脈痙攣、手術(shù)時(shí)間大于2 h、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS13.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者止血效果比較 “米”字包扎組止血失敗、手臂腫脹發(fā)生、皮膚發(fā)紺、脈搏血氧飽和度異常均優(yōu)于壓迫器組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。見表2。

表2 兩組患者止血效果比較[n（%）]

2.2 兩組患者舒適度比較 “米”字包扎組無不適發(fā)生率高于壓迫器組，而輕度及以上不適發(fā)生率低于壓迫器組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者舒適度比較[n（%）]

2.3 兩組止血安全性比較 兩組患者均未發(fā)生腕管綜合征、骨筋膜室綜合征、假性動(dòng)脈瘤等。

2.4 兩組經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)比較 “米”字包扎組止血材料平均費(fèi)用為（5.6±1.5）元，壓迫器組為（301.0±71.5）元，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.5 影響壓迫器止血效果因素分析 壓迫器組患者在穿刺點(diǎn)偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)、穿刺頻次大于或等于3針、術(shù)中即刻出現(xiàn)手臂腫脹、行支架術(shù)、橈動(dòng)脈痙攣、手術(shù)時(shí)間大于2 h、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏方面止血失敗率均高于止血成功率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.01或0.05）。見表4。

表4 影響壓迫器止血效果因素分析[n（%）]

3 討 論

近年來，經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行冠狀動(dòng)脈造影和血管成形已經(jīng)成為一種很有價(jià)值的選擇[4-5]。相比股動(dòng)脈解剖特點(diǎn)，橈動(dòng)脈走行更表淺，不在關(guān)節(jié)周圍，容易壓迫，出血容易控制；橈動(dòng)脈表面神經(jīng)末梢較少，迷走神經(jīng)反射少見；另外，橈動(dòng)脈周圍無重要靜脈伴行，因此動(dòng)靜脈瘺發(fā)生率很低[6-7]。有研究報(bào)道，經(jīng)橈動(dòng)脈入路行PCI術(shù)能有效降低切口出血、局部血腫、迷走神經(jīng)反射、動(dòng)靜脈瘺等血管并發(fā)癥發(fā)生率[8]。但因橈動(dòng)脈內(nèi)徑細(xì)，血管壁彈性纖維多，血管壁主要分布α1腎上腺素能受體，而β2腎上腺素能受體較少，對(duì)循環(huán)中兒茶酚胺敏感，容易發(fā)生痙攣，遇導(dǎo)絲導(dǎo)管刺激容易出血[9-10]。因此，術(shù)后減少橈動(dòng)脈出血及減少患者不適尤為重要。

本研究采用隨機(jī)對(duì)照分組探討經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)后2種止血方法的安全性和有效性。通過表1和表2分析，兩組患者在止血效果、舒適度方面比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）?！懊住弊职ㄞ饤墏鹘y(tǒng)包扎同時(shí)壓迫尺、橈動(dòng)脈，阻礙局部靜脈回流的缺點(diǎn)，將壓迫交叉點(diǎn)置于橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方，減少了對(duì)尺動(dòng)脈和靜脈循環(huán)的影響，從而降低了因靜脈回流不暢所致的手臂腫脹發(fā)生率。壓迫器在橈動(dòng)脈穿刺點(diǎn)上方止血，也不會(huì)影響尺動(dòng)脈的血流，但因?yàn)闄C(jī)械壓力太大常導(dǎo)致術(shù)側(cè)手臂靜脈回流受阻出現(xiàn)手臂腫脹，導(dǎo)致皮膚發(fā)紺、舒適度降低，甚至血氧飽和度降低。

本研究結(jié)果顯示，在止血安全性方面：兩組患者均未發(fā)生腕管綜合征、骨筋膜室綜合征、假性動(dòng)脈瘤等。研究中壓迫器止血失敗的25例患者均采用穿刺點(diǎn)“米”字包扎法和手臂用繃帶螺旋纏繞止血法進(jìn)行補(bǔ)救并獲得成功。

進(jìn)一步分析壓迫器止血失敗的25例患者，表4結(jié)果顯示，壓迫器止血失敗與穿刺位置偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)、穿刺頻次大于或等于3針、術(shù)中即刻出現(xiàn)手臂腫脹、行支架術(shù)、操作者經(jīng)驗(yàn)缺乏等因素相關(guān)。作者分析，當(dāng)穿刺點(diǎn)偏離橈動(dòng)脈結(jié)節(jié)處，壓迫器失去骨性組織支撐在使用中容易移位。反復(fù)穿刺穿刺點(diǎn)間的距離大于2.5 cm，橈動(dòng)脈穿刺針與皮膚呈30°～45°進(jìn)針刺入動(dòng)脈[11]，穿刺點(diǎn)與血管的刺入點(diǎn)有1.0 cm斜行距離，而壓迫器壓板直徑僅為2.5cm，壓板無法完全壓住穿刺點(diǎn)?！懊住弊职ㄖ寡γ娣e大于壓迫器利于有效止血，同時(shí)著力點(diǎn)壓力分散，可減輕患者疼痛引起的不適，行PCI術(shù)的患者在手術(shù)過程中反復(fù)更換鋼絲（導(dǎo)管）等，易損傷血管引起出血。作者建議經(jīng)橈動(dòng)脈路徑行PCI術(shù)的患者，在手術(shù)過程中如出現(xiàn)上述因素則優(yōu)選穿刺點(diǎn)“米”字包扎聯(lián)合腫脹手臂用繃帶螺旋纏繞法止血。同時(shí)建議修訂壓迫器的產(chǎn)品說明書，備注中注明出現(xiàn)上述因素時(shí)慎用。但壓迫器的止血失敗也與本院心導(dǎo)管室操作人員中初學(xué)者多、操作不熟練、缺乏操作壓迫器的經(jīng)驗(yàn)有關(guān)，建議在正規(guī)化培訓(xùn)同時(shí)再入選大樣本作進(jìn)一步研究分析。

