朱 健， 牛富生， 李春艷， 劉 璐， 楊 篷， 李 鴻

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200072； 2. 寶山區(qū)大場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200444)

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·臨床研究·

急性腦血管病患者血清促甲狀腺激素變化的臨床分析

朱 健1，2， 牛富生2， 李春艷1， 劉 璐1， 楊 篷1， 李 鴻1

(1. 同濟(jì)大學(xué)附屬第十人民醫(yī)院內(nèi)分泌科，上海 200072； 2. 寶山區(qū)大場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科，上海 200444)

目的 探討急性腦血管病(acute cerebrovascular disease, ACVD)患者血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)的變化及其臨床意義。方法 收集住院ACVD患者155例，根據(jù)病情及愈后分組。檢測(cè)TSH及其他甲狀腺激素，并與55例健康體檢者比較。并初步分析TSH判斷ACVD病情程度及愈后的受試者工作特征(ROC)曲線下面積、最佳臨界值、敏感性及特異性。結(jié)果 與對(duì)照組比較，ACVD組TSH升高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(1.34±0.36vs1.17±0.94μIU/ml,P<0.05)；TSH隨病情加重明顯升高，輕型組、中型組、重型組分別為1.01±0.43μIU/ml，2.11±1.73μIU/ml，2.82±1.06μIU/ml(P<0.05)，TSH判斷病情程度的ROC曲線下面積為0.941(與0.5相比，P<0.01)，最佳臨界值為1.89mIU/L，敏感性為100%，特異性為88.4%；愈后越差TSH越高，基本痊愈組、進(jìn)步組和無(wú)變化組分別為0.94±0.44μIU/ml，2.71±1.15μIU/ml，3.47±1.61μIU/ml(P<0.05)，TSH判斷愈后的ROC曲線下面積為0.716(與0.5相比，P<0.01)，最佳臨界值為1.30mIU/L，敏感性為60.0%，特異性為77.0%。結(jié)論 ACVD急性期血清TSH水平升高，將影響甲狀腺功能的正確評(píng)估，應(yīng)在急性期后予復(fù)查，以免作出不恰當(dāng)干預(yù)。TSH水平與病情輕重及愈后具有相關(guān)性。

急性腦血管??； 促甲狀腺激素； 腦出血； 腦梗死

近些年來(lái)，多項(xiàng)國(guó)內(nèi)外研究發(fā)現(xiàn)，許多嚴(yán)重非甲狀腺疾病如急性腦血管病(acute cerebrovascular disease， ACVD)[1-2]，可以引起甲狀腺激素(thyroid hormones, TH)的代謝異常[3-4]。多表現(xiàn)為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合征(euthyroid sick syndrome， ESS)或低T3綜合征。而關(guān)于血清促甲狀腺激素(thyroid stimulating hormone, TSH)變化的研究結(jié)果不甚相同，有些結(jié)果甚至相反[5-6]。TSH為評(píng)估甲狀腺功能最為敏感的指標(biāo)，TSH的變化會(huì)直接導(dǎo)致對(duì)甲狀腺功能評(píng)估的改變。為此，本研究通過(guò)對(duì)AVCD患者血清TSH變化的觀察，旨在明確急性腦血管病對(duì)TSH的影響程度，分析血清TSH的變化與AVCD患者病情嚴(yán)重程度及預(yù)后的相關(guān)性，為正確評(píng)估甲狀腺功能提供證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2014年7月期間上海市寶山區(qū)大場(chǎng)醫(yī)院內(nèi)科住院的ACVD患者155例，參照中國(guó)腦血管病防治指南制定的診斷標(biāo)準(zhǔn)[7]，并均經(jīng)頭顱CT確診。通過(guò)病史詢問(wèn)，B超檢查排除甲狀腺及腎上腺系統(tǒng)疾病，無(wú)長(zhǎng)期服用影響甲狀腺功能的藥物，如含碘藥物、抗甲狀腺藥物；排除嚴(yán)重肝腎等重要臟器功能減退及腫瘤患者。對(duì)照組： 體檢中心健康體檢者55名，經(jīng)檢查證實(shí)無(wú)甲狀腺，腎上腺及心、肝、腦和腎臟疾病。

