李蔚

（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京100872）

●管理學(xué)研究

公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出提升路徑研究——基于新公共管理理論的視角

李蔚

（中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院，北京100872）

摘要：目前我國(guó)公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中存在著公益性日漸弱化、趨利性不斷增強(qiáng)的態(tài)勢(shì)，強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出才能降低公共醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥費(fèi)用的價(jià)格，群眾的“看病難、看病貴”問題才能得到有效緩解。從新公共管理理論的視角分析，發(fā)現(xiàn)低效率的政府治理機(jī)制、公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏競(jìng)爭(zhēng)性、傳統(tǒng)低效的醫(yī)院管理機(jī)制和公益性服務(wù)缺乏顧客導(dǎo)向性等是導(dǎo)致公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因。依據(jù)新公共管理理論的核心思想，提出在公共醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制、實(shí)施企業(yè)化的管理模式和注重顧客導(dǎo)向性的公益性服務(wù)等改革建議。

關(guān)鍵詞：新公共管理理論；公立醫(yī)院改革；公益性產(chǎn)出；公共醫(yī)療服務(wù)；新醫(yī)改；財(cái)政投入；社會(huì)福利

一、問題的提出

隨著新醫(yī)改的持續(xù)推進(jìn)，其階段性的效果已初步顯現(xiàn)，但是并沒有從根本上緩解“看病難、看病貴”問題。據(jù)國(guó)家衛(wèi)計(jì)委統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：目前群眾個(gè)人支出的醫(yī)療費(fèi)用絕對(duì)數(shù)不斷上升，2009年為6 571.16億元，2010年上升至7 051.29億元，2011年達(dá)到8465.28億元。當(dāng)前群眾反應(yīng)強(qiáng)烈的“看病難、看病貴”問題主要體現(xiàn)在公立醫(yī)院，公立醫(yī)院是我國(guó)衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)體系的主要載體，承擔(dān)著城鄉(xiāng)居民醫(yī)療服務(wù)的主要供給責(zé)任，是公益性服務(wù)的主要產(chǎn)出者。公立醫(yī)院改革是“十二五”規(guī)劃中深化醫(yī)改的重要任務(wù)，完善與市場(chǎng)機(jī)制和社會(huì)需求相適應(yīng)的醫(yī)療服務(wù)體系和管理機(jī)制，促使公立醫(yī)院承擔(dān)應(yīng)有的社會(huì)責(zé)任是新醫(yī)改的核心價(jià)值體現(xiàn)。提升公立醫(yī)院的公益性，盡可能增加社會(huì)福利也是新醫(yī)改的重點(diǎn)和難點(diǎn)。2012年全國(guó)300多個(gè)試點(diǎn)縣先行拉開改革序幕，2014年擴(kuò)大到1000個(gè)縣，中央關(guān)于公立醫(yī)院改革的總體部署是在以提升公立醫(yī)院公益性的前提下，以縣級(jí)公立醫(yī)院為切入點(diǎn)逐步展開，以切實(shí)減少群眾醫(yī)藥負(fù)擔(dān)為基本原則，逐步取消公立醫(yī)院“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制，醫(yī)院收入的減少依靠醫(yī)療服務(wù)技術(shù)價(jià)格水平的調(diào)整和加大政府投入等途徑加以補(bǔ)償。當(dāng)前我國(guó)縣級(jí)公立醫(yī)院的醫(yī)藥銷售收入占醫(yī)院總收入的50% ～ 60%，有些基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)藥品銷售收入占70%以上，而我國(guó)目前政府對(duì)公立醫(yī)院的財(cái)政投入一般在10%以下，取消藥品加成后巨大的經(jīng)費(fèi)缺口短期內(nèi)依靠加大政府投入來彌補(bǔ)是不現(xiàn)實(shí)的[1]。基于我國(guó)財(cái)政投入嚴(yán)重不足、取消“以藥補(bǔ)醫(yī)”運(yùn)營(yíng)機(jī)制背景下提升公立醫(yī)院公益性的困境分析，只能開辟新的醫(yī)院治理和運(yùn)營(yíng)模式提升資源配置效率和組織運(yùn)轉(zhuǎn)效率，在宏觀層面注重公立醫(yī)院改革中的醫(yī)療資源的綜合配置、在微觀公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)層面注重組織的運(yùn)營(yíng)效率和技術(shù)效率的提升，效率的提升意味著成本的降低和產(chǎn)出的增加，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出增加。

