郎俊，仙新平

（都江堰市中醫(yī)院，四川都江堰611800）

補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平治療血管性癡呆

郎俊，仙新平

（都江堰市中醫(yī)院，四川都江堰611800）

目的探討補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平在治療輕中度血管性癡呆中的臨床應(yīng)用及其對(duì)脂質(zhì)代謝的影響。方法選取97例經(jīng)診斷為輕中度血管性癡呆患者，分為治療組（50例）與對(duì)照組（47例），分別給予補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平治療及單純尼莫地平治療。經(jīng)12周的治療后，比較2組患者治療前后的MMSE評(píng)分及ADL評(píng)分情況，并對(duì)患者進(jìn)行血脂系列指標(biāo)的檢測，比較TC、TG、ApoE、HDL-ch、LDL-ch在治療前后的差異，評(píng)價(jià)2種藥物治療方式的臨床療效及對(duì)脂質(zhì)代謝過程的影響。結(jié)果經(jīng)過12周的藥物治療后，2組患者均出現(xiàn)MMSE評(píng)分升高及ADL評(píng)分降低，并且治療組改善幅度較對(duì)照組明顯增加（P＜0.05）。血脂水平檢測結(jié)果表明，2組患者血脂代謝均有改善，并且治療組較對(duì)照組TC、TG、ApoE、LDL-ch指標(biāo)均有所降低，而HDL-ch水平升高，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。結(jié)論補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平治療輕中度血管性癡呆能夠有效改善患者脂質(zhì)代謝，對(duì)血脂系列指標(biāo)產(chǎn)生有利的調(diào)節(jié)作用。

補(bǔ)腎；活血化瘀；尼莫地平；血管性癡呆；脂質(zhì)代謝；補(bǔ)腎填精；祛瘀化痰

Keywords：tonify kidney；activate blood circulation and dissipate blood stasis；nimodipine；vascular dementia；lipid metabolism；tonify kidney to fill in essence；remove blood stasis and phlegm

輕中度血管性癡呆（vascular dementia，VaD）是由于缺血性卒中、出血性卒中以及腦區(qū)低灌注的腦血管疾病所致的一類嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙綜合征，在我國人群中發(fā)病率可達(dá)到1.1%～3.0%。目前臨床上針對(duì)此疾病的治療療效并不讓人滿意［1-2］。本次研究通過對(duì)97例在我院進(jìn)行治療的輕中度血管性癡呆患者予補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平治療，并與單純采用尼莫地平的對(duì)照組相比，評(píng)價(jià)活血化瘀方藥治療輕中度血管性癡呆的臨床效果及其對(duì)脂質(zhì)代謝的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料選取于2014年1-12月在我院進(jìn)行治療并經(jīng)診斷為輕中度血管性癡呆的患者共97例，患者年齡在54～79歲之間，病程為0.5～6年，平均病程（3.5±0.3）年。根據(jù)臨床診斷對(duì)入選的研究對(duì)象確定用藥方案，按照治療方案分為治療組（補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平治療，50例）及對(duì)照組（單純使用尼莫地平治療，47例）。2組患者的基線資料包括年齡、性別、病程等差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有研究對(duì)象均簽署知情同意書。

1.1.1 診斷方法參照美國精神疾病診斷和統(tǒng)計(jì)手冊(cè)（DSM-Ⅳ）及美國國立神經(jīng)系統(tǒng)疾病與卒中研究所（National Institute of Neurological Disease and Stroke，NINDS）診斷標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行癡呆診斷［3-4］。中醫(yī)證候參照中國中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科延緩衰老專業(yè)委員會(huì)所制訂《血管性癡呆診斷、辨證及療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)》（研究用）進(jìn)行診斷，應(yīng)用其血管性癡呆辨證量表（SDSVD辨證量表，包括腎精虧虛、痰濁阻竅、瘀血阻絡(luò)、肝陽上亢、熱毒內(nèi)蘊(yùn)、腑滯濁留、氣血兩虛）進(jìn)行證型評(píng)分，≥7分時(shí)證候成立（各證候滿分為30分）。

