喬德麗， 李 敏， 周 蓉， 吳紅耀， 馮 景， 山 嵐

(1. 同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200090； 2. 第二軍醫(yī)大學(xué)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室，上海 200433；3. 同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200090)

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·臨床研究·

維持性血液透析患者營養(yǎng)狀況評價及營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析

喬德麗1， 李 敏2， 周 蓉3， 吳紅耀1， 馮 景1， 山 嵐1

(1. 同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院營養(yǎng)科，上海 200090； 2. 第二軍醫(yī)大學(xué)營養(yǎng)與食品衛(wèi)生教研室，上海 200433；3. 同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院腎內(nèi)科，上海 200090)

目的 評估血液透析患者營養(yǎng)狀況，分析營養(yǎng)不良的相關(guān)因素。方法 選取同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院透析中心維持性血液透析患者98例，分別采用營養(yǎng)不良-炎癥評分法(malnutrition inflammation score, MIS)和透析客觀營養(yǎng)評價法(Objective Score of Nutrition on Dialysis, OSND)進(jìn)行營養(yǎng)狀態(tài)評估，同時測量人體指標(biāo)、血生化指標(biāo)作為客觀營養(yǎng)指標(biāo)進(jìn)行相關(guān)性分析。以血清白蛋白<35g/L為營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，對MIS、OSND行ROC曲線分析；采用logistic回歸法分析營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素。結(jié)果 根據(jù)OSND評價標(biāo)準(zhǔn)，98例血透患者中營養(yǎng)狀態(tài)正常44例(44.9%)，營養(yǎng)不良54例(55.1%)；根據(jù)MIS評價標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)狀態(tài)正常56例(57.1%)，營養(yǎng)不良42例(42.9%)。相關(guān)性分析顯示MIS與三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness， TSF)、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)存在負(fù)相關(guān)，與C-反應(yīng)蛋白(C reactive protein， CRP)存在正相關(guān)；OSND與上臂圍(upper arm circumference， MAC)、血清白蛋白(serum albumin， ALB)、膽固醇(cholesterol， TC)存在正相關(guān)，與CRP存在負(fù)相關(guān)。MIS的ROC曲線下面積為0.732(95%CI0.625～0.838)；OSND的ROC曲線下面積為0.844(95%CI 0.762～0.926)。Logistic回歸結(jié)果顯示ALB(OR=3.700，95%CI=1.258～10.886，P=0.017)、HB(OR=6.346，95%CI=2.192～18.373，P=0.001)、CRP(OR=4.693，95%CI=1.603～13.743，P=0.005)是MIS篩查營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)測因素。ALB(OR=24.781，95%CI=6.970～88.110，P=0.000)、BMI(OR=5.345，95%CI=1.462～19.543，P=0.011)是OSND篩查營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)測因素。結(jié)論 MIS、OSND都適用于維持性血液透析患者的營養(yǎng)評價，比較而言，OSND更適合。血透患者營養(yǎng)不良發(fā)生率較高，影響因素多，需要綜合干預(yù)。

血液透析； 營養(yǎng)不良； 透析客觀營養(yǎng)評價法； 營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)評價法

目前，臨床上應(yīng)用的營養(yǎng)評價方法有很多，但缺少大家一致認(rèn)可的營養(yǎng)評價方法的“金標(biāo)準(zhǔn)”，更缺少針對某種特定疾病的營養(yǎng)評價方法。營養(yǎng)不良在維持性血液透析患者中是常見的并發(fā)癥，它嚴(yán)重影響著血液透析患者的生活質(zhì)量和長期生存率[1]。早期進(jìn)行營養(yǎng)評價能及早預(yù)防營養(yǎng)不良的發(fā)生。透析客觀營養(yǎng)評價法[2](objective score of nutrition on dialysis, OSND)是針對透析患者的一種客觀的評價方法。目前對于該營養(yǎng)評價法的研究報道較少。本課題通過比較OSND與營養(yǎng)不良-炎癥評價法(malnutrition-inflammation score， MIS)[3]評估營養(yǎng)不良發(fā)生情況，分析其靈敏性和特異性，同時探討營養(yǎng)不良發(fā)生的相關(guān)因素，為制定和實施臨床營養(yǎng)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

