周 磊，牟 艷

(日照市嵐山區(qū)碑廓醫(yī)院，山東 日照276809)

膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎(KOA)是一種常見的慢性退行性骨關(guān)節(jié)疾病，常呈進展性，臨床上又稱為退行性關(guān)節(jié)炎，好發(fā)于中老年人。臨床癥狀多表現(xiàn)為膝關(guān)節(jié)周圍的疼痛、僵硬、麻木等，勞累后或陰雨寒冷天氣時癥狀往往加重;隨著疾病進展，部分患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)軟骨的破壞、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、骨贅形成、局部肌肉韌帶和肌腱攣縮、關(guān)節(jié)腫脹變形，致使關(guān)節(jié)活動欠靈活，嚴重影響患者的日常工作和生活。目前對于膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的治療多以消除腫脹、緩解疼痛、減少功能障礙發(fā)生為主，主要治療方法有臥床休息，限制活動;西醫(yī)多以非甾體類抗炎藥的應(yīng)用、關(guān)節(jié)腔注射、關(guān)節(jié)鏡治療、關(guān)節(jié)置換等治療為主，同時配合一些理療等;祖國醫(yī)學多以針灸、推拿、中藥內(nèi)服外用等方法治療。治療方法繁多，但缺少公認統(tǒng)一的高療效方法。針刀松解術(shù)被逐漸應(yīng)用在治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎上，并獲得一定的臨床療效。本研究意在明確針刀松解術(shù)治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎的臨床療效，并觀察其臨床安全性，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究的所有患者均為2011 年1 月～2013 年12月來我院接受治療的膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎患者，所有患者均符合本研究的研究標準，共100 例。按照就診的順序采用隨機數(shù)字法將患者分為觀察組和對照組。兩組患者的性別、年齡、病程等基線資料比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05)，見表1。

表1 兩組患者的基線資料比較

1.2 診斷標準

本研究參照中華醫(yī)學會骨科學分會《骨關(guān)節(jié)炎診治指南(2007 年版)》診斷標準［1］執(zhí)行:①近1 個月內(nèi)膝關(guān)節(jié)反復(fù)疼痛;②X 線片示:關(guān)節(jié)間隙變窄、軟骨下骨硬化和(或)囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨贅形成;③關(guān)節(jié)液(至少2 次)清亮、粘稠，WBC 小于2000 個/ml;④年齡大于40 歲;⑤晨僵小于3 min;⑥關(guān)節(jié)活動時有骨擦音(感)。綜合患者的臨床表現(xiàn)及所有的檢查結(jié)果，只要符合①+②條或①+③+⑤+⑥或①+④+⑤+⑥即可診斷為膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎。

1.3 骨關(guān)節(jié)炎的分級

根據(jù)Kallgren-Lawrecne 的放射學診斷標準［2］將骨性關(guān)節(jié)炎分為5 級:0 級:正常;Ⅰ級:關(guān)節(jié)間隙無狹窄，可能有骨贅;Ⅱ級:有骨贅，可疑關(guān)節(jié)間隙變窄;Ⅲ級:少量骨贅，明確關(guān)節(jié)間隙變窄;Ⅳ級:關(guān)節(jié)內(nèi)大量骨贅形成，硬化改變極為明顯，關(guān)節(jié)肥大及明顯畸形，關(guān)節(jié)間隙明顯變窄。

1.4 納入標準

①符合診斷標準;②年齡40 ～80 歲之間，性別不限;③骨關(guān)節(jié)炎分級為:Ⅰ～Ⅲ級的患者;④簽署知情同意書，并承諾接受研究。

1.5 排除標準

有下列情況之一者予以排除:①具有風濕性、腫瘤、結(jié)核、痛風、炎癥等累及關(guān)節(jié)的疾病;②近3 個月接受過激素治療的患者;③凝血功能異常的患者;④合并有嚴重肝、腎功能障礙及糖尿病患者;⑤施術(shù)局部存在皮膚破損;⑥膝關(guān)節(jié)有創(chuàng)傷的患者;⑦治療過程中醫(yī)生認為應(yīng)該停止針刀治療，改為其他治療的患者。

1.6 治療方法

1.6.1 觀察組 采用針刀治療方法:患者取仰臥位，膝下墊枕。首先對患者的髕底、髕尖、膝內(nèi)外側(cè)支持帶及側(cè)副韌帶起止點、髕腱的附著點等處進行觸摸，如有結(jié)節(jié)及索條狀物處即為治療點。根據(jù)患者疼痛程度及關(guān)節(jié)活動的方向，每次選3 ～4 個治療點，常規(guī)對治療點進行消毒、局麻，選用漢章牌4 號針刀按照四步操作規(guī)程進針［3］。刀口線先與肌纖維韌帶方向平行，后垂直，分別疏通3 ～4 刀，直到刀下感覺松動后出針，按壓針孔，并創(chuàng)口貼貼敷。每周1 次，共治療4 次，治療結(jié)束后對患者隨訪半年。

