陳 輝，李 艷

(1.浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院，浙江 奉化315500;2.上海市第六人民醫(yī)院，上海200231)

肩關(guān)節(jié)周圍炎簡(jiǎn)稱肩周炎，為臨床常見病、多發(fā)病，主要表現(xiàn)為肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍受限。多由外傷、慢性勞損或肩關(guān)節(jié)退行性改變等因素，導(dǎo)致肩關(guān)節(jié)周圍軟組織包括肌肉、肌腱、滑囊和關(guān)節(jié)囊等的無菌性炎癥而致。本病日久可見肩部肌肉萎縮、粘連，所以又稱“肩凝癥”、“凍結(jié)肩”及“五十肩”，屬于中醫(yī)學(xué)“痹證”范圍。近年來，隨著經(jīng)濟(jì)社會(huì)的進(jìn)步，生活節(jié)奏加快，人們工作性質(zhì)和生活方式發(fā)生了明顯改變，本病的發(fā)病率也隨之逐年上升，國外大量臨床資料表明［1-5］，全球每年的肩周炎患者約占總?cè)丝诘?% ～5%，且女性多于男性，左側(cè)多于右側(cè)。該病纏綿難愈，病程較長(zhǎng)，給患者的日常工作、生活造成不便。針灸治療肩關(guān)節(jié)周圍炎方法眾多，有單純使用針刺療法或灸法，也有針灸并用或與其他療法相結(jié)合的綜合療方，臨床上都有肯定的療效［6-8］。針灸療法因具有安全、無毒副作用、費(fèi)用低廉等優(yōu)點(diǎn)在臨床上被廣泛應(yīng)用。而針刺治療過程中取穴的原則和方法是針灸醫(yī)生臨證水平的重要反映，對(duì)針刺療效有著決定性的影響。本研究采用手足對(duì)應(yīng)針法與普通針刺組作比較，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

2013 年7 月至2014 年6 月，從浙江省奉化市中醫(yī)醫(yī)院針推科門診共納入100 例患者。所有病例均排除器質(zhì)性病變，治療前1 個(gè)月內(nèi)未接受其他治療。按患者首次就診次序編號(hào)，應(yīng)用隨機(jī)數(shù)字表法將100 例患者隨機(jī)分為手足對(duì)應(yīng)針法組、普通針刺組。手足對(duì)應(yīng)針法組50 例，男23 例，女27 例;年齡30 ～66 歲，平均(53.23 ±3.65)歲;病程2 個(gè)月～1 年，平均(6.24 ±2.2)個(gè)月;中醫(yī)癥候分型，風(fēng)寒濕型15 例，瘀滯型18例，氣血虧虛型17 例。普通針刺組50 例，男24 例，女26 例;年齡30 ～66 歲，平均(52.24 ±4.25)歲;病程2個(gè)月～1 年，平均(7.50 ±2.4)個(gè)月;中醫(yī)癥候分型，風(fēng)寒濕型16 例，瘀滯型19 例，氣血虧虛型15 例。兩組患者的性別、年齡、病程、中醫(yī)癥候分型、疼痛評(píng)分、肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P ＞0.05)，具有可比性。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 中醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》［9］中有關(guān)肩周炎的診斷標(biāo)準(zhǔn)。①慢性勞損，外傷筋骨，氣血不足，復(fù)感風(fēng)寒濕邪所致;②好發(fā)年齡在50歲左右，女性發(fā)病高于男性，右肩多于左肩，多見于體力勞動(dòng)者，多為慢性發(fā)病;③肩周疼痛，以夜間為甚，常因天氣變化及勞累而誘發(fā)，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能障礙;④肩部肌肉萎縮，肩前、后、外側(cè)均有壓痛，外展功能受限明顯，出現(xiàn)典型的“扛肩”現(xiàn)象;⑤X 線攝片檢查多為陰性，病程久者可見骨質(zhì)疏松。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的證候分類標(biāo)準(zhǔn)。①風(fēng)寒濕型:肩部竄痛，遇風(fēng)寒痛增，得溫痛減，畏風(fēng)惡寒，或肩部有沉重感，舌淡，苔白或膩，脈弦滑或弦緊;②瘀滯型:肩部腫脹，疼痛拒按，以夜間為甚，舌暗或有瘀斑，舌苔白或薄黃，脈弦或細(xì)澀;③氣血虧虛型:肩部酸痛，勞累后疼痛加重，伴頭暈?zāi)垦?，氣短懶言，心悸失眠，四肢乏力，舌淡，少苔或苔白，脈細(xì)弱或沉。