2013年7月至2014年3月在同濟大學(xué)附屬楊浦醫(yī)院透析治療中心進(jìn)行維持性血液透析治療的晚期腎功能衰竭或尿毒癥患者98例，其中女性47例，男性51例，平均年齡(62.05±16.04)歲。原有基礎(chǔ)疾病包括慢性腎小球腎炎31例(31.6%)，糖尿病腎病23例(23.5%)，間質(zhì)性腎炎15例(15.3%)，高血壓性腎小球硬化癥13例(13.3%)、多囊腎10例(10.2%)，其他病因6例(6.1%)。主要并發(fā)癥為高血壓31例(31.6%)，糖尿病23例(23.5%)，心功能衰竭9例(9.2%)。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)： (1) 臨床診斷為慢性腎功能衰竭、尿毒癥患者；(2) 透析前肌酐>707mmol/L或內(nèi)生肌酐清除率(Ccr)<10ml/min者；(3) 維持性血液透析治療在3個月以上、充分透析(Kt/V單室尿素清除指數(shù)>1.2)者；(4) 資料完整的慢性維持性血液透析患者；(5) 調(diào)查之前，征得患者及家屬知情同意，且自愿參與調(diào)查者。只有滿足上述5項標(biāo)準(zhǔn)者才能納入研究對象。排除條件: (1) 近2周出現(xiàn)發(fā)熱、腹痛、腹瀉等炎癥反應(yīng)者；(2) 伴有嚴(yán)重肝病、心力衰竭、水腫、消化道潰瘍、惡性腫瘤等疾病者；(3) 合并自身免疫性疾病或使用免疫抑制劑治療者；(4) 資料不完整等不符合納入標(biāo)準(zhǔn)者。凡有上述1項或多項情形者均不能納入研究對象。

1.3 人體測量指標(biāo)

身高、體質(zhì)量、體質(zhì)量指數(shù)(body mass index, BMI)、肱三頭肌皮褶厚度(triceps skin fold thickness, TSF)、上臂圍(mid-arm circumference, MAC)、上臂肌圍(mid-arm muscle circumference, MAMC)。BMI=體質(zhì)量(kg)/身高2(m2)；MAMC(cm)=上臂圍(cm)-3.14×三頭肌皮褶厚度(mm)。

1.4 實驗室指標(biāo)

血紅蛋白(hemoglobin, HB)、血清白蛋白(albumin, ALB)、血肌酐(blood creative, Scar)、血尿素氮(blood urea, BUN)、總膽固醇(total cholesterol, TC)、C反應(yīng)蛋白(c-reactive protein, CRP)、總鐵結(jié)合力(total iron binding, TIBC)、高密度脂蛋白(high density lipoprotein cholesterol, HDL)、低密度脂蛋白(low density lipoprotein cholesterol, LDL)。CRP采用免疫比濁法測定，其他指標(biāo)采用日立生化分析儀測定。

1.5 綜合性營養(yǎng)評價

1.5.1 透析客觀營養(yǎng)評價法 包括三項生化指標(biāo)(血白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白、總膽固醇)、三項人體測量指標(biāo)(BMI、上臂圍、三頭肌皮褶厚度)和3～6個月內(nèi)體質(zhì)量變化，共計7項評價指標(biāo)，總評分32分。評分標(biāo)準(zhǔn)分為三個等級: 評分在28～32分為營養(yǎng)正常，25～27分為輕中度營養(yǎng)不良，<22分為重度營養(yǎng)不良。

