徐 鑫，曹衛(wèi)軍，倪 健

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·臨床研究·

住院結(jié)核患者合并靜脈血栓栓塞癥的危險因素分析

徐 鑫1，曹衛(wèi)軍1，倪 健2

(1.同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院，上海 200433；2.同濟大學(xué)附屬肺科醫(yī)院腫瘤科，上海 200433)

目的 分析住院結(jié)核患者合并靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)的危險因素。方法 收集2013年1月至2014年6月結(jié)核患者9387例，合并VTE的患者32例作為觀察組(VTE組)，非VTE組患者采取隨機方法選取病例作為對照組(非VTE組)，比較兩組間各項觀察指標，進行單因素分析。對差異有統(tǒng)計學(xué)的指標進行多因素分析，以發(fā)現(xiàn)結(jié)核患者導(dǎo)致VTE的多種相關(guān)因素。單因素分析采用χ2檢驗，多因素分析采用雙元logistic回歸分析。結(jié)果 9387例住院結(jié)核患者中，32例合并VTE，占住院結(jié)核患者的0.341%(32/9387)。經(jīng)多因素分析，年齡>65歲、長期臥床狀態(tài)、血白細胞計數(shù)增加、D-二聚體升與住院患者發(fā)生VTE有關(guān)，均為危險因素。結(jié)論 住院結(jié)核患者中，高齡、長期臥床狀態(tài)者更易發(fā)生VTE。

結(jié)核；靜脈血栓栓塞癥；多因素分析

靜脈血栓栓塞癥(venous thromboembolism，VTE)可以分成深靜脈血栓形成(deep vein thrombosis，DVT)和肺栓塞(pulmonary embolism，PE)，是世界上第三大常見的心血管疾病[1]。VTE的發(fā)生與多種因素有關(guān)，感染是其中之一[2]。結(jié)核分枝桿菌感染是常見的感染性疾病，但是目前國內(nèi)結(jié)核患者合并肺栓塞發(fā)生率及結(jié)核患者發(fā)生肺栓塞危險因素仍然未知。本研究通過對32例結(jié)核合并肺栓塞病例進行回顧性分析，探討結(jié)核患者發(fā)生肺栓塞的危險因素，以便早期采取有效措施，預(yù)防VTE的發(fā)生。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2013年1月至2014年6月同濟大學(xué)肺科醫(yī)院結(jié)核科收治的9387例結(jié)核病例，其中男性5720例，女性患者3667例，年齡18～91歲，平均年齡54.6歲。根據(jù)VTE的診斷標準[3]，確診為結(jié)核和合并VTE患者32例。

1.2 排除標準

(1) 年齡小于18歲的住院結(jié)核患者。(2) 合并腫瘤的結(jié)核患者。(3) 妊娠及哺乳期患者。

1.3 研究方法

9387例結(jié)核患者確診合并VTE的32例作為觀察組(VTE組)，每個病例選擇2名對照者進行1∶2病例-對照研究，采用簡單隨機抽樣方法，利用隨機數(shù)表從同期住院患者中抽取64例作為非VTE組。對照入選要求：(1) 與對照組患者入院日期在±1周內(nèi)；(2) 同一病房；(3) 明確診斷為結(jié)核??；(4) 其他疾病、性別及年齡不限。比較兩組各觀察指標的差異，逐個進行單因素分析，并進行多因素分析。

1.4 觀察指標

年齡、性別、是否為復(fù)治結(jié)核、是否有并發(fā)癥(非結(jié)核相關(guān))、結(jié)核診斷、既往病史、是否長期臥床、VTE部位、血紅蛋白、血白細胞、血小板、D-二聚體、血沉等14項指標，其中長期臥床指生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅或臥床不起，生活不能自理者。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行統(tǒng)計學(xué)分析。對于計數(shù)資料采用χ2檢驗；采用二元logistic回歸分析進行多因素分析。P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 住院結(jié)核患者VTE的發(fā)生率