通過文獻(xiàn)回顧發(fā)現(xiàn)，在“公益性”內(nèi)涵的研究方面，Brown認(rèn)為政府提供的就是公益，市場(chǎng)提供的就不是公益，“公共提供”等于公益，“私人提供”等于私益。根據(jù)周綠林等（2011）對(duì)國(guó)內(nèi)衛(wèi)生事業(yè)公益性的研究述評(píng)，主要可以歸納為表現(xiàn)形式、淡化原因和實(shí)現(xiàn)路徑等三個(gè)領(lǐng)域，他們認(rèn)為“公益”與“福利”只是服務(wù)提供水平和公平程度存在的差異，二者本質(zhì)應(yīng)該是相同的，都在公平的前提下追求公共利益的最大化。公益性作為整個(gè)社會(huì)邁向福利理想社會(huì)的一個(gè)過渡階段，其最終目標(biāo)是達(dá)到社會(huì)福利可實(shí)現(xiàn)的最高層次[2]。陳文玲、易利華（2011）認(rèn)為群眾希望從公立醫(yī)院得到盡可能好的服務(wù)，盡可能少的費(fèi)用，所以“費(fèi)用合理、服務(wù)適宜”是公立醫(yī)院公益性的最佳體現(xiàn)。其還闡述了堅(jiān)持公立醫(yī)院的公益性質(zhì)，要求公立醫(yī)院在確定和組織提供醫(yī)療服務(wù)時(shí)，必須堅(jiān)決強(qiáng)調(diào)社會(huì)效益放在首位[3]。邱鴻鐘（2011）認(rèn)為公立醫(yī)院改革實(shí)現(xiàn)公益性的原則與堅(jiān)持非盈利原則是內(nèi)在一致的，必須把握好贏利的關(guān)鍵口。醫(yī)院可以提供純公益性衛(wèi)生服務(wù)產(chǎn)品、準(zhǔn)公益性衛(wèi)生產(chǎn)品和半公益性衛(wèi)生產(chǎn)品，還可以提供私人產(chǎn)品和混合產(chǎn)品。在公益性弱化的成因方面，孔祥金（2010）認(rèn)為公立醫(yī)院公益性淡化的主要原因是市場(chǎng)化推進(jìn)歷程中政府投入的不足、醫(yī)療機(jī)構(gòu)的逐利性現(xiàn)象嚴(yán)重、公益性經(jīng)營(yíng)理念淡薄、組織發(fā)展的定位缺乏科學(xué)性等。袁紅梅、何克春（2013）研究指出公立醫(yī)院經(jīng)費(fèi)投入補(bǔ)償機(jī)制不合理和財(cái)政投入占醫(yī)院收入比例過低給醫(yī)院經(jīng)營(yíng)帶來了嚴(yán)重壓力，進(jìn)而導(dǎo)致公益性難以體現(xiàn)。李玲、江宇（2009）指出在政府投入不足和監(jiān)管考核不力的雙重作用下，公立醫(yī)院形成了自我盈利、自我發(fā)展的道路，藥品更大的盈利空間、大處方和過度檢查現(xiàn)象凸顯公立醫(yī)院內(nèi)部也長(zhǎng)期形成了違背公益性的運(yùn)行機(jī)制[4]。古長(zhǎng)青（2009）等學(xué)者都提到了市場(chǎng)化進(jìn)程中政府財(cái)政投入的不足是影響公立醫(yī)院公益性弱化的重要原因。