1.5.2 營養(yǎng)不良-炎癥狀態(tài)評價法 由病史、體格檢查、體質(zhì)量指數(shù)和實驗室檢查4個部分組成，共計10項評價指標(biāo)，每項0～3分，總分0～30分。評分標(biāo)準(zhǔn)分為4個等級: 0分為正常營養(yǎng)狀態(tài)、1～10分為輕度營養(yǎng)不良；11～20分為中度營養(yǎng)不良；21～30分為重度營養(yǎng)不良。

1.6 透析處方

血透患者維持每周2～3次，每次4h的透析頻率，使用德國費森尤斯4008B血液透析機(空心纖維透析面積1.5m2)和碳酸鹽透析液，透析時血流在230～300ml/min，透析液流量在500～600ml/min。

1.7 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 血液透析患者營養(yǎng)狀況

98例血透患者M(jìn)IS評分均數(shù)為(5.34±4.39)分，其中男性組為(5.75±4.65)分，女性組為(4.65±3.89)分。根據(jù)MIS評價標(biāo)準(zhǔn)，營養(yǎng)狀態(tài)正常56例(57.1%),營養(yǎng)不良42例(42.9%)，其中輕度營養(yǎng)不良為11例(26.2%)，中度營養(yǎng)不良23例(54.8%)，重度營養(yǎng)不良8例(19%)。98例血透患者OSND評分均數(shù)為(23.3±3.74)分，其中男性組為(23.3±3.74)分，女性組為(24.68±3.92)分，根據(jù)OSND評價標(biāo)準(zhǔn): 營養(yǎng)正常44例(44.9%)，營養(yǎng)不良發(fā)生54例(55.1%)，其中輕中度營養(yǎng)不良為32例(59.3%)，重度營養(yǎng)不良為22例(40.7%)。

2.2 人體指標(biāo)測量、血生化指標(biāo)檢查

98例血透患者中男性平均年齡(62.61±15.37)歲，平均透析時間(3.38±2.64)年；女性平均年齡(61.49±16.70)歲，平均透析時間(3.05±2.20)年。在人體指標(biāo)中女性患者三頭肌皮褶計厚度值大于男性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=-2.06,P=0.04)；在血生化指標(biāo)中男性患者的肌酐、尿素氮高于女性患者，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=1.96,P=0.048;t=1.98,P=0.049)。其他指標(biāo)差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表1 血透患者人體測量、實驗室檢查結(jié)果Tab.1 Anthropometrical measurement and laboratory results ±s,n=98)

與男性組相比，*P<0.05

2.3 各營養(yǎng)指標(biāo)間的相關(guān)性分析

TSF與BMI、 MAC存在正相關(guān)(r=0.32,P=0.00;r=0.57,P=0.00)，TIBC與TC、ALB存在正相關(guān)(r=0.43,P=0.00;r=0.58,P=0.00)；SCR與ALB存在正相關(guān)(r=0.36，P=0.001);BUN與MAC、ALB、Scr存在正相關(guān)(r=0.21,P=0.04;r=0.29,P=0.01;r=0.75,P=0.00)。

2.4 MIS、OSND與營養(yǎng)指標(biāo)間的相關(guān)性分析

MIS與TSF、BMI存在負(fù)相關(guān)(r=-0.26,P=0.03;r=-0.38,P=0.00)，與CRP存在正相關(guān)(r=0.29,P=0.00)；OSND與MAC、ALB、TC存在正相關(guān)(r=0.22,P=0.02;r=0.39,P=0.00;r=0.31,P=0.01)，與CRP存在負(fù)相關(guān)(r=-0.22,P=0.03)；OSND與MIS之間存在負(fù)相關(guān)(r=-0.31,P=0.00)，見表2。

2.5 多元線性回歸分析

將人體測量指標(biāo)及各種生化指標(biāo)作為客觀營養(yǎng)指標(biāo)，與MIS、OSND進(jìn)行多元線性回歸分析，結(jié)果顯示MIS、OSND與客觀營養(yǎng)指標(biāo)的復(fù)相關(guān)系數(shù)相近，分別為r=0.856、r=0.869，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