1.2.3 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照《骨科疾病診斷標(biāo)準(zhǔn)》制定［10］。①40 ～50 歲以上，沒有明確的創(chuàng)傷史或手術(shù)治療史;②肩部疼痛及活動(dòng)痛，夜間加重，可放射到手，但無感覺異常;③肩關(guān)節(jié)活動(dòng)尤以上舉、外展及內(nèi)、外旋受限;④肩周壓痛，特別是肱二頭肌長(zhǎng)頭腱溝;⑤肩周肌肉痙攣或肌萎縮;⑥X 線檢查:初期一般無異常發(fā)現(xiàn)，后期有軟組織鈣化斑或骨質(zhì)疏松。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)者，年齡在30 ～60 歲之間;②病程為1 年以內(nèi);③無排除標(biāo)準(zhǔn)之任意一項(xiàng)者;④愿意接受針灸治療者。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①有明顯頸椎病、骨折及韌帶斷裂者;②有肩關(guān)節(jié)結(jié)核、腫瘤者;③由膽囊炎、類風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎、系統(tǒng)性紅斑狼瘡等內(nèi)科疾病引起的肩部疼痛患者;④合并嚴(yán)重心、腦血管疾病者;⑤久病體弱、嚴(yán)重神經(jīng)官能癥、精神病、癡呆者。

2 治療方法

2.1 手足對(duì)應(yīng)針法組

根據(jù)手足逆對(duì)全息，以健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)患側(cè)肩關(guān)節(jié)，對(duì)應(yīng)的方法為肩內(nèi)對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)昆侖，肩前對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)申脈，肩外側(cè)肩髃穴對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)解溪及丘墟，肩后外側(cè)肩髎及臑俞處對(duì)應(yīng)對(duì)側(cè)照海，肩后肩貞處對(duì)應(yīng)太溪。

取穴:肩內(nèi)疼痛取對(duì)側(cè)昆侖，肩前疼痛取對(duì)側(cè)申脈，肩外側(cè)肩髃穴處疼痛取對(duì)側(cè)解溪及丘墟，肩后外側(cè)肩髎及臑俞處疼痛取照海，肩后肩貞處疼痛取太溪。如果疼痛為好幾處即數(shù)穴同取。經(jīng)穴定位參照針灸腧穴定位之國家標(biāo)準(zhǔn)。

操作規(guī)范:①用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位處皮膚。②針刺操作:取30#1 寸一次性無菌針灸針［華佗牌、蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào)XK24-005-0030］，采用單手進(jìn)針法，得氣先行平補(bǔ)平瀉提插手法5 次，后行平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)手法0.5 min。配合董氏動(dòng)氣針法，即留針期間囑患者每10 min 活動(dòng)肩關(guān)節(jié)1 ～2 min。③治療時(shí)間及周期:針刺留針30 min。每日1 次，10 次為一療程，療程間休息5 天，連續(xù)2 個(gè)療程后觀察療效。

2.2 普通針刺組

取穴:取肩髃、肩髎、肩貞、肩內(nèi)廉、外關(guān)、曲池及合谷。穴位定位參照針灸腧穴定位之國家標(biāo)準(zhǔn)。

操作規(guī)范:①用75%酒精棉球常規(guī)消毒穴位處皮膚。②針刺操作:取30#1 寸一次性無菌針灸針［華佗牌、蘇州醫(yī)療用品廠生產(chǎn)，蘇醫(yī)械登字(91)第2150012號(hào)，生產(chǎn)許可證號(hào)XK24-005-0030］，采用單手進(jìn)針法，得氣先行平補(bǔ)平瀉提插手法5 次，后行平補(bǔ)平瀉法捻轉(zhuǎn)手法0. 5 min。③治療時(shí)間及周期:針刺留針30 min。每日1 次，10 次為一療程，療程間休息5 天，連續(xù)2 個(gè)療程后觀察療效。

3 療效觀察

3.1 療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效評(píng)定參照中華人民共和國國家中醫(yī)藥管理局1994 年發(fā)布的《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》中有關(guān)肩周炎的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈:肩部疼痛消失，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)功能恢復(fù)正常，前屈＞160°，外展＞110°，后伸＞50°，旋后＞80°;顯效:肩部疼痛明顯減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍接近正常;好轉(zhuǎn):肩部疼痛減輕，肩關(guān)節(jié)活動(dòng)范圍較治療前增大;無效:肩部疼痛未減輕，關(guān)節(jié)活動(dòng)無改善。