綜上，國(guó)內(nèi)外學(xué)者對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性的研究現(xiàn)狀，對(duì)公益性科學(xué)內(nèi)涵的界定比較模糊。筆者認(rèn)為衛(wèi)生服務(wù)的公益性體現(xiàn)在人們消費(fèi)醫(yī)療服務(wù)時(shí)支付的成本應(yīng)該是低于市場(chǎng)價(jià)格，也就是西方經(jīng)濟(jì)學(xué)所言的消費(fèi)者對(duì)消費(fèi)者剩余的感知，這種感知也體現(xiàn)在公益性產(chǎn)出與需求的匹配度上。從研究視角方面，大多文獻(xiàn)是對(duì)公立醫(yī)院公益性弱化的主要原因歸結(jié)為政府財(cái)政投入的不足，而嚴(yán)重忽視了其他一些關(guān)鍵因素引發(fā)的公益性弱化。再者加大對(duì)醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域公共財(cái)政投入不是一蹴而就的事情，需要高度發(fā)達(dá)的經(jīng)濟(jì)水平為支撐，鑒于我國(guó)經(jīng)濟(jì)實(shí)力的現(xiàn)實(shí)背景，對(duì)公共醫(yī)療領(lǐng)域的投資比例從8%提升到50%以上需要相當(dāng)漫長(zhǎng)的過程。因此現(xiàn)階段探討財(cái)政投入不足以外的成因有一定的現(xiàn)實(shí)價(jià)值。

二、新公共管理理論視角下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

（一）新公共管理理論的的研究概述

新公共管理理論（New Public Management，NPM）是20世紀(jì)80年代興盛于西方國(guó)家的一種公共管理理論和新的管理模式。Michael Barzelay認(rèn)為摒棄傳統(tǒng)官僚制的時(shí)代已具備條件，公共管理由重視“效率”轉(zhuǎn)而重視服務(wù)質(zhì)量和顧客滿意度，由自上而下的控制轉(zhuǎn)向爭(zhēng)取成員的認(rèn)同和爭(zhēng)取對(duì)組織使命和工作績(jī)效的認(rèn)同；Alex Faickney Osborn和Ted Gaebler在《改革與政府》中將“新公共管理”看作是單一的模式概念，是重塑政府的理論。新公共管理理論旨在提高政府的公共管理水平及公共服務(wù)質(zhì)量，重視政府的管理績(jī)效和公共產(chǎn)品的產(chǎn)出。新公共管理論的主要內(nèi)容包括以下幾個(gè)方面：第一，政府的角色定位是公共事務(wù)管理中的“掌舵者”，而非“劃槳者”。政府應(yīng)該從管理繁瑣事務(wù)中解脫出來，也正向弗里德曼和哈耶克的“小政府理論”所描述的政府應(yīng)該縮小管轄的空間范圍，其管理內(nèi)容應(yīng)該是提供那些市場(chǎng)做不了也做不好的服務(wù)，即提供具有非排他性的公共產(chǎn)品和服務(wù)。注重政府組織的運(yùn)營(yíng)效率，簡(jiǎn)政放權(quán)。第二，注重用現(xiàn)代企業(yè)化管理方式取代傳統(tǒng)的行政官僚管理模式，新公共管理理論認(rèn)為各個(gè)公共服務(wù)部門應(yīng)采用私人部門先進(jìn)的管理方式、技術(shù)和方法，注重提供服務(wù)的質(zhì)量管理和績(jī)效管理[5]。第三，注重對(duì)投入產(chǎn)出效率的追求。新公共管理理論在追求效率方面注重實(shí)施明確的績(jī)效目標(biāo)控制、管理活動(dòng)的投入和產(chǎn)出、確定明確的組織和個(gè)人目標(biāo)，并根據(jù)績(jī)效目標(biāo)的完成狀況進(jìn)行客觀測(cè)度和評(píng)價(jià)；第四，注重引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，主張?jiān)谛姓芾眍I(lǐng)域中引入市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，讓更多的私人部門參與公共服務(wù)提供的競(jìng)爭(zhēng)，不僅可以提高組織的運(yùn)營(yíng)效率，關(guān)鍵是提高公共服務(wù)供給的質(zhì)量，實(shí)現(xiàn)成本的節(jié)約，競(jìng)爭(zhēng)性的生存環(huán)境能夠迫使壟斷部門對(duì)顧客的變化做出迅速反應(yīng)。第五，注重顧客滿意度提升的全新價(jià)值理念。新公共管理理論關(guān)注政府項(xiàng)目實(shí)施的有效性，行政權(quán)力、行政行為和行政文化等從屬于服務(wù)與顧客滿意度的目標(biāo)導(dǎo)向，視政府為高度責(zé)任感的企業(yè)家，公民是其尊貴的顧客，由顧客驅(qū)動(dòng)型的政府能夠提供多樣化、高質(zhì)量且符和顧客需求的公共服務(wù)[6]。