表2 各營養(yǎng)指標(biāo)間的相關(guān)性比較Tab.2 Correlation coefficients for nutritional parameters

*P<0.05,**P<0.01；-表示有重復(fù)，不再重寫r和P值

2.6 MIS、OSND篩查評價

以MIS>0分、OSND<28分作為營養(yǎng)不良篩查標(biāo)準(zhǔn)，分別對98例血透患者進(jìn)行營養(yǎng)不良篩查，并根據(jù)血清白蛋白<35g/L作為營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)，評估MIS、OSND兩種篩查試驗的真實性。MIS和OSND靈敏度分別為84.9%、90.9%，特異性分別為75.5%、75.9%；一致性分別為80.6%、82.6%；調(diào)整一致性分別為80.4%、83.4%；約登指數(shù)分別為50.4%、66.8%；陽性似然比分別為3.48、3.79；陰性似然比分別為0.20、0.12；受試者操作特性工作曲線下面積(receiver operating characteristic curve, ROC)分別為0.732(95%CI0.625～0.838)和0.844(95%CI0.762～0.926)。

2.7 營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析

2.7.1 MIS評價下的營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析 根據(jù)MIS營養(yǎng)評定結(jié)果將98例血液透析患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常(0)和營養(yǎng)不良(1)，使用單因素logistic回歸將可能影響營養(yǎng)狀態(tài)的因素作為自變量，即年齡(≥65歲)、性別(男性)、透析史(3年)、BMI(<18.5kg/m2)、TSF(<12.5mm)、HB(<110g/L)、CRP(>3mg/L)、TC(>5.7mmol/L)、ALB(<35g/L)、TIBC(<50μmmol/L)為分界值進(jìn)行二分類轉(zhuǎn)換納入回歸模型，結(jié)果顯示HB、TIBC、CRP、ALB和TC是營養(yǎng)不良相關(guān)因素，再納入多因素logistic回歸，結(jié)果顯示ALB(OR=3.700，CI=1.258～10.886，P=0.017)、HB(OR=6.346，CI=2.192～18.373，P=0.001)、CRP(OR=4.693，CI=1.603～13.743，P=0.005)是血液透析患者營養(yǎng)不良的獨立預(yù)測因素,見表3。

2.7.2 OSND評價下的營養(yǎng)不良相關(guān)因素分析 根據(jù)OSND評價結(jié)果將血液透析患者的營養(yǎng)狀況分為營養(yǎng)正常(0)和營養(yǎng)不良(1)，通過單因素和多因素logistic回歸分析最終確定ALB(OR=24.781，CI=6.970～88.110，P=0.000)、BMI(OR=5.345，CI=1.462～19.543，P=0.011)，是營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)測因素,見表4。

表3 MIS評價下的營養(yǎng)不良相關(guān)因素Tab.3 Factors related to malnutrition by MIS

*P<0.05，**P<0.01

表4 OSND評價下的營養(yǎng)不良相關(guān)因素Tab.4 Factors related to malnutrition by OSND

(續(xù)表4)

