張 潔，趙 凌，冷俊艷，張玲霖，李德華，梁繁榮△

(1.成都中醫(yī)藥大學，四川 成都610075;2.四川省中醫(yī)院，四川 成都610000)

冠心病心絞痛是由于冠狀動脈粥樣硬化和冠狀動脈功能性改變(痙攣)導致心肌暫時性的缺血缺氧而引起的發(fā)作性胸痛或胸部不適為主要表現(xiàn)的臨床綜合征［1］。隨著近年來經(jīng)皮冠狀動脈介入治療及冠脈搭橋術(shù)的快速發(fā)展，使現(xiàn)代醫(yī)學治療心絞痛的療效更加確切，但其存在藥物副作用較大、易產(chǎn)生耐藥性、手術(shù)費用昂貴且復發(fā)率較高等問題［2］。穴位敷貼因其具有中醫(yī)外治法的簡、便、廉、效特點，且安全性高，而被廣泛應(yīng)用到臨床中，但關(guān)于穴位敷貼治療心絞痛的辨證特點、選穴及配穴規(guī)律、用藥規(guī)律等內(nèi)容分析、歸納及總結(jié)文獻甚少。筆者基于文獻，從上述幾個方面探討該病的穴位敷貼診療特點，以期為臨床治療提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索方法及范圍

檢索方法為計算機檢索。檢索范圍為中國知網(wǎng)(CNKI，1979 年～2013 年)，中文科技期刊全文數(shù)據(jù)庫(VIP，1989 年～2013 年)，中國生物醫(yī)學光盤數(shù)據(jù)庫(CBM，1979 年～2013 年)以及PUBMED(1966 年～2013 年)。

1.2 檢索策略

中文文獻:定義疾病的限定詞為心絞痛;胸痹。定義干預(yù)方法的限定詞為穴位敷貼;穴位貼敷。英文文獻:定義疾病的限定詞為angina pectoris。定義干預(yù)方法的限定詞為acupoint application;acupoint。

1.3 納入標準

1.3.1 文獻類型 涉及穴位敷貼治療心絞痛的臨床研究文獻，包括隨機對照試驗、非隨機對照試驗、臨床病例觀察。

1.3.2 研究對象 符合心絞痛中西診斷標準的患者。

1.3.3 干預(yù)措施及對照組設(shè)置 治療組為單純穴位敷貼療法，對照組為已經(jīng)證實有效的藥物或安慰治療、無干預(yù)治療;涉及基礎(chǔ)治療時治療組與對照組必須一致。

1.4 排除標準

排除綜述、個案報道、臨床體會、經(jīng)驗總結(jié)文獻;排除動物實驗、機制研究文獻;排除穴位敷貼配合中藥、針灸、穴位埋線及穴位注射等其他中醫(yī)藥療法文獻;排除中藥對照、其他不同的穴位敷貼及針灸處理因素對照;排除相同及重復發(fā)表文獻;排除無法獲得全文的文獻。

1.5 分析方法

對入選的文獻所涉及心絞痛的辨證特點、選穴特點、用藥規(guī)律、治療頻次、療程及療程間隔時間進行統(tǒng)計;建立Excel 表格，分析和總結(jié)穴位敷貼治療心絞痛的辨證施治和療效特點。

2 結(jié)果

2.1 入選文獻情況

剔除重復文獻后，初步檢索到108 篇中文文獻，通過閱讀文獻標題、摘要及全文，排除文獻共44 篇，包括:綜述、個案報道、臨床體會、經(jīng)驗總結(jié)文獻8 篇，不符合及無明確心絞痛診斷標準的文獻17 篇，動物實驗、機制研究文獻2 篇，穴位敷貼配合其他中醫(yī)療法文獻10 篇，不同方案的穴位敷貼對照及針灸療法對照文獻3 篇，重復發(fā)表文獻4 篇。最后共納入64 篇文獻，包括隨機對照試驗49 篇，非隨機對照試驗及臨床病例觀察15 篇。

根據(jù)上述文獻檢索步驟，排除重復文獻，通過閱讀文獻標題、摘要及全文，檢索到符合納入標準的英文文獻1 篇，但是因無法獲得摘要及全文，故無法分析其辨證特點、藥物規(guī)律、選穴特點等，予以排除。

魯迅先生的《故鄉(xiāng)》入選過多版本的中學語文教材，作為一篇傳統(tǒng)、經(jīng)典篇目，教參和名師的解讀已經(jīng)精彩紛呈，對文本的細讀已經(jīng)小到一個標點，足以見證經(jīng)典的生命力是永恒的。

