張立娟， 田冬梅， 童 平， 王 芳

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200060)

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·臨床研究·

老年2型糖尿病患者血清25-羥維生素D與糖代謝、蛋白尿及hsCRP的相關(guān)性研究

張立娟， 田冬梅， 童 平， 王 芳

(上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200060)

目的 分析老年2型糖尿病患者血清25-羥維生素D與糖代謝、尿蛋白及HsCRP之間的關(guān)系。方法 隨機(jī)選取臨床資料完善的住院老年糖尿病患者118例，分為維生素D缺乏組[25(OH)D<25nmol/L]和維生素D不足組[25(OH)D 25～74nmol/L]。測定其25-羥維生素D、糖脂代謝指標(biāo)、腎功能、電解質(zhì)、尿白蛋白肌酐比及hs-CRP，采用Person相關(guān)分析，比較25-羥維生素D與其他糖脂代謝指標(biāo)、尿蛋白及HsCRP的相關(guān)性。并對維生素D缺乏組和不足組的糖脂代謝指標(biāo)，尿蛋白及HsCRP行t檢驗(yàn)。結(jié)果 老年糖尿病患者的血清25-羥維生素D與FPG、HbA1c、hsCRP、ACR呈負(fù)相關(guān)，與Fins、Ca呈正相關(guān)。與Bun，Cr，P，PTH，TC，TG，LDL，HDL無關(guān)。25-羥維生素D缺乏組的HbA1c、hsCRP、ACR明顯高于25-羥維生素D不足組(P<0.05),25-羥維生素D缺乏組的Fins、Ca明顯低于25-羥維生素不足組,差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。但兩組的血脂、腎功能、FBG、PTH等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論 老年2型糖尿病患者的25-羥維生素D水平普遍低下，維生素D缺乏可影響糖代謝，并可能通過炎癥因子hsCRP影響蛋白尿產(chǎn)生。

2型糖尿病； 25-羥維生素D； 尿白蛋白肌酐比； 超敏C反應(yīng)蛋白

維生素D是調(diào)節(jié)骨礦物質(zhì)代謝的重要激素，除了調(diào)節(jié)鈣磷化代謝外，還具有抗腫瘤、心血管系統(tǒng)調(diào)節(jié)和免疫調(diào)節(jié)等作用[1]，同時對腎臟的保護(hù)作用逐漸受到人們的關(guān)注[2-3]，近期大量研究還發(fā)現(xiàn)維生素D在2型糖尿病的發(fā)生發(fā)展中起重要作用。老年糖尿病患者中維生素D減少普遍存在，本研究進(jìn)一步探討在老年糖尿病患者中維生素D水平與糖代謝、蛋白尿及炎癥因子HsCRP之間的關(guān)系。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2012年1月至2014年6月上海市普陀區(qū)人民醫(yī)院內(nèi)分泌科住院老年2型糖尿病患者118例。其中，男48例，平均年齡(68.63±11.86)歲；女70例，平均年齡(69.78±10.67)歲。糖尿病診斷符合1999年世界衛(wèi)生組織的糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。排除標(biāo)準(zhǔn)： (1) 1型糖尿病及糖尿病急性并發(fā)癥；(2) 胰島素治療者；(3) 噻唑烷二酮類藥物、他汀類藥物、法華令、維生素D、鈣劑、雙磷酸鹽類及激素使用者等；(4) 骨代謝疾?。?如骨腫瘤、骨質(zhì)疏松、骨折等；(5) 患有慢性腎病、肝腎功能不全、心臟病、甲狀腺疾病、甲狀旁腺及內(nèi)分泌疾病、卵巢腫瘤者；(6) 感染、創(chuàng)傷、大手術(shù)及其他應(yīng)激情況者。

1.2 研究方法

受試者空腹測身高、體質(zhì)量，計(jì)算體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)。所有受試者測定靜脈血空腹血糖(fasting blood glucose, FPG)、尿素氮(blood usea nitrogen, Bun)，肌酐(creatinine, Cr)，血鈣(calcium, Ca)，血磷(phosphorus, P)總膽固醇(total Cholesterol, TC)、三酯甘油(triglycerides, TG)、高密度脂蛋白 (high desity lipoprotein, HDL)、低密度脂蛋白 (low desity lipoprotein, LDL)、糖化血紅蛋白(glycosylated hemoglobin, HbA1c)、空腹胰島素(fasting insulin, Fins)、超敏C反應(yīng)蛋白(high sensitive C-reactive protein, hsCRP)、25-羥維生素D[25-hydroxyvitamin D, 25(OH)D],甲狀旁腺激素(parathyroid hormone, PTH)，清晨第1次尿檢測尿白蛋白及尿肌酐，計(jì)算尿白蛋白肌酐比(urine albumin creatinine ratio, ACR)。其中，血糖、血脂、腎功能、電解質(zhì)、尿肌酐、尿白蛋白采用德國西門子公司ADVIA 2400全自動生化儀測定；HbAlc采用美國Bio-Rad公司D10高效液相色譜儀測定；Fins采用德國西門子公司 Immulite2000化學(xué)發(fā)光免疫分析儀測定；hsCRP采用德國德靈公司BNpro特定蛋白儀測定；25(OH)D、PTH采用英國IDS公司的全自動酶聯(lián)免疫分析儀以ELISA法測定。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 25-羥維生素D與糖脂代謝指標(biāo)、ACR及hsCRP的關(guān)系