9387例住院結(jié)核患者中，住院期間發(fā)生VTE的患者為32例，住院結(jié)核患者合并VTE的發(fā)生率為0.341%(32/9387)。

2.2 結(jié)核合并VTE患者分析

32例結(jié)核合并VTE患者中，單純肺栓塞患者為14例，單純DVT患者為13例，肺栓塞合并DVT患者為5例，所有患者在診斷VTE后，均接受了抗凝治療，其中有1例患者還接受了下腔靜脈濾器植入術(shù)。VTE組患者平均年齡(58.72±19.39)歲，對照組患者平均年齡(46.37±19.35)歲，兩者之間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。VTE組男性患者25例(25/32，78.13%)，對照組男性患者占44例(44/64，68.75%)，兩組之間性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P=0.34)，年齡在VTE發(fā)生中的作用將在多因素分析中進一步討論。

VTE組患者共計32例，有合并癥者共計25例，其中合并高血壓病16例，合并冠心病7例，糖尿病7例，低蛋白血癥2例，腎功能不全2例。對照組患者共計64例，有合并癥者共計24例，其中合并高血壓病14例，合并糖尿病12例，合并低蛋白血癥2例。合并用藥高血壓病主要使用鈣離子拮抗劑及血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑，糖尿病患者主要使用胰島素及二甲雙胍治療。

2.3 住院結(jié)核患者發(fā)生VTE的單因素分析

與對照組比較，VTE組結(jié)核患者發(fā)生VTE與年齡>65歲、伴隨合并癥、長期臥床狀態(tài)、血白細胞計數(shù)增加、D-二聚體升高相關(guān)，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。住院結(jié)核患者發(fā)生VTE與患者的性別、器官損害部位(單/多)、血紅蛋白降低、血小板升高和血沉升高無關(guān)，見表1。

2.4 住院結(jié)核患者合并VTE的多因素分析

將單因素分析中有顯著性差異的各組觀察指標帶入二元logistic進行多因素分析，結(jié)果表明：年齡(>65歲)、處于臥床狀態(tài)、血白細胞總數(shù)升高、D-二聚體升高均為危險因素，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。伴隨合并癥雖是危險因素，但兩組差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表1 住院結(jié)核患者合并VTE的單因素分析Tab.1 Univariate analysis of venous thromboembolism in patients with tuberculosis

臥床狀態(tài)指生活僅能部分自理，日間一半以上時間臥床或坐輪椅或臥床不起，生活不能自理，處于上述狀態(tài)兩周以上

表2 住院結(jié)核患者發(fā)生VTE的多因素分析(二元logistic回歸)Tab.2 Multivariate analysis of venous thromboembolism in patients with tuberculosis

2.5 住院結(jié)核合并VTE患者死亡情況

VTE組共計32例，住院期間死亡6例，住院病死率為18.75%(6/32)，對照組共計64例，住院期間死亡1例，住院病死率為1.56%(1/64)，兩組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。

3 討 論

研究[1]表明，在普通人群中，VTE的發(fā)生率約為0.1%～0.2%。本研究得出結(jié)核患者合并VTE發(fā)生率為0.341%，較普通人群發(fā)生率明顯升高。研究[4]顯示，結(jié)核患者體內(nèi)存在高凝狀態(tài)，這種高凝狀態(tài)形成的原因目前尚不十分清楚。有回顧性研究顯示，在肺結(jié)核患者起始治療前兩周內(nèi)深靜脈血栓發(fā)生率為3.4%[5]，然而，這項研究進行的時間是1989年，距離現(xiàn)在時間較遠。2012年，Shitrit等[6]報道，在700例以色列住院肺結(jié)核患者中，VTE的發(fā)生率為0.7%(5/700)。研究[7]認為，高加索人種的VTE的發(fā)生率比亞洲人種高。因此，本研究得出的結(jié)核患者合并VTE發(fā)生率與以色列的研究結(jié)果接近。