1.1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)1）患者癥狀符合DSM-Ⅳ癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)并且維持3個(gè)月以上；2）患者癥狀符合血管性癡呆診斷標(biāo)準(zhǔn)（NINDS）；3）SDSVD診斷量表相關(guān)證候評(píng)分≥7分；4）臨床癡呆分級(jí)表（Clinical Dementia Rating，CDR；1993年，Morris修訂），評(píng)定為輕度（CDR＝1.0）及中度（CDR＝2.0）癡呆患者；5）Hachinski缺血指數(shù)量表評(píng)分≥7分；6）簡易智能精神狀態(tài)檢查量表（Mini-MentalState Examination，MMSE）對(duì)照評(píng)分，-R評(píng)分≤23分；7）患者經(jīng)頭顱CT檢查確診為腦梗死患者；8）患者文化程度足以閱讀、書寫簡單文章。

1.1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)1）具有焦慮證等精神障礙、精神病史病人；2）具有頭部外傷史并痊愈后仍影響認(rèn)知功能病人；3）因嗜酒、吸毒或服用其他精神類藥物導(dǎo)致認(rèn)知功能受影響患者；4）嚴(yán)重神經(jīng)功能障礙患者，包括偏癱、失認(rèn)、失語、視聽障礙等；5）合并有肝腎功能異常、嚴(yán)重心血管疾病、腦出血、造血系統(tǒng)功能障礙等臟器功能不全疾病。

1.2 研究方法

1.2.1 治療方法治療組患者使用補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平（山東新華藥廠）治療。補(bǔ)腎活血化瘀方藥組成：肉蓯蓉15 g，熟地黃15 g，巴戟天15 g，制何首烏15 g，石菖蒲15 g，茯苓10 g，丹參10 g，遠(yuǎn)志10 g，地龍10 g，川芎10 g，山茱萸10 g，山楂10 g，甘草9 g，荷葉6 g。服用方法，1劑／d，水煎后取300 mL早晚分次服用。尼莫地平片口服，30 mg／次，3次／d。對(duì)照組患者僅使用尼莫地平（山東新華藥廠）治療，用法與治療組相同。2組患者均進(jìn)行3個(gè)療程治療，每個(gè)療程時(shí)長為4周，并在療程結(jié)束后進(jìn)行臨床療效觀察。

1.2.2 觀察指標(biāo)

1.2.2.1 療效評(píng)價(jià)1）在治療前后分別使用MMSE簡易智能量表對(duì)患者智力情況進(jìn)行評(píng)分。評(píng)分內(nèi)容包括時(shí)間定向力、地點(diǎn)定向力、即刻記憶、注意力及計(jì)算力、延遲記憶、語言、視空間7個(gè)方面，量表總分范圍為0～30分。分?jǐn)?shù)＜27分認(rèn)為患者具有認(rèn)知功能障礙，其中21～26分為輕度功能障礙，10～20分為中度功能障礙，0～9分為重度功能障礙。2）治療前后分別使用日常生活能力量表（Activities of daily livin g scale，ADL）對(duì)患者的日常生活能力進(jìn)行相應(yīng)評(píng)分，評(píng)分內(nèi)容包括軀體生活自理能力（吃飯、穿衣、梳洗、上廁所、洗澡、室內(nèi)走動(dòng)6項(xiàng)）及日常生活活動(dòng)能力（乘車、購物、做家務(wù)、洗衣、做飯、打電話、理財(cái)、服藥8項(xiàng)）。