（二）新公共管理理論下公立醫(yī)院公益性弱化的成因分析

1.政府“管辦不分”的治理機(jī)制背離了公益性。根據(jù)新公共管理理論的觀點(diǎn)，政府的角色應(yīng)該是“掌舵者”而不是“劃槳者”，應(yīng)該從繁雜的公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理中解脫出來。“管辦分開”的出發(fā)點(diǎn)是把履行醫(yī)療行業(yè)監(jiān)管職能和公立醫(yī)院的出資人職能機(jī)構(gòu)分開，即把監(jiān)管和公立醫(yī)院運(yùn)營(yíng)的利益鏈切斷。但是目前政府對(duì)公立醫(yī)院的治理產(chǎn)權(quán)關(guān)系不清晰，缺乏對(duì)公立醫(yī)院管理者的有效的激勵(lì)約束，監(jiān)管效率低下導(dǎo)致了公立醫(yī)院的公益性弱化。國(guó)務(wù)院醫(yī)改辦調(diào)研組（2013）發(fā)現(xiàn)：目前存在對(duì)公立醫(yī)院的定位、如何體現(xiàn)公益性以及政府應(yīng)該負(fù)擔(dān)的責(zé)任等認(rèn)識(shí)不清的現(xiàn)狀。政府對(duì)公共服務(wù)的提供存在監(jiān)管的越位和缺位，隨著醫(yī)改的推進(jìn)逐步重視對(duì)醫(yī)療服務(wù)的投入，但是對(duì)公共服務(wù)（公益性）產(chǎn)出的測(cè)度和評(píng)價(jià)不夠[7]。例如現(xiàn)階段縣級(jí)以下的基層公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)實(shí)施的零加價(jià)率的基本藥物制度，其旨在解決目前藥費(fèi)支出過高以及過度用藥的嚴(yán)重問題，本是一項(xiàng)較好的促進(jìn)公益性產(chǎn)出的制度設(shè)計(jì)，但執(zhí)行上卻大打折扣。據(jù)朱恒鵬（2010）的研究指出：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)通常采取和藥店合營(yíng)、非基本藥物替代基本藥物等人為因素減少零差價(jià)藥品的供應(yīng)量，誘導(dǎo)患者到合營(yíng)藥店買藥，維持醫(yī)療機(jī)構(gòu)的收益；大型公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)的基本藥物使用比例也存在不達(dá)標(biāo)。管辦不分的體制弊端嚴(yán)重制約了政府的監(jiān)管效率，進(jìn)而影響了公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。