*P<0.05,**P<0.01

3 討 論

本研究98例血透患者中MIS、OSND營養(yǎng)不良篩查率分別為42例(42.9%)和54例(55.1%)，其中大部分為輕、中度營養(yǎng)不良(MIS為81.0%、OSND為59.3%)。與Beberashvili等[2]、韓曉麗等[4]的調(diào)查結(jié)果一致，說明在血透患者中營養(yǎng)不良的發(fā)生率確實較高。目前，臨床用于評估營養(yǎng)狀態(tài)的評價方法與營養(yǎng)指標(biāo)相關(guān)性越多，則該評價方法作為營養(yǎng)評估的能力就越強。在相關(guān)性分析中，本研究發(fā)現(xiàn)OSND與膽固醇、MAC、ALB、CRP這4個指標(biāo)存在相關(guān)性，而MIS與BMI、TSF、CRP 3個指標(biāo)存在相關(guān)性。兩者比較，OSND相關(guān)指標(biāo)多于MIS，相關(guān)強度也高于MIS，提示OSND對血透患者的營養(yǎng)評估能力較強。在與多個營養(yǎng)指標(biāo)的復(fù)相關(guān)性分析中，發(fā)現(xiàn)MIS、OSND均有良好的復(fù)相關(guān)性(復(fù)相關(guān)系數(shù)分別為0.836和0.869)。以血清白蛋白<35g/L作為營養(yǎng)不良標(biāo)準(zhǔn)所作的有關(guān)MIS、OSND兩種評價方法的靈敏性、特異性及ROC曲線下面積等綜合評價分析，結(jié)果提示OSND也優(yōu)于MIS。與以往營養(yǎng)評價方法不同，OSND評價標(biāo)準(zhǔn)全部來源于客觀指標(biāo)測定，避免了檢查者的主觀判斷或評估誤差，保證了重復(fù)評估時的一致性和準(zhǔn)確性。在OSND評價方法中每一個評價指標(biāo)都代表單一營養(yǎng)狀態(tài)的特征，例如人體測量代表身體組成成分，血清白蛋白和轉(zhuǎn)鐵蛋白代表體內(nèi)蛋白質(zhì)的儲存，膽固醇代表能量攝入情況。把這些評價指標(biāo)集中在一起，成為評價血透患者整體營養(yǎng)狀況的評價方法，尤其能防止主觀誤差。而MIS評價方法是建立在主觀營養(yǎng)評分方法(SGA)的基礎(chǔ)上，其中一些主觀指標(biāo)會影響到MIS評分，從而影響評定結(jié)果。綜合分析，這兩種營養(yǎng)評價方法都能評價血透患者的營養(yǎng)狀態(tài)，但OSND更適合。

本研究還針對營養(yǎng)不良發(fā)生的影響因素進(jìn)行分析，結(jié)果顯示ALB、HB、CRP是MIS篩查營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)測因素。ALB、BMI是OSND篩查營養(yǎng)不良發(fā)生的獨立預(yù)測因素。兩種營養(yǎng)評價方法的獨立預(yù)測因素不完全相同，說明血透患者發(fā)生營養(yǎng)不良的原因和機制很復(fù)雜。但ALB作為MIS和OSND兩種評價方法篩查營養(yǎng)不良發(fā)生的唯一、共同的預(yù)測因素，說明ALB是評價血透患者營養(yǎng)狀況、評估臨床療效的一個重要客觀檢測指標(biāo)。但本研究發(fā)現(xiàn)ALB與TIBC、Scar、BUN存在正相關(guān)。這與Stenvinkel等[5]發(fā)現(xiàn)的血液透析患者ALB與Scar、TF、TC、HB等血液生化指標(biāo)呈正相關(guān)是一致的，提示ALB是反映疾病嚴(yán)重程度的一個重要指標(biāo)。有資料顯示ALB也是預(yù)測血液透析患者死亡率的獨立危險因素，在與傳統(tǒng)的危險因素(高血壓、高膽固醇血癥、糖尿病、肥胖)和非傳統(tǒng)危險因素(貧血、氧化應(yīng)急和透析模式)相比，低蛋白血癥是透析患者并發(fā)心血管疾病和透析死亡的強烈的預(yù)測因子，血清白蛋白每下降10g/L，血液透析患者的死亡率會增加47%[6]。也有文獻(xiàn)[7]報道血清白蛋白濃度每降低10g/L，死亡率就上升10%。美國腎病營養(yǎng)委員會建議血清蛋白作為客觀數(shù)據(jù)之一幫助區(qū)別不同類型的營養(yǎng)不良[8]。國際腎病營養(yǎng)和代謝學(xué)會建議ALB<38g/L就作為蛋白質(zhì)-能量消耗三個生化診斷標(biāo)準(zhǔn)之一[9]。目前已有大量文獻(xiàn)[10]報道ALB與營養(yǎng)狀況之間存在良好的相關(guān)性，并且此項檢查價格便宜，操作簡單。其他如TIBC、膽固醇、ALB也可作為反映血透患者營養(yǎng)狀況的標(biāo)志物，因受腎功能、炎癥狀態(tài)或感染等因素影響，不提倡將其作為營養(yǎng)評估的常規(guī)檢測指標(biāo)。