經(jīng)橈動(dòng)脈行PCI術(shù)的患者術(shù)后無論用何種方法止血，均應(yīng)注意：術(shù)后嚴(yán)禁在穿刺側(cè)測(cè)量血壓、靜脈或動(dòng)脈采血，叮囑患者術(shù)側(cè)上肢勿提重物，變換體位時(shí)不可用術(shù)側(cè)手支撐身體，以免出血和形成血腫。PCI術(shù)后皮下注射低分子肝素鈉前應(yīng)再觀察穿刺部位情況，出現(xiàn)出血或腫脹應(yīng)立即報(bào)告醫(yī)生暫停使用抗凝藥。嚴(yán)密觀察患者的橈動(dòng)脈穿刺部位的出血情況能有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[12]。

綜上所述，2種止血方法均安全有效，但“米”字包扎法在止血效果和舒適度方面優(yōu)于壓迫器組，且從衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)指標(biāo)來看，“米”字包扎法止血的費(fèi)用遠(yuǎn)低于壓迫器的費(fèi)用，可見，“米”字包扎法具有更優(yōu)的成本效益比，值得醫(yī)院尤其是基層醫(yī)院推廣應(yīng)用。

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Application of"Mi"-bandage in postoperative hemostasis of percutaneous coronary intervention therapy

Tang Ping，Ren Hongyan，Luo Suxin
（Department of Cardiology，F(xiàn)irst Affiliated Hospital of Chongqing Medical University，Chongqing 400016，China）

ObjectiveTo compare the efficacy and safety between the two kinds of hemostasis method after percutaneous coronary intervention（PCI）by transradial artery.Methods283 patients with PCI by transradial artery in our hospital from November 1-30，2014 were selected，among them，142 cases adopted the"Mi"bandage by pressing adhesive plaster at the end of operation（"mi"bandage group）and 141 cases used the radial compression hemostat for conducting hemostasis（compressor group）.The safety and effectiveness were compared between the two kinds of hemostasis method.The factors affecting the hemostasis effect of compressor were analyzed.ResultsThe"Mi"bandage group was superior to the compressor group in the aspects of the hemostasis failure rate[0.0%（0/142）vs.17.7%（25/141）]，occurrence rate of swelling[5.6%（8/142）vs.24.8%（35/141）]，occurrence rate of skin cyanosis[11.3%（16/142）vs.69.5%（98/141）]and abnormal rate of pulse oxygen saturation[2.1%（3/142）vs.7.1%（10/141）]，the differences were statistically significant（P＜0.01 or 0.05）.The occurrence rate of mild discomfort or more in the"Mi"-bandage group was 23.2%（33/142），which was lower than 39.1%（55/141）in the compressor group，the difference was statistically significant（P＜0.05）.The hemostasis failure rate in the compressor group was higher the hemostasis success rate in the aspects of the puncture point apart from the radial arterial nodule，puncture frequency more than or equal to 3 times，immediately appearing swelling during operation，performing stenting，radial artery spasm，operative time more than 2 h and operator lacking experience，the differences were statistically significant（P＜0.01 or 0.05）.ConclusionThe effectiveness of"Mi"bandage hemostasis method in postoperative hemostasis is significantly superior to the compressor hemostasis method.When appearing the factors like the puncture location deviated from the radial artery nodule，repeated puncture，arm swelling immediate appearance during operation，"Mi"bandage is preferred，it is more worth promoting in basic-level hospitals because of its low price.

Hemostasis；Coronary artery disease；Radial artery；“Mi”-bandage；Compressing hemostasis

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.15.005

A

1009-5519（2015）15-2262-03

2015-04-27）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)項(xiàng)目經(jīng)費(fèi)資助（財(cái)社[2010]305號(hào)）；重慶市衛(wèi)生局資助項(xiàng)目（2010-2-052）。

唐萍（1974-），女，重慶渝中人，主管護(hù)師，主要從事心臟介入的護(hù)理管理工作；E-mail：1078355187@qq.com。

任洪艷（E-mail：754743870@qq.com）。