結(jié)核合并VTE與多種因素相關(guān)。本研究對住院結(jié)核患者的一般情況、病史及臨床各項檢查進行了單因素和多因素分析，發(fā)現(xiàn)高齡、臥床狀態(tài)、血白細胞升高和D-二聚體升高和結(jié)核合并VTE相關(guān)，且均為危險因素。

年齡是VTE危險因素。研究[8]顯示，超過40歲后，每增加10歲，出現(xiàn)VTE的風險將增加1倍。在本研究中，>65歲的結(jié)核患者出現(xiàn)VTE的風險是小于等于65歲患者人群的5.76倍(OR=5.76，95%CI：1.576～21.053)。在診斷VTE前6周～3個月的長期臥床狀態(tài)是發(fā)生VTE的重要因素之一[9]，長期臥床患者由于靜脈血流緩慢，在瓣竇內(nèi)形成渦流，使瓣膜局部缺氧，引起白細胞黏附因子表達，白細胞黏附及遷徙促進血栓形成，從而導(dǎo)致VTE的發(fā)生。因此，對于高齡患者或長期臥床的患者，可以通過入院常規(guī)進行下肢靜脈彩超等無創(chuàng)安全的方法進行篩查，早期發(fā)現(xiàn)潛在已經(jīng)發(fā)生的靜脈血栓，進行VTE的早期干預(yù)。

D-二聚體是血液高凝狀態(tài)中的重要指標[4]。D-二聚體不僅僅是VTE發(fā)生的強有力排除因子，也是肺栓塞預(yù)后的重要指標。研究[10]顯示，D-二聚體水平增高，與患者肺栓塞后3個月的低存活率相關(guān)。本研究也發(fā)現(xiàn)結(jié)核性胸膜炎的患者D-二聚體明顯升高，考慮與結(jié)核性胸腔積液中含有大量的炎性細胞和纖維蛋白有關(guān)[11]。在本研究中，D-二聚體正常的41例結(jié)核患者中，診斷為VTE的患者僅為2例，再次印證了D-二聚體是判斷VTE發(fā)生的有效排除因子。

VTE是一種病死率較高的危重癥[1]，然而由于早期疾病的隱匿性，約34%的VTE致死患者是突發(fā)猝死的[12]。本研究報道的32例結(jié)核合并VTE患者中，共死亡6例，其中有1例患者是突發(fā)猝死，如能早期診斷和治療，可以進一步減少死亡人數(shù)。

結(jié)核合并VTE，不僅增加了治療難度，也增加了患者的住院死亡風險。因此，做好高?；颊叩念A(yù)防工作，如長期臥床患者，可予以彈力襪、加強被動運動及肌肉按摩等，可以減少VTE的發(fā)生。同時，選擇性地對部分結(jié)核患者進行篩查，如D-二聚體明顯升高，可以早期診斷VTE的發(fā)生，并采取相應(yīng)的藥物治療，改善患者的預(yù)后，有助于減少VTE的致殘率和病死率。

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Risk factors of venous thromboembolism in patients with tuberculosis

XUXin1，CAOWei-jun1，NIJian2

(1.Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China；2.Dept.of Oncology，Pulmonary Hospital，Tongji University，Shanghai 200433，China)

Objective To investigate the risk factors of venous thromboembolism(VTE) in patients with tuberculosis.Methods Total 9387 patients with tuberculosis were admitted between January 2013 and June 2014，among whom VTE developed in 32 patients(VTE group) and rest 9355 patients served as control group.The risk factors of VTE were determined with univariate and multivariate analyses，Chi-square test and binomial logistic regression.Results Multivariate analysis revealed that age >65 years，long-term immobilization，elevated white blood cell counts，elevated D-Dimer level were risk factors of VTE.Conclusion Tuberculosis patients with advanced age and long-term immobilization are more inclined to develop venous thromboembolism.

tuberculosis；venous thromboembolism；multivariate analysis

10.16118/j.1008-0392.2015.05.014

2014-12-16

徐 鑫(1983—)，男，主治醫(yī)師，碩士.E-mail：82291036@qq.com

倪 健.E-mail：drnijian@189.cn

R 521

A

1008-0392(2015)05-0066-04