1.6.2 對照組 予以關(guān)節(jié)腔注射玻璃酸鈉治療，患者取仰臥位，屈膝呈45°，選擇內(nèi)膝眼為進針點，常規(guī)消毒、麻醉后用5 ml 一次性注射器刺入關(guān)節(jié)腔，回抽(若腔內(nèi)有積液必抽盡)，保留針頭，接上玻璃酸鈉注射器(生產(chǎn)公司:上海昊海生物科技股份有限公司，批號文號:20051837)，注入玻璃酸鈉1 支2 ml，拔針，按壓針口，創(chuàng)可貼外敷。出針后，協(xié)助患者屈膝運動，確保玻璃酸鈉液體均勻分布關(guān)節(jié)囊內(nèi)。每周1 次，共治療4次，治療結(jié)束后對患者隨訪半年。

1.7 療效標準

分別將兩組患者治療前、治療結(jié)束時(治療1月)、治療后半年作Lequesne 療效評分［4］和疼痛視覺模擬評分(VAS)(無痛為0 分，極痛為10 分)。

1.8 統(tǒng)計分析

采用SPSS13.0 軟件對資料進行統(tǒng)計分析，計量資料采用均數(shù)±標準差表示，比較采用t 檢驗，計數(shù)資料比較采用χ2檢驗，以P ＜0.05 表示為差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 不良反應(yīng)比較

觀察組患者無血腫、感染等任何不良反應(yīng);對照組有3 例患者注入玻璃酸鈉后關(guān)節(jié)出現(xiàn)紅腫，對癥治療后癥狀緩解。

2.2 兩組患者Lequesne 療效評分比較

兩組患者治療前及治療結(jié)束時Lequesne 評分組內(nèi)比較，具有顯著統(tǒng)計學意義(P ＜0.01);組間比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);治療后半年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表2。

表2 兩組患者Lequesne 療效評分比較

2.3 兩組患者VAS 評分比較

兩組患者治療前及治療結(jié)束時組間VAS 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義(P ＞0.05);治療后半年比較，差異有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)。詳見表3。

表3 兩組患者VAS 評分比較

3 討論

膝關(guān)節(jié)骨關(guān)節(jié)炎屬于祖國醫(yī)學中“骨痹”、“筋痹”等范疇，《素問·長刺節(jié)論》篇:“病在骨，骨重不可舉，骨髓酸痛，寒氣至，名曰骨痹”，明確指出本病屬于“痹證”。宋代《濟生方》記載:“風寒濕三氣雜至，合而為痹，皆因體虛，腠理空疏，受風寒濕氣而痹也”。說明本病病本在肝腎虧虛，病標在風寒濕阻，屬本虛標實之證。外邪留于肌膚筋肉之間，致氣血不通，而出現(xiàn)筋肉酸楚、疼痛、麻木、拘攣、活動受限等臨床表現(xiàn)，其病因為風寒濕等外邪侵襲皮肉筋骨，致筋脈氣血失和、閉阻不通而發(fā)病?，F(xiàn)代有研究報道稱:膝骨關(guān)節(jié)炎患者存在膝關(guān)節(jié)周圍軟組織的攣縮、黏連和疤痕及由此產(chǎn)生的力學平衡失調(diào)，這些攣縮、疤痕點也即肌肉韌帶附力點，因局部應(yīng)力增高，而代償性地鈣化以增大受力面積，形成骨贅，如此反復(fù)惡性循環(huán)，病情逐漸加重［5-6］。

本研究采用針刀治療膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎，并與常規(guī)西醫(yī)治療進行對比，結(jié)果兩組患者治療結(jié)束時的臨床療效相當，但半年后觀察組的臨床療效優(yōu)于對照組，比較具有統(tǒng)計學意義(P ＜0.05)，且觀察組無不良反應(yīng)情況發(fā)生。膝關(guān)節(jié)骨性關(guān)節(jié)炎粘連瘢痕點分布在膝關(guān)節(jié)的前、后及內(nèi)、外側(cè)，是構(gòu)成本疾病的主要病變點和連接點，松解這些病變關(guān)鍵點可以有效的破壞關(guān)節(jié)周圍的病理構(gòu)架，使關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)正常，所以整體松解術(shù)使膝關(guān)節(jié)的力學達到平衡是治療本病的關(guān)鍵。本研究應(yīng)用的小針刀前端有刃口，通過手法的觸摸探尋，在膝關(guān)節(jié)周圍肌腱韌帶起止點處進行松解，剝離粘連，改善膝關(guān)節(jié)局部微循環(huán)，微調(diào)關(guān)節(jié)間隙，調(diào)整關(guān)節(jié)的內(nèi)在受力平衡，消除關(guān)節(jié)外圍炎癥，減輕或消除神經(jīng)末梢所受到的壓迫和牽拉，從而達到緩解疼痛的目的［7-8］。也有研究表明:針刀可通過下調(diào)Bax、Caspasee-3 蛋白表達、升高Bcl-2/Bax 比值抑制膝骨關(guān)節(jié)炎兔股直肌細胞凋亡，從而發(fā)揮治療作用［9］。

綜上所述，運用小針刀治療膝骨關(guān)節(jié)炎是針對病因治療，從關(guān)節(jié)周圍肌腱及韌帶的反應(yīng)點入手，恢復(fù)膝關(guān)節(jié)的力學平衡，以達到治療的目的。符合疾病的發(fā)病規(guī)律，且在治療過程中，無不良反應(yīng)發(fā)生，表現(xiàn)出針刀的高效性及高安全性。

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