1.2 分組

ACVD患者155例包括腦梗死124例，男63例，女61例，平均年齡(75.40±7.43)歲；腦出血31例，男17例，女14例，平均年齡(75.71±5.28)歲。

按美國(guó)國(guó)立衛(wèi)生院卒中量表(National Institutes of Health Stroke Scale， NIHSS)評(píng)分，分輕型組(≤6分)98例；中型組(7～14分)23例；重型組(≥15分)34例。

愈后評(píng)定根據(jù)腦卒中患者臨床神經(jīng)功能缺損程度評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)[8]。(入院時(shí)NIHSS評(píng)分-入院第14天NIHSS評(píng)分)/入院時(shí)NIHSS評(píng)分×100%。評(píng)分91%～100%為基本痊愈組，17例；評(píng)分為46%～90%為顯著進(jìn)步組，94例；評(píng)分18%～45%為進(jìn)步組，23例；評(píng)分17%以下為無(wú)變化組，10例；評(píng)分不減少或增多+死亡病例為惡化組，共11例。因惡化組存在死亡患者，入院第14天NIHSS評(píng)分無(wú)法評(píng)定，且該組患者后期多存在較嚴(yán)重的并發(fā)癥，可能引起對(duì)TSH及其他甲狀腺激素結(jié)果的干擾，故不納入愈后組間相互對(duì)比之列。對(duì)照組： 選自體檢中心的健康體檢者55名，其中男28例，女27例，平均年齡(74.22±6.05)歲。

1.3 方法

采用全自動(dòng)化學(xué)發(fā)光免疫分析儀及相應(yīng)試劑(西門子公司)對(duì)血清中的TSH及TT3、TT4、FT3、FT4進(jìn)行測(cè)定(西門子公司，型號(hào)ADVIA Centaur)。各項(xiàng)指標(biāo)參考范圍： TSH(0.300～5.200μIU/ml)、TT3(0.9～2.8nmol/L)、TT4(65.6～179.2nmol/L)、FT3(3.5～6.5pmol/L)、FT4(11.9～26.0pmol/L)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 入組人群的一般資料

腦梗死組、腦出血組、健康對(duì)照組3組人群年齡、性別比例、收縮壓(SBP)、舒張壓(DBP)、血肌酐(Cr)、血尿素氮(BUN)、血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、血天門冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)等一般資料相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。

表1 3組人群一般資料比較

項(xiàng)目對(duì)照組腦出血組腦梗死組正常參考值年齡/歲74.22±6.0575.71±5.2875.40±7.43男/女28/2717/1463/61SBP/mmHg129.2±18.8149.8±20.7135.8±13.590.0～140.0DBP/mmHg83.1±9.487.6±13.979.3±10.060.0～90.0Cr/(μmol·L-1)60.2±12.079.2±13.367.8±12.044.0～88.0BUN/(mmol·L-1)5.0±1.45.6±2.05.8±1.21.7～8.3ALT/(U·L-1)18.9±9.822.4±10.229.7±7.90～60.0AST/(U·L-1)21.7±7.620.8±6.522.8±5.70～38.0

1mmHg=0.133kPa

2.2 AVCD組與正常對(duì)照組血清甲狀腺激素的比較

與對(duì)照組相比，急性腦血管病組患者血清TT3,FT3降低，TSH升高，均有顯著性差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，TT4，F(xiàn)T4均差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 AVCD患者與正常對(duì)照組血清甲狀腺激素的比較Tab.2 Comparison of serum thyroid hormone between AVCD and control groups ±s)

與對(duì)照組相比，*P<0.05

2.3 不同病情程度各組甲狀腺激素的比較

與輕型組比較，中、重型組血清TT3、FT3降低(P<0.05)，TSH升高(P<0.05)，TT4、FT4差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與中型組比較，重型組TT3、FT3降低(P<0.05)，TSH升高(P<0.05)，TT4、FT4差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表3。