1.2.2.2 脂質(zhì)指標(biāo)實(shí)驗(yàn)室檢查對(duì)患者治療前、后分別靜脈采血并實(shí)驗(yàn)室血脂檢查。檢查指標(biāo)包括總膽固醇（TC）、三酰甘油（TG）、血清載脂蛋白E（ApoE）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）及低密度脂蛋白膽固醇（LDL-ch），共5項(xiàng)。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法將研究所用數(shù)據(jù)錄入SPSS 16.0分析軟件包，計(jì)量資料表示為均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（ˉx±s），差異比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料表示為率，采用χ2檢驗(yàn)進(jìn)行分析。當(dāng)P＜0.05時(shí)視為組間差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 患者基線資料比較對(duì)2組患者的基線資料包括年齡、性別、病程時(shí)間等進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析及比較，結(jié)果表明，2組在基線資料上的差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.270，0.936，0.540），見表1。

表1 患者基線資料比較

2.2 患者療效情況對(duì)比對(duì)2組患者在治療前后分別進(jìn)行MMSE評(píng)分及ADL評(píng)分，并將評(píng)分結(jié)果統(tǒng)計(jì)分析。結(jié)果表明，2組患者在治療后與同組治療前相比，MMSE評(píng)分升高而ADL評(píng)分降低，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。而2組患者在治療前的MMSE評(píng)分、ADL評(píng)分差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.905，0.633），在治療后，治療組患者M(jìn)MSE評(píng)分較對(duì)照組升高，ADL評(píng)分降低，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.009，0.022）。結(jié)果見表2。

表2 2組患者療效比較

2.3 患者血脂實(shí)驗(yàn)室測定結(jié)果比較對(duì)2組患者在治療前后分別進(jìn)行TC、TG、ApoE、HDL-ch、LDL-ch等血脂生化指標(biāo)檢查。統(tǒng)計(jì)結(jié)果表明，同組患者在治療前后血脂指標(biāo)均出現(xiàn)了變化，TC、TG、ApoE、LDL-ch均有降低，治療組患者HDL-ch水平升高，而對(duì)照組患者HDL-ch水平降低，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。治療前2組患者的血脂系列指標(biāo)差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），在治療后，治療組與對(duì)照組相比，TC、TG、ApoE、LDL-ch指標(biāo)均有所降低，HDL-ch水平升高，并且差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＝0.049、0.022、＜0.001、＜0.001、0.027）。統(tǒng)計(jì)結(jié)果見表3。

表3 患者血脂測定結(jié)果比較

3 討論

補(bǔ)腎活血方藥組成主要為熟地黃、肉蓯蓉、山茱萸、制何首烏、巴戟天等補(bǔ)腎填精藥，遠(yuǎn)志、茯苓、荷葉、石菖蒲等具有化痰醒脾功效的藥物，地龍、川芎、丹參、紅花、山楂等具有活血化瘀功效藥物以及甘草等調(diào)和藥物。該方藥治療血管性癡呆患者，與單純使用西藥如尼莫地平等相比，具有標(biāo)本兼顧，虛、瘀、痰同治的特點(diǎn)。補(bǔ)腎活血方藥中，熟地黃補(bǔ)血滋陰，益精填髓；山茱萸則補(bǔ)腎益精，溫腎助陽；何首烏補(bǔ)血養(yǎng)肝，固腎益精；遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅寧神；川芎具有活血行氣功用；丹參、紅花等則能活血通經(jīng)；同時(shí)輔以茯苓、地龍等。諸藥合用，能補(bǔ)腎活血、化瘀通絡(luò)，從而對(duì)血管性癡呆起到治療作用。

VaD是目前臨床上常見的一類導(dǎo)致癡呆的疾病，其在癡呆患者中的比例僅次于阿爾茲海默病。病因主要是患者出現(xiàn)一系列重要腦血管事件（腦缺血、腦出血或缺氧性腦血管病等），進(jìn)而導(dǎo)致腦組織損傷而使患者出現(xiàn)一系列智能障礙癥狀，是一類慢性進(jìn)行性疾病，在臨床上尚未有十分確切的診治方法［5-6］。相關(guān)研究［7-8］也已表明，應(yīng)用中藥方劑對(duì)證候進(jìn)行相應(yīng)治療，是目前治療VaD的一個(gè)具有良好前景的方法，能夠有效地提高VaD患者的生活質(zhì)量，臨床治療VaD取得良好效果。