肩關(guān)節(jié)疼痛及功能活動(dòng)度評(píng)定指標(biāo)參照美國Michael Reese 醫(yī)療中心的評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)。肩部疼痛總分75分，肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)度總分各25 分(將功能及活動(dòng)度均按50%記入)。

3.2 隨訪

所有研究對(duì)象完成治療后均行治療后隨訪，每月1 次，連續(xù)3 個(gè)月記錄或觀察指標(biāo)。

3.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS19.0 進(jìn)行統(tǒng)計(jì)。計(jì)量資料采用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示，計(jì)數(shù)資料采用構(gòu)成比表示，組內(nèi)采用t 檢驗(yàn)，組間采用方差分析比較，非正態(tài)分布者采用wilcoxon 秩和檢驗(yàn)。將P ＜0.05 作為判斷差別有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義的標(biāo)準(zhǔn)。

3.4 結(jié)果

3.4.1 兩組臨床療效評(píng)定 治療2 個(gè)療程后，手足對(duì)應(yīng)針法組總有效率為92%，普通針刺組總有效率為82%，兩組比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，P ＜0. 05。見表1。

表1 兩組臨床療效比較 例(%)

3.4.2 兩組患者治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)功能評(píng)分比較 治療前后兩組患者在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍方面均有明顯改善，P ＜0.05。和普通針刺組比較，手足對(duì)應(yīng)針法組在治療后及隨訪時(shí)在疼痛、肩關(guān)節(jié)功能及活動(dòng)范圍改善方面優(yōu)于普通針刺組，P ＜0.05。但隨訪時(shí)與治療后兩組在肩關(guān)節(jié)疼痛及肩關(guān)節(jié)功能評(píng)定方面比較無顯著性差異，P ＞0.05。見表2。

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)改善情況積分比較 (±s)

表2 兩組治療前后及隨訪時(shí)肩關(guān)節(jié)改善情況積分比較 (±s)

注:與治療前比較，﹡ P ＜0.05;與普通針刺組比較，#P ＜0.05;與治療后比較，△P ＞0.05;與隨訪時(shí)手足對(duì)應(yīng)針法組比較，■P ＜0.05。

項(xiàng)目治療前 治療后 隨訪時(shí)手足對(duì)應(yīng)針法組 普通針刺組 手足對(duì)應(yīng)針法組 普通針刺組 手足對(duì)應(yīng)針法組 普通針刺組疼痛評(píng)分 35.45 ±2.84 36.57 ±3.59 51.24 ±3.12﹡# 44.59 ±2.23﹡ 52.33 ±2.45△ 43.67 ±2.78△■功能評(píng)分 12.18 ±2.14 12.65 ±2.45 21.35 ±4.28﹡# 16.56 ±3.88﹡ 20.65 ±3.88△ 16.78 ±3.45△■活動(dòng)范圍評(píng)分 13.57 ±3.16 12.89 ±2.74 20.77 ±5.26﹡# 17.58 ±6.68﹡ 20.45 ±4.87△ 18.22 ±6.54△■總分 61.2 ±6.64 62.11 ±7.38 93.36 ±10.66﹡# 78.73 ±10.79﹡ 93.43 ±9.77△ 78.67 ±10.18△■

4 討論

肩關(guān)節(jié)周圍炎屬中醫(yī)“肩凝癥”、“漏肩風(fēng)”、“五十肩”范疇，基本特征是肩部疼痛和肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限［11］。針灸治療肩周炎臨床有效，選穴方案尚無統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。一般來說肩周炎的取穴可分為局部取穴、遠(yuǎn)道取穴和全息取穴三大類。全息取穴分為整體全息和分布全息兩類?，F(xiàn)如今的各種微針療法也是整體全息取穴法的具體體現(xiàn)，各醫(yī)家根據(jù)各自的臨床經(jīng)驗(yàn)結(jié)合古今醫(yī)學(xué)理論，創(chuàng)制了各種各樣的全息微針療法，如面針療法、鼻針療法、腹針療法、頭針療法、臍針療法等，可謂百花齊放、百家爭(zhēng)鳴。這些微針療法都有相應(yīng)的穴點(diǎn)或穴區(qū)與肩關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)，因此在治療肩周炎時(shí)也有所應(yīng)用，如耳針之鎖骨、肩、肩關(guān)節(jié)［12］，眼針之雙上焦區(qū)及肝區(qū)［13］，腹針之中脘、商曲、滑肉門［14］等等。