表3 不同病情程度各組甲狀腺激素的比較Tab.3 Comparison of serum thyroid hormone among ACVD patients with different severity ±s)

與輕型組相比，*P<0.05；與中型組相比，#P<0.05

TSH判斷病情程度的ROC曲線下面積為0.941(與0.5相比，P<0.01)，最佳臨界值為1.89mIU/L，敏感度為100%，特異度為88.4%，說(shuō)明TSH水平與ACVD病情輕重程度密切相關(guān)，見圖1。

表4 不同愈后各組甲狀腺激素的比較Tab.4 Comparison of serum thyroid hormone among patients with different prognosis ±s)

與基本痊愈組相比較，P<0.05；與顯著進(jìn)步組比較，P<0.05；與進(jìn)步組比較，*P<0.05

圖1 TSH判斷ACVD病情程度的ROC曲線Fig.1 Roc curve of ACVD severity by TSH

2.4 不同愈后各組甲狀腺激素的比較

分別與基本痊愈組和顯著進(jìn)步組比較，進(jìn)步組、無(wú)變化組TSH升高(P<0.05)，血清TT3，F(xiàn)T3降低(P<0.05)，TT4，F(xiàn)T4差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；與進(jìn)步組比較，無(wú)變化組TSH升高(P<0.05)，見表4。

TSH判斷ACVD愈后的ROC曲線下面積為0.716(與0.5相比，P<0.01)，最佳臨界值為1.30mIU/L，敏感度為60.0%，特異度為77.0%，說(shuō)明TSH水平與ACVD的愈后有一定的相關(guān)性，但無(wú)病情嚴(yán)重程度相關(guān)性密切見圖2。

圖2 TSH判斷ACVD愈后的ROC曲線Fig.1 Roc curve of ACVD prognosis by TSH

3 討 論

TSH是腺垂體分泌激素，具有促進(jìn)甲狀腺激素的釋放、合成，加強(qiáng)過(guò)氧化物酶活性，促進(jìn)甲狀腺球蛋白合成及酪氨酸碘化等作用，被認(rèn)為是評(píng)估甲狀腺功能最為重要和敏感的指標(biāo)。經(jīng)典理論認(rèn)為，TSH受促甲狀腺激素釋放激素(thyrotropin-releasing hormone, TRH)及T3，T4調(diào)節(jié)，但多項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)： TSH不僅受下丘腦-垂體-甲狀腺軸調(diào)節(jié)，還會(huì)受到很多因素的干擾和影響，而這些影響因素就會(huì)誤導(dǎo)對(duì)甲狀腺功能的正確評(píng)估[9]。急性腦卒中是神經(jīng)科急癥,對(duì)大腦功能有明顯的影響，也會(huì)使神經(jīng)內(nèi)分泌發(fā)生異常[10-12]。目前，研究認(rèn)為，腦血管病急性期甲狀腺激素的變化多為正常甲狀腺功能病態(tài)綜合癥(euthyroid sick syndrome, ESS)或低T3綜合癥，表現(xiàn)為T3和/或FT3下降。而對(duì)于血清TSH的影響變化尚不明確。

本研究發(fā)現(xiàn)，急性腦血管病情越嚴(yán)重(入院NHISS評(píng)分越高)，TSH升高的趨勢(shì)越明顯。ACVD組中共有6例患者血清TSH水平高于正常參考值(5.2μIU/ml)，這些患者都位于中、重型組。這表明腦血管病急性期TSH變化的幅度與病情的嚴(yán)重程度具有相關(guān)性。入院時(shí)TSH升高越明顯的患者，治療2周后的臨床愈后也越差，病情與愈后密切相關(guān)，這與國(guó)內(nèi)外報(bào)道是相一致的[13]。本研究推測(cè)急性腦血管病是引起研究對(duì)象血清TSH水平升高的一個(gè)重要原因，急性腦血管病引起TSH升高的機(jī)制，推測(cè)可能為： (1) 各種心腦血管病急性狀態(tài)下可引起多種內(nèi)分泌激素的改變，如RAS系統(tǒng)，皮質(zhì)醇-ACTH軸的改變，這些激素可能參與對(duì)TSH的調(diào)節(jié)[14]。(2) 急性心腦血管疾病過(guò)程中釋放的大量炎癥因子可能參與對(duì)TSH的調(diào)節(jié)[15]。(3) 急性腦卒中時(shí)可因腦水腫顱內(nèi)壓增高或腦血液循環(huán)障礙，使垂體激素分泌異常，導(dǎo)致TSH異常分泌[16]。(4) ACVD患者下丘腦-垂體的直接病變，如垂體腺細(xì)胞的變性壞死，垂體細(xì)胞內(nèi)所分泌或儲(chǔ)存的相應(yīng)激素釋放入血導(dǎo)致TSH增高[17]。這些改變是否為一過(guò)性影響或?yàn)橛谰脫p傷，需要進(jìn)一步隨訪監(jiān)測(cè)。