2.公立醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏市場(chǎng)競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。新公共管理理論注重提供公共服務(wù)時(shí)引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制，通過私人部門與公共部門的合理競(jìng)爭(zhēng)促進(jìn)公益性的產(chǎn)出。目前我國(guó)公立醫(yī)院具有行政壟斷性，公立醫(yī)院憑借資源技術(shù)、政策和規(guī)模優(yōu)勢(shì)壟斷著醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)。公益性作為一種公共產(chǎn)品和醫(yī)療機(jī)構(gòu)的所有權(quán)性質(zhì)沒有必然聯(lián)系，公立醫(yī)院和私營(yíng)醫(yī)院都可以生產(chǎn)“公益性產(chǎn)品”。截至2009年底，我國(guó)公立醫(yī)院15724家，約占醫(yī)院總數(shù)的77.5%；就診人數(shù)高達(dá)18.36億，占醫(yī)院總就診人數(shù)95.5%；住院人數(shù)8125萬余，約占總住院人次95.7%[8]。當(dāng)前公益性醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)缺乏必要的競(jìng)爭(zhēng)性，導(dǎo)致醫(yī)療衛(wèi)生領(lǐng)域資源配置效率低下，同時(shí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)組織的運(yùn)轉(zhuǎn)效率也比較低。較低效率的醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)必然導(dǎo)致較高的運(yùn)營(yíng)成本，公立醫(yī)院出于自身發(fā)展利益的考慮必然減少公益性產(chǎn)出。

3.公立醫(yī)院低效率的行政管理模式。新公共管理理論重視用企業(yè)化和私人部門先進(jìn)的管理方法、技術(shù)、手段來替代傳統(tǒng)的行政管理模式管理公共部門，重視構(gòu)建有效的激勵(lì)約束機(jī)制、重視投入產(chǎn)出的效率測(cè)度和評(píng)估。目前我國(guó)公立醫(yī)院的管理機(jī)制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制存在嚴(yán)重的管辦不分和政事不分、營(yíng)利性和非營(yíng)利性不分的體制性弊端。公立醫(yī)院內(nèi)部管理和運(yùn)營(yíng)采取傳統(tǒng)的行政管理模式，不重視現(xiàn)代化的企業(yè)管理范式，忽視管理機(jī)制創(chuàng)新、信息化技術(shù)的應(yīng)用，缺乏靈活的激勵(lì)約束機(jī)制。有效率的激勵(lì)約束機(jī)制可通過人力資本的產(chǎn)出效率來提升組織的運(yùn)轉(zhuǎn)效率和資源的配置效率，進(jìn)而實(shí)現(xiàn)交易成本的節(jié)約，促進(jìn)其公益性的產(chǎn)出。另外是忽視公益性投入產(chǎn)出的效率，目前我國(guó)公立醫(yī)院沒有明確的公益性績(jī)效考核指標(biāo)，對(duì)績(jī)效目標(biāo)的測(cè)度和評(píng)價(jià)嚴(yán)重滯后，公立醫(yī)院的藥品價(jià)格、大型設(shè)備的檢查費(fèi)用一般都高于連鎖藥店和民營(yíng)醫(yī)院。政府注重公益性投入但卻不關(guān)注醫(yī)院的公益性產(chǎn)出。公立醫(yī)院較高的運(yùn)營(yíng)成本和管理成本，較低的的組織運(yùn)營(yíng)效率和資源配置效率直接影響著公益性的產(chǎn)出。