綜上所述，本研究認(rèn)為OSND比MIS更適用于血透患者的營養(yǎng)評價，不僅作為血透患者日常的營養(yǎng)狀態(tài)評價，也可作為臨床干預(yù)后的效果評價。但本研究只是單中心、橫斷面的研究，樣本量較少；對血透患者遠(yuǎn)期的預(yù)測價值還需要進(jìn)一步開展多中心、大樣本、長期隨訪觀察。

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Evaluation of nutritional status for patients with maintenance hemodialysis and analysis of malnutrition-related factors

QIAODe-li1,LIMin2,ZHOURong3,WUHong-Yao1,FENGJing1,SHANLan1

(1. Dept. of Clinical Nutrition, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China;2.Dept.of Nutrition and Food Hygiene, The Second Military Medical University, Shanghai 200433, China;3. Dept. of Nephrology, Yangpu Hospital, Tongji University, Shanghai 200090, China)

Objective To evaluate the nutritional status of patients with maintenance hemodialysis and to analyze the related factors of malnutrition. Methods Ninety eight patients receiving maintenance hemodialysis in Yangpu District Hospital were enrolled in the study. The nutritional status of patients was evaluated with Objective Score of Nutrition on Dialysis(OSND) and malnutrition inflammation score(MIS), respectively; the blood biochemical indexes and body measurement index were determined. Serum albumin <30g/L was regarded as malnutrition criteria, and the receiver operating characteristic curve(ROC) of MIS or OSND for malnutrition was analyzed. The related factors of malnutrition were analyzed with logistic regression. Results According to OSND of 98 patients were classified as normal in nutritional status(44.8%), 54 cases were as malnutrition(55.1%); while according to MIS, 56 cases(57.1%) as normal nutritional status, and 42 cases(42.9%) as malnutrition. Correlation analysis revealed that MIS had negative correlation with triceps skin fold thickness(TSF) and body mass index(BMI), and had a positive correlation with C reactive protein(CRP). OSND had a positive correlation with upper arm circumference(MAC), serum albumin(ALB), and cholesterol(TC), but had a negative correlation with C reactive protein(CRP). Area of ROC curve of MIS was 0.732(95%CI0.625-0.838), and that of OSND was 0.844(95%CI0.762-0.926). Logistic regression analysis showed that ALB(OR=3.700，95%CI=1.258-10.886，P=0.017), HB(OR=6.346，95%CI=2.192-18.373，P=0.001), CRP(OR=4.693，95%CI=1.603-13.743，P=0.005) were independent predictors in MIS assessment of malnutrition. ALB(OR=24.781，95%CI=6.970-88.110，P=0.000), BMI(OR=5.345，95%CI=1.462-19.543，P=0.011) were independent predictors in OSND assessment of malnutrition. Conclusion MIS and OSND are both applicable to evaluation of nutritional status for maintenance hemodialysis patients; but OSND is more suitable. Malnutrition often occurs in hemodialysis patients and the related factors are numerous, so comprehensive intervention is necessary.

maintenance hemodialysis; malnutrition; objective score of nutrition on dialysis; malnutrition-inflammation score

10.16118/j.1008-0392.2015.04.014

2014-11-05

喬德麗(1970—)，女，副主任醫(yī)師，學(xué)士.E-mail： cici110110@126.com

李 敏.E-mail： linlimin115@hotmail.com

R 591

A

1008-0392(2015)04-0068-07