急性腦血管病可導(dǎo)致TSH不同程度升高。臨床醫(yī)生應(yīng)警惕一過(guò)性TSH升高對(duì)甲狀腺功能的誤判。輕易判定為甲減或亞臨床甲減進(jìn)而不恰當(dāng)?shù)厥褂脙?yōu)甲樂(lè)對(duì)于腦血管病、尤其是高齡人群將存在很大安全隱患，建議腦血管病急性期過(guò)后給予TSH監(jiān)測(cè)隨訪來(lái)正確評(píng)估甲狀腺功能。

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Serum thyroid stimulating hormone levels in patients with acute cerebrovascular diseases

ZHUJian1，2，NIUFu-sheng2，LIChun-yan1，LIULu1，YANGPeng1，LIHong1

(1. Dept. of Endocrinology， Tenth People’s Hospital, Tongji University， Shanghai 200072， China；2. Dept. of Medicine， Dachang Hospital, Baoshan District，Shanghai 200444， China)

Objective To investigate serum thyroid stimulating hormone (TSH) levels in patients with acute cerebrovascular diseases (ACVD) and its clinical significance. Methods One hundred and fifty five patients with ACVD admitted from January 2013 to June 2014 were enrolled. Serum TSH levels and other thyroid hormones were examined and compared with healthy control individuals. The area under curve (AUC) of Receiver Operating Characteristic (ROC), the optimist threshold, sensitivity and specificity of TSH in determining of severity and prognosis with ACVD was analyzed. Results Compared with control group，serum TSH levels in ACVD group were significantly higher (1.34±0.36v.s.1.17±0.94μIU/ml,P<0.05). Compared with mild ACVD group(1.01±0.43μIU/ml)serum TSH levels in intermediate(2.11±1.73μIU/ml)and severe ACVD groups (2.82±1.06μIU/ml) were significantly higher (P<0.05). The AUC of TSH for severe ACVD patients was 0.941; with the optimal threshold of 1.89μIU/ml, the sensitivity and specificity of TSH in determining of the sever ACVD were 100.0%and 88.4%，respectively. Compared with patients with cured disease(0.94±0.44μIU/ml), serum TSH levels in patients with improved disease (2.71±1.15μIU/ml)and with unchanged disease(3.47±1.61μIU/ml) were significantly higher (P<0.05). The AUC for predicting poor prognosis was 0.716; with the optimal threshold of 1.30μIU/ml, the sensitivity and specificity of TSH in predicting poor ACVD prognosis were 60.0%and 77.0%，respectively. Conclusion TSH levels are higher in patients with ACVD，which may affect the evaluation of thyroid function, suggesting that serum TSH should be measured after the acute phase of ACVD. High serum TSH levels are associated with the severity and poor prognosis of ACVD.

acute cerebrovascular diseases； thyroid stimulating hormone；cerebral infarction； cerebral hemorrhage

10.16118/j.1008-0392.2015.04.022

2014-10-21

朱 健(1977—)，男，主治醫(yī)師，碩士研究生.E-mail: zhujian1594@163.com

李 鴻.E-mail: lihong_endo@#edu.cn

R 743

A

1008-0392(2015)04-0107-05