25-羥維生素D與糖脂代謝、腎功能、電解質(zhì)、ACR及HsCRP等指標(biāo)進(jìn)行Pearson相關(guān)分析，顯示25-羥維生素D與FPG、HbA1c、ACR、hsCRP呈負(fù)相關(guān)(P<0.05)，與Fins、Ca呈正相關(guān)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。與Bun、Cr、P、PTH、TC、TG、LDL、HDL無關(guān)，見表1。

表1 25-羥維生素D與其他指標(biāo)的相關(guān)性檢驗(yàn)Tab.1 Pearson correlation between vitamin D and biochemical profile, ACR and hsCRP

2.2 25-羥維生素D分缺乏組和不足組糖脂代謝指標(biāo)、ACR及HsCRP的比較

25-羥維生素D分為缺乏組(<25nmol/L)和不足組(25～74nmol/L),將兩組的生化指標(biāo)行t檢驗(yàn)，顯示25-羥維生素D缺乏組的HbA1c、hsCRP、ACR、明顯高于25-羥維生素D不足組(P<0.05),25-羥維生素D缺乏組的Fins、Ca2+明顯低于25-羥維生素D不足組(P<0.05),差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但兩組的血脂、腎功能、FBG、BMI等差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，見表2。

表2 不同組25-羥維生素D的生化檢驗(yàn)指標(biāo)比較Tab.2 Various indications in 25(OH) D deficient group and 25(OH) D insufficient group

(續(xù)表2)

3 討 論

維生素D是脂溶性類固醇衍生物，在肝臟、腎臟經(jīng)過2次羥化生成具有生物活性的1,25(OH)2D，它通過基因和非基因兩條途徑調(diào)控發(fā)揮作用，但一方面由于它半衰期短，血液濃度不穩(wěn)定，且檢測方法較為復(fù)雜，另一方面可以在腎臟以外的其他組織局部產(chǎn)生，影響因素較多，故認(rèn)為1,25(OH)2D不能較好反映維生素D的代謝情況。而25(OH)D在血中濃度高，穩(wěn)定性高，半衰期長，是反映維生素D營養(yǎng)狀態(tài)的最適宜指標(biāo)，因此，目前國際上普遍用血清25(OH)D作為判斷維生素D缺乏的指標(biāo)。

目前，維生素D缺乏和不足在全球內(nèi)普遍存在[4]。Wahl等[5]調(diào)研發(fā)現(xiàn)，在歐洲的大部分區(qū)域健康人群平均25(OH)D水平低于50nmol/L。Lu等[6]在中國上海地區(qū)調(diào)查結(jié)果顯示，冬季有84%的男性和89%的女性存在維生素D缺乏，在本組研究中發(fā)現(xiàn)，老年2型糖尿病患者中普遍存在維生素D低下，其中維生素D缺乏占52.5%，維生素D不足占47.5%，較其他人群更為嚴(yán)重。

國內(nèi)外大量橫斷面研究[7-9]發(fā)現(xiàn)，維生素D水平缺乏不僅增加2型糖尿病的患病率，而且影響胰島素分泌和胰島素抵抗。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年2型糖尿病患者中，維生素D水平與空腹胰島素呈正相關(guān)、與空腹血糖及糖化血紅蛋白呈負(fù)相關(guān)，在維生素D缺乏和維生素D不足兩組中，前者空腹血糖和糖化血紅蛋白均明顯高于后組，而血漿胰島素水平明顯低于后者，進(jìn)一步證實(shí)維生素D可能通過胰島素分泌調(diào)控血糖代謝，這與以上研究結(jié)果一致。