2.2 入選文獻分析

2.2.1 辨證特點 64 篇文獻中，2 篇［3-4］采用中醫(yī)辨證選穴，占3.12%;49 篇采用辨病選穴，占76.56%;2篇［5-6］采用辨病加辨證配穴的方式選穴，占3.12%;1篇［7］采用辨病加辨癥配穴的方式選穴，占1.56%。以上結(jié)果表明，穴位敷貼治療心絞痛的選穴方式以辨病選穴為主。

2.2.2 選穴規(guī)律 64 篇文獻中12 篇涉及部位敷貼，其中8 篇敷貼心前區(qū)配合其他穴，3 篇敷貼心前區(qū)，1篇敷貼臍部;60 篇文獻共涉及32 個穴位，使用頻次(隨機對照試驗取治療組穴位統(tǒng)計)＞5 的穴位分別為:心俞、膻中、內(nèi)關(guān)、至陽、厥陰俞、足三里、巨闕、豐隆、虛里。其中心俞與膻中使用頻次最高，其次為內(nèi)關(guān)。具體情況見表1。

表1 穴位敷貼治療心絞痛腧穴使用頻次

2.2.3 配穴 在60 篇文獻中，除以單穴敷貼治療心絞痛的11 篇文獻(其中心俞4 篇，內(nèi)關(guān)及虛里各2 篇，膻中、至陽及涌泉各1 篇)外，其余49 篇都是選用多個穴位來治療。對49 篇文獻的腧穴處方進行分析，結(jié)果顯示:內(nèi)關(guān)、膻中和心俞在所有處方中同時出現(xiàn)的頻次最高，其次為膻中和心俞的穴對組合。具體情況見表2。

表2 腧穴配伍組合出現(xiàn)頻次

2.2.4 藥物規(guī)律 納入文獻所使用的貼劑有4 篇為非中藥貼劑，5 篇為中藥貼劑卻未提及具體藥物，其余55 篇共涉及104 味中藥，使用頻次＞5 的中藥有22味，其中使用頻次較高的有川芎、冰片、細辛、丹參。對以上22 味中藥功效分析，結(jié)果顯示:活血化瘀藥及芳香開竅藥為中藥貼劑常用藥物類別。具體情況見表3、表4。

表3 穴位敷貼治療心絞痛中藥使用頻次

表4 穴位敷貼治療心絞痛中藥功效統(tǒng)計

2.2.5 治療頻次 64 篇文獻中，36 篇穴位敷貼治療頻次為每日1 次，占56.25%(36/64);18 篇治療頻次為隔日1 次;治療頻次為每3 日1 次、每2 ～3 日1 次、每4 日1 次各2 篇;治療頻次為每日2 次、每日1 ～2次、每3 日2 次各1 篇。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以每日1 次較為常用。

8 篇未提及幾次1 個療程，占9.38%(6/64);1 篇提及3 次1 個療程;2 篇提及4 次1 個療程;3 篇提及5次1 個療程;5 篇提及7 次1 個療程;8 篇提及10 次1個療程;13 篇提及14 次1 個療程，占20. 31%(13/64);10 篇提及15 次1 個療程，占15. 63%(10/64);1 篇提及16 次1 個療程;4 篇提及28 次1 個療程;6 篇提及30 次一療程;1 篇提及90 次一療程。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以14 次一療程比較普遍，其次為15 次一療程。

2.2.6 療程及療程間隔 為方便統(tǒng)計，文獻中未提及或無法得知需治療幾個療程的，均認為需要1 個療程;以連續(xù)數(shù)周或數(shù)月為治療周期者，均優(yōu)化1 周或1 月為1 個療程;以概數(shù)描述療程數(shù)，均取上限數(shù)。64 篇文獻中需要治療1 個療程的有52 篇;需要治療1.5 個療程的有1 篇;需要治療2 個療程的有5 篇;需要治療3 個療程的有2 篇;需要治療4 個療程的有4 篇。此外，僅1 篇提及療程間隔時間為2 天，其余63 篇均未提及療程間隔時間。結(jié)果顯示:穴位敷貼治療心絞痛以1 個療程多見，療程間隔時間一般為0 天，即不需要療程間隔。

2.2.7 隨機對照試驗的評價 64 篇文獻中，隨機對照試驗有7 篇，其中6 篇［5，8-12］采用隨機數(shù)字表，1篇［13］采用區(qū)組隨機。對7 篇隨機對照試驗文獻進行分析總結(jié)，詳見表5。