4.公益性產(chǎn)出的顧客導(dǎo)向性不強(qiáng)。公益性弱化也表現(xiàn)在公共服務(wù)供需不匹配。公民是享受公共服務(wù)的“顧客”，公共部門工作的開展應(yīng)該以顧客需求為導(dǎo)向，注重對(duì)公共服務(wù)的評(píng)價(jià)，以顧客參與為主體，保證公共服務(wù)的提供機(jī)制符合顧客的偏好，才能產(chǎn)出高效的公共服務(wù)。目前我國(guó)公立醫(yī)院較高的診療時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本、虛高的藥品價(jià)格和較低的醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，導(dǎo)致醫(yī)患關(guān)系日趨緊張，公立醫(yī)院發(fā)展的趨利性越來越強(qiáng)。鐘南山（2014）指出，向人民群眾提供基本醫(yī)療服務(wù)是公立醫(yī)院的核心任務(wù)。然而，近來出現(xiàn)的惡性醫(yī)患事件，主要集中在大型公立醫(yī)院的門、急診中，這與公立醫(yī)院背離公益性有直接關(guān)系。關(guān)于顧客（患者）滿意度的研究，劉雯薇等（2013）對(duì)北京市公立醫(yī)院隨即抽取400名門診患者滿意度調(diào)查發(fā)現(xiàn)：患者對(duì)就診成本（時(shí)間成本和費(fèi)用成本）滿意度較低，說明公立醫(yī)院提供公共服務(wù)不是以患者的需求為導(dǎo)向，沒有彰顯公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出的社會(huì)責(zé)任[9]。

三、基于新公共管理的公立醫(yī)院公益性提升路徑建議

根據(jù)上述新公共管理理論的核心思想以及公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出弱化的成因分析，構(gòu)建公立醫(yī)院公益性提升的框架模型（見圖1）。

圖1　公立醫(yī)院提升公益性實(shí)施框架模型

（一）掌舵型的高效政府治理

德魯克在其著作《不連續(xù)的時(shí)代》闡述到：“任何想要把治理和實(shí)干大規(guī)模聯(lián)系起來的做法只會(huì)嚴(yán)重消弱決策能力。任何想要決策機(jī)構(gòu)去親自實(shí)干的做法也意味著干蠢事”。因此政府在公立醫(yī)院的改革中必須對(duì)自身職能有準(zhǔn)確的定位。第一，應(yīng)該明確公立醫(yī)院治理關(guān)系，管辦必須分開，明確政府和醫(yī)院之間的授權(quán)關(guān)系，厘清政府與公立醫(yī)院的利益關(guān)系，逐步完善公立醫(yī)院的法人治理結(jié)構(gòu)，建立政府與醫(yī)院的互動(dòng)治理模式[10]。作為企業(yè)家角色的政府，應(yīng)該盡快實(shí)施官僚式政府向顧客驅(qū)動(dòng)型政府轉(zhuǎn)型，把公共衛(wèi)生資源從生產(chǎn)效率較低的地方轉(zhuǎn)移到效率較高的地方，促進(jìn)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供多樣化、高質(zhì)量、高公益性且符合群眾需求的公共服務(wù)。第二，打造高效率監(jiān)管的政府。政府既應(yīng)該注重公立醫(yī)院的財(cái)政投入，也應(yīng)該注重公立醫(yī)院的公益性產(chǎn)出測(cè)度和評(píng)價(jià)。因此政府在新一輪的醫(yī)改中應(yīng)注重監(jiān)管各級(jí)公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本藥物制度執(zhí)行，建立健全公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)公益性產(chǎn)出的評(píng)價(jià)指標(biāo)體系（重點(diǎn)體現(xiàn)在費(fèi)用控制、服務(wù)質(zhì)量、覆蓋人群等公益性指標(biāo)），科學(xué)客觀地評(píng)價(jià)公益性產(chǎn)出，注重公益性的投入和產(chǎn)出效率，醫(yī)院的財(cái)政投入應(yīng)與公益性產(chǎn)出量掛鉤。第三，通過正式和非正式制度安排來約束和規(guī)范政府行為，使政府行為的目的不偏離公共利益代表的軌道。