VaD在中醫(yī)學(xué)上屬于“呆病”“健忘”“文癡”“郁證”等范疇，該病屬本虛標(biāo)實(shí)，并以痰瘀痹阻腦絡(luò)邪實(shí)為標(biāo)，以腎精氣血不足為本。據(jù)《醫(yī)方集解》所述：“腎精不足則志氣衰，不能上通于心，故迷惑善忘也?！倍I主骨生髓并與腦相通，這些均明確指出本病主要病因在于腎精虧虛［9-10］。VaD發(fā)生常在患者出現(xiàn)腦卒中后，而血瘀、痰濁是導(dǎo)致腦卒中的關(guān)鍵致病因素，痰瘀互結(jié)，久滯不化，進(jìn)而產(chǎn)生濁毒阻滯經(jīng)絡(luò)，對(duì)腦髓形體等產(chǎn)生損壞，是最終導(dǎo)致患者靈機(jī)急性喪失的關(guān)鍵因素［11］。因此，對(duì)于VaD的中醫(yī)藥治療，應(yīng)以補(bǔ)腎填精治本、祛瘀化痰治標(biāo)為主要治療方法，使得標(biāo)本兼顧，方能使患者病情日趨痊愈。在本次研究中，我們通過對(duì)輕中度VaD患者使用補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平進(jìn)行治療，取得了良好的臨床治療效果，與單純尼莫地平治療相比，患者治療后MMSE評(píng)分升高（P＝0.009），ADL評(píng)分降低（P＝0.022），臨床癥狀出現(xiàn)明顯改善，說明該方藥對(duì)于血管性癡呆治療效果較為顯著。

高脂血癥是VaD的一個(gè)重要危險(xiǎn)因素。據(jù)文獻(xiàn)研究報(bào)道，高脂血癥患者由于其血管中脂質(zhì)物質(zhì)在管壁沉積，導(dǎo)致患者出現(xiàn)血管動(dòng)脈粥樣硬化，使得腦部供血不足或因血管破裂而出現(xiàn)腦卒中等疾病，最終導(dǎo)致患者出現(xiàn)認(rèn)知功能障礙以及VaD等疾?。?2-13］。臨床研究結(jié)果也已證明，VaD患者常出現(xiàn)血脂生化指標(biāo)的改變，包括HDL-ch水平的降低及LDL-ch水平的升高，這兩項(xiàng)指標(biāo)的變化與VaD發(fā)生具有顯著相關(guān)性［14］。服用他汀類藥物進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)，癡呆發(fā)生率較進(jìn)行血脂調(diào)節(jié)治療患者明顯降低，因此脂質(zhì)代謝也是目前對(duì)癡呆進(jìn)行治療的一個(gè)重要方向［15］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，高脂血癥患者出現(xiàn)癥狀屬“痰濁”“血瘀”等范疇，食肥甘厚膩、嗜酒常是導(dǎo)致高脂血癥出現(xiàn)的誘因，患者常因此出現(xiàn)脾胃受損、水谷運(yùn)化不足而痰瘀蓄積，阻滯血行，痰瘀互結(jié)而導(dǎo)致高脂血癥的發(fā)生。在本次研究中，我們通過對(duì)服用補(bǔ)腎活血化瘀方藥治療的患者進(jìn)行治療前后血脂生化指標(biāo)的測定，并與對(duì)照組進(jìn)行比較。結(jié)果表明，服用中藥治療的患者，脂質(zhì)代謝得到有效改善，與治療前相比患者血液中TC、TG、ApoE、LDL-ch水平均有降低，HDL-ch水平升高，并且其與對(duì)照組患者相比，血脂水平也出現(xiàn)顯著改善，差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。提示使用補(bǔ)腎活血化瘀方藥對(duì)VaD進(jìn)行治療，能夠有效改善患者脂質(zhì)代謝功能，對(duì)血脂系列指標(biāo)產(chǎn)生有利的調(diào)節(jié)作用。