目前，糖尿病腎病的發(fā)病逐年升高，蛋白尿是糖尿病腎病進(jìn)展的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。美國第3次國家健康與營養(yǎng)調(diào)查(NHANESⅢ)研究[10](參與人數(shù)15068例)發(fā)現(xiàn)，在老年、女性、有高血壓或糖尿病、體質(zhì)量指數(shù)偏大及估算腎小球?yàn)V過率偏低的人群中，25(OH)D缺乏較其他人群更為普遍，其中11.6%的人群伴有蛋白尿，對年齡、性別、民族、吸煙與否及腎功能等多因素進(jìn)行校正后，普通人群中的25(OH)D濃度與蛋白尿水平呈顯著負(fù)相關(guān)，提示維生素D缺乏是導(dǎo)致蛋白尿的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。本研究中發(fā)現(xiàn)，維生素D水平與ACR呈負(fù)相關(guān)(P=0.022)，在維生素D缺乏組老年2型糖尿病患者的ACR比維生素D不足組明顯升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。維生素D與糖尿病患者的蛋白尿存在相關(guān)性。尿蛋白是糖尿病早期腎臟損害的有效指標(biāo)，維生素D缺乏可能促進(jìn)老年糖尿病患者蛋白尿的發(fā)生和進(jìn)展，是糖尿病腎病的獨(dú)立危險(xiǎn)因素。

2型糖尿病患者體內(nèi)TNF-α，IL-6、CRP等因子增高，且其水平增高與蛋白尿相關(guān)[11]。腎臟慢性炎癥是慢性腎臟疾病患者腎功能進(jìn)展的重要因素。近期研究發(fā)現(xiàn)，維生素D缺乏可以引起CRP升高，補(bǔ)充帕里骨化醇可以導(dǎo)致蛋白尿下降，同時下調(diào)hsCRP[12-13]。本研究發(fā)現(xiàn)，在老年2型糖尿病患者中，維生素D水平與hsCRP呈負(fù)相關(guān)，維生素D缺乏組hsCRP水平明顯高于維生素D不足組，說明維生素D水平影響炎癥因子hsCRP，并可能通過炎癥反應(yīng)影響蛋白尿的產(chǎn)生。

綜上所述，維生素D缺乏影響2型糖尿病的糖代謝及蛋白尿的發(fā)生及進(jìn)展，故及時補(bǔ)充維生素D對2型糖尿病患者血糖控制、預(yù)防和減緩糖尿病腎病的發(fā)生發(fā)展具有重大意義。維生素D可能成為糖尿病及糖尿病腎病治療的新突破。本研究為回顧性、小樣本研究，尚需更多的動物實(shí)驗(yàn)及臨床研究證實(shí)。

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Associations of 25-hydroxy vitamin D level with energy metabolism， albuminuria and hsCRP level in elderly patients with type 2 diabetes mellitus

ZHANGLi-juan,TIANDong-mei,TONGPing,WANGFang

(Dept. of Endocrinology, People’s Hospital of Putuo District, Shanghai 200060， China )

Objective To evaluate association of serum 25-hydroxyvitamin D [25(OH)D] with energy metabolism, albuminuria and hsCRP level in elderly type 2 diabetes mellitus (T2DM) patients. Methods One hundred and eighteen elderly T2DM patients were enrolled in this study. Serum 25(OH)D was measured, 25(OH)D levels <25nmol/L was defined as deficient and 25-74nmol/L as insufficient. Fasting blood glucose (FBG), fasting insulin (Fins), total cholesterol (TC), triglyceride (TG), high-density lipoprotein(HDL-C), low-density lipoprotein(LDL-C)，blood urea nitrogen(Bun)，creatinine(Cr)，calcium(Ca)，phosphorus(P), urine albumin-creatinine ratio (ACR) and high sensitive C-reactive protein (hsCRP) were compared. Pearson correlation coefficient was used to assess the association of 25(OH) D with variables mentioned above in both groups. T test were used to assess the difference between the deficient 25(OH) D group and the insufficient 25(OH) D group. Results Based on the 25(OH) D levels 62 patients (52.5%) were in 25(OH) D deficient group and 56 patients (47.5%) were in 25(OH) D insufficient group. Serum 25(OH) D was negatively correlated with FBG, HbA1c, ACR and hsCRP (P<0.05), and was positively correlated with Fins and Ca (P<0.05); there were no significance correlation of 25(OH) D with TG, TC, LDL-C, HDL-C, Bun, Cr and PTH. Serum HbA1c, hsCRP, ACR were significantly higher, while Fins and Ca were lower in 25(OH) D deficient group than that in 25(OH) D insufficient group (P<0.05), but there was no significant difference in lipid profile and renal function between two groups. Conclusion Declined 25 (OH) D level is prevalent in elderly T2DM patients. The deficiency of 25(OH) D may affect energy metabolism, and may be also involved in progression of albuminuria through inflammatory factors hsCRP.

type 2 diabetes mellitus; 25-hydroxy vitamin D; urine albumin-creatinine ratio; hsCRP

10.16118/j.1008-0392.2015.04.017

2015-01-14

張立娟(1975—)，女，主治醫(yī)師，碩士.E-mail： zlj0605@163.com

田冬梅.E-mail: tian_zili@hotmail.com

R 587.1

A

1008-0392(2015)04-0086-04