（二）在公益性服務(wù)市場(chǎng)中引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制

部分公共服務(wù)走向市場(chǎng)化引入競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制是不可逆轉(zhuǎn)的趨勢(shì)，政府應(yīng)該合理利用民間資源整合社會(huì)力量，在公共服務(wù)供給方面引入私人部門和公共部門的有效競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。因此政府首先應(yīng)該重視從財(cái)政投入、稅收和融資、醫(yī)療政策扶植民營(yíng)醫(yī)院和社會(huì)醫(yī)院的發(fā)展，形成與公立醫(yī)院公益性產(chǎn)出的有效競(jìng)爭(zhēng)格局，讓私人部門參與提供公共產(chǎn)品和服務(wù)從而實(shí)現(xiàn)政府公共部門職能的管理模式[11]，科學(xué)客觀評(píng)價(jià)各種所有制性質(zhì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的公益性產(chǎn)出效果。其次逐步推進(jìn)完善公立醫(yī)院法人治理結(jié)構(gòu)改革，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院向社會(huì)醫(yī)院轉(zhuǎn)型，同時(shí)也適當(dāng)減少了公立醫(yī)院的數(shù)量。

（三）公立醫(yī)院改革中引進(jìn)企業(yè)化管理模式

公立醫(yī)院的企業(yè)化管理模式應(yīng)該抓好以下三個(gè)方面：第一是以公益性產(chǎn)出為核心，優(yōu)化醫(yī)院的激勵(lì)約束機(jī)制。從醫(yī)院運(yùn)行機(jī)制上徹底革除以業(yè)務(wù)科室和病區(qū)為單位的成本利益單獨(dú)核算機(jī)制，以公益性為出發(fā)點(diǎn)建立醫(yī)院的內(nèi)部考核和激勵(lì)約束制度，建立符合醫(yī)務(wù)勞動(dòng)特點(diǎn)和規(guī)律的薪酬制度、績(jī)效考核與激勵(lì)分配機(jī)制，切實(shí)解決好醫(yī)務(wù)人員的福利待遇問題[12]。第二是創(chuàng)新管理機(jī)制，降低醫(yī)院運(yùn)營(yíng)成本。積極推行公立醫(yī)院物流延伸服務(wù)，極大促進(jìn)了醫(yī)藥藥品管理的改革，促進(jìn)了醫(yī)院管理的智能化和信息化水平，在降低院內(nèi)物流成本的同時(shí)為醫(yī)院和患者提供了增值服務(wù)，使醫(yī)藥流通企業(yè)與醫(yī)院建立新型的戰(zhàn)略合作伙伴關(guān)系。從北京天壇醫(yī)院實(shí)施的物流延伸服務(wù)的案例中可看到改革的效果（見表1）。第三是強(qiáng)化公立醫(yī)院的信息化管理。信息有效傳遞擴(kuò)散是現(xiàn)代政府重要的政策工具，政府應(yīng)該對(duì)醫(yī)院的信息化水平建設(shè)給予持續(xù)的財(cái)政投入和政策支持，健全的醫(yī)療信息系統(tǒng)應(yīng)該包含患者電子病歷、經(jīng)濟(jì)狀況、醫(yī)保賬戶、醫(yī)療費(fèi)用明細(xì)、政府監(jiān)管等信息平臺(tái)的兼容，不僅可以提高對(duì)公益性產(chǎn)出的監(jiān)管效率，而且這種信息披露機(jī)制對(duì)于解決醫(yī)患信息不對(duì)稱、鼓勵(lì)醫(yī)院不斷提高服務(wù)水準(zhǔn)并降低費(fèi)用，發(fā)揮著不可替代的作用[13]。

表1　北京天壇醫(yī)院實(shí)施物流延伸服務(wù)管理前后相關(guān)數(shù)據(jù)對(duì)照

（四）顧客導(dǎo)向性的公益性服務(wù)

目前公立醫(yī)院改革的關(guān)鍵是由趨利性導(dǎo)向向顧客服務(wù)導(dǎo)向轉(zhuǎn)型。第一是公益性服務(wù)的供給與患者的需求匹配。目前一些大型