同時(shí)，本次研究還將載脂蛋白E（ApoE）作為評(píng)價(jià)患者VaD預(yù)后的一個(gè)有效指標(biāo)。ApoE是一種堿性蛋白，富含精氨酸，其主要存在于乳糜微粒（CM）及CM殘骸及低密度脂蛋白（VLDL）、高密度脂蛋白膽固醇（HDL-ch）中，主要依靠肝臟合成，同時(shí)也可由神經(jīng)系統(tǒng)中的星形細(xì)胞合成［16］。ApoE具有重要的脂類代謝轉(zhuǎn)運(yùn)、調(diào)節(jié)作用，并且與TC的代謝具有十分密切的關(guān)系。其通過與肝ApoE受體、低密度脂蛋白LDLBE受體結(jié)合，能夠有效地促進(jìn)CM、LDL、VLDL等的降解過程。ApoE作為一種調(diào)節(jié)脂質(zhì)代謝的物質(zhì)，是動(dòng)脈硬化形成和預(yù)后的重要因素，可在臨床上作為評(píng)定VaD患者治療效果及預(yù)后的一個(gè)關(guān)鍵指標(biāo)。在研究中我們也發(fā)現(xiàn)，VaD患者在進(jìn)行不同藥物治療后，血液中ApoE水平出現(xiàn)了顯著改變，同時(shí)應(yīng)用中藥方劑聯(lián)合治療的患者出現(xiàn)了ApoE水平的降低，提示ApoE降低，患者治療效果及預(yù)后更加良好。

綜上所述，本次研究通過應(yīng)用補(bǔ)腎活血化瘀方藥聯(lián)合尼莫地平對(duì)VaD患者進(jìn)行治療，有效地改善了患者血脂代謝水平，患者血脂TC、TG、ApoE、LDL-ch等顯著降低，HDL-ch水平提高，同時(shí)治療后MMSE、ADL評(píng)分顯著改善。

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Lipid metabolism of herbs used to tonify kidney，activate blood circulation and dissipate blood stasis in treating vascular dementia combined with nimodipine

LANG Jun，XIAN Xinping
（Dujiangyan Hospital of TCM，Dujiangyan 611800，Sichuan Province，China）

ObjectiveTo explore the clinical effects and influence on lipid metabolism of herbs used to tonify kidney，activate blood circulation and dissipate blood stasis in treating vascular dementia combined with nimodipine.MethodsThe 97 cases of patients with mild-to-moderate vascular dementia were selected and divided into two groups according to the treatment.Patients in treatment group（50 cases）were treated with herbs used to tonify kidney，activate blood circulation，dissipate blood stasis and nimodipine and patients in control group（47 cases）were treated with nimodipine only.With 12 weeks' treatment，MMSE and ADL's scores and the examination results of serum lipid（TC，TG，ApoE，HDL-ch and LDL-ch）were compared between two groups to evaluate herbs'clinical effects and influence on lipid metabolism.ResultsWith 12 weeks' treatment，in both two groups，patients'MMSE score improves and ADL score decreases and the improvement extent is significantly larger in the treatment group（P＜0.05）.Serum lipid examination shows that TC，TG，ApoE，LDL-ch level in experimental group significantly decreased and HDL-ch level improved when compared with control group.ConclusionCombination of herbs used to tonify kidney，activate blood circulation and dissipate blood stasis with nimodipine has great clinical effects on treatment of mild-to-moderate vascular dementia and is advantageous in serum lipid metabolism.

R749.13

A

1003-5699（2015）09-0897-05

：張曄

2015-03-20）

10.13463／j.cnki.jlzyy.2015.09.010

四川省衛(wèi)生廳科學(xué)研究項(xiàng)目（2008-0044）。

郎?。?963-），男，副主任醫(yī)師，主要從事老年常見疾病預(yù)防及治療研究。