分布全息指人體各個(gè)部分也存在全息對(duì)應(yīng)，如恥骨周圍和大椎附近存在全息對(duì)應(yīng)，因此頸椎病可以選用中極和關(guān)元治療，而陰部的疾患也可取頸椎附近相應(yīng)區(qū)域進(jìn)行治療［15］。分部全息對(duì)應(yīng)取穴已經(jīng)體現(xiàn)了關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間的一種全息聯(lián)系，有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)腕肩關(guān)節(jié)全息對(duì)應(yīng)的，有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)踝關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的，還有患側(cè)肩關(guān)節(jié)與健側(cè)髖關(guān)節(jié)對(duì)應(yīng)的。有醫(yī)家使用分部全息對(duì)應(yīng)取穴治療肩周炎取得了很好的療效［16-17］。

手足對(duì)應(yīng)針法是董氏奇穴門人李國政先生在董氏針灸上下左右交叉取穴的基礎(chǔ)上，吸收融合現(xiàn)代生物全息觀念而建立的一套全新的取穴方法，該法由《黃帝內(nèi)經(jīng)》中之“巨刺”和“繆刺”推演而來，以“從陰引陽，從陽引陰”作為取穴準(zhǔn)則。雖然手足對(duì)應(yīng)針法與臨床報(bào)道的同名經(jīng)或同經(jīng)相應(yīng)取穴法有所類似，但并不完全相同。同名經(jīng)或同經(jīng)相應(yīng)取穴法遵循的是同名經(jīng)對(duì)應(yīng)的原則，如痛屬手太陰經(jīng)，取對(duì)側(cè)下肢對(duì)應(yīng)關(guān)節(jié)足太陰經(jīng)之穴位，體現(xiàn)的是關(guān)節(jié)與關(guān)節(jié)之間上下交叉陰對(duì)陰和陽對(duì)陽的規(guī)律。手足對(duì)應(yīng)針法并不拘泥于經(jīng)絡(luò)，根據(jù)手足相應(yīng)及“從陰引陽，從陽引陰”的原則，體現(xiàn)了上下肢關(guān)節(jié)之間陰陽交叉對(duì)應(yīng)取穴，即上肢關(guān)節(jié)陽面對(duì)下肢關(guān)節(jié)陰面或下肢關(guān)節(jié)陽面對(duì)上肢關(guān)節(jié)陰面，而且上下肢各個(gè)關(guān)節(jié)皆可交叉對(duì)應(yīng)，如踝關(guān)節(jié)可對(duì)應(yīng)腕、肩、肘關(guān)節(jié)，反之亦然。該法通過以陽治陰或以陰治陽，起到調(diào)和陰陽、疏通經(jīng)脈，進(jìn)而使失衡之經(jīng)脈復(fù)歸于平和之作用。

本研究結(jié)果表明:兩種治療方法對(duì)肩關(guān)節(jié)周圍炎臨床療效、肩關(guān)節(jié)功能積分方面均有作用。在臨床療效上，手足對(duì)應(yīng)針法組總有效率為92%，普通針刺組總有效率為82%，手足對(duì)應(yīng)針法組優(yōu)于普通針刺組(P ＜0.05);在改善肩關(guān)節(jié)功能積分方面，手足對(duì)應(yīng)針法組在疼痛評(píng)分、功能評(píng)分、活動(dòng)范圍及總分方面均有提高且起效迅速，手足對(duì)應(yīng)針法組優(yōu)于普通針刺組(P ＜0.05)。該療法經(jīng)過筆者臨床療效驗(yàn)證，治療初期肩周炎常有下針痛減，甚至下針即疼痛消失之療效，對(duì)于粘連期的肩周炎患者也能較快緩解疼痛并有效改善其活動(dòng)度，與常規(guī)針刺療法相比具有操作方便、取穴少、見效快、療效高、更快縮短病程等優(yōu)點(diǎn)，由于不在患處針刺，可以配合董氏動(dòng)氣針法，進(jìn)一步提高了療效，從而促使肩周炎患者更快的康復(fù)，因此具有重要的社會(huì)學(xué)和經(jīng)濟(jì)學(xué)意義，值得進(jìn)一步推廣。

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