從以上文獻可以看出，穴位敷貼治療心絞痛常采用辨病取穴，占85.71%(6/7)。使用頻次最高的中藥為川芎(7/7，100%)，其次為冰片(6/7，85.71%)。使用頻次最高的穴位為心俞(5/7，71.43%)、膻中(5/7，71. 43%)，其次為內(nèi)關(guān)(2/7，2. 83%)、豐隆(2/7，2.83%)。治療頻次多為每日1 次，占85.71%(6/7);多治療1 個療程，占71.43%(5/7)。此外，4 篇隨機對照試驗治療組有效率均在90%以上，可見穴位敷貼治療心絞痛有較好的近期療效。療效指標多為臨床癥狀等主觀指標。值得注意的是，所有文獻均未提及隨訪，故穴位敷貼治療心絞痛的遠期療效有待進一步臨床研究證實。

表5 7 篇穴位敷貼隨機對照文獻基本信息表

2.2.8 安全性評價 所納入文獻中，20 篇文獻提及治療前后三大常規(guī)、肝腎功未發(fā)現(xiàn)異常變化。而關(guān)于治療組不良反應(yīng)報道的文獻有29 篇，占45. 31%(29/64)，其中13 篇文獻明確提及未見不良反應(yīng)。剩余16 篇文獻所報道的不良反應(yīng)中:3 篇提及局部皮膚過敏;4 篇提及局部皮膚紅疹或皮損;8 篇提及局部皮膚紅癢;1 篇提及局部皮膚紅疹和瘙癢。所有皮膚反應(yīng)患者停止敷貼以后，癥狀均消失。結(jié)果顯示:副作用以局部皮膚紅癢居多，說明穴位敷貼治療心絞痛比較安全，無明顯毒副作用。

3 討論

心絞痛屬于中醫(yī)學的“胸痹”、“心痛”范疇。本研究對穴位敷貼治療心絞痛文獻采用文獻計量學方法進行分析，結(jié)果顯示心俞、膻中及內(nèi)關(guān)不僅是穴位敷貼治療心絞痛的常用穴位，也是常用穴對組合。心俞是心經(jīng)背俞穴，膻中為心包募穴，心包為心之外圍，替心行令，代心受邪。膻中亦為八會穴中之氣會，俞募配穴可調(diào)暢氣機、寬胸理氣。內(nèi)關(guān)為心包經(jīng)絡(luò)穴，可通與之相表里的心經(jīng)，內(nèi)關(guān)亦為八脈交會穴之一，通陰維脈，可治療一切心胸疾患。俞募穴不僅是臟腑經(jīng)氣匯聚之處，也是相應(yīng)臟腑病變反應(yīng)區(qū)。胸腹部相對四肢來說皮膚角質(zhì)層薄，有利于藥物吸收，且俞募穴的位置大致與相關(guān)臟腑所在部位接近［14］，故俞募穴為穴位敷貼常用穴位。俞募穴屬于典型的前后配穴法，陰陽二穴同時發(fā)揮作用且較長時間持續(xù)給藥，對內(nèi)臟疾病的治療有優(yōu)勢。

本研究對穴位敷貼治療心絞痛文獻中載有明確藥物組成的中藥貼劑進行文獻計量學統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示，中藥貼劑大多選用活血化瘀藥及芳香開竅藥，其中活血化瘀藥以川芎、丹參居多，芳香開竅藥以冰片居多。本病主要病機為心脈痹阻，而陳可冀等［15-16］認為瘀血貫穿著心絞痛發(fā)展的全過程，因此選用活血化瘀藥體現(xiàn)了辨證論治的特點?，F(xiàn)代研究證實，活血化瘀藥具有擴張冠狀動脈、調(diào)節(jié)心肌代謝、抗血栓形成等作用［17］。芳香開竅類藥味辛，其氣芳香，善走竄，且皆入心經(jīng)，具有開竅醒神的作用。現(xiàn)代研究亦證實，本類藥物具有抗心肌缺血、降低心肌耗氧量、抑制血小板聚集的作用［18］。此外，冰片等芳香開竅藥是種透皮吸收促進劑，能使藥物有效成分通過皮膚更易吸收進入血液循環(huán)［19］。

本研究顯示穴位敷貼治療心絞痛近期療效較好，且無明顯毒副作用，值得臨床推廣。但本研究所納入文獻質(zhì)量低，且療效評價指標多為主觀癥狀評價，缺乏客觀指標及遠期隨訪。將心血管事件等終點指標納入心絞痛的中醫(yī)療效評價標準中來有利于對干預(yù)措施的有效性做出客觀評價［20］，因此遠期隨訪顯得尤為重要。這些局限仍需在以后的臨床研究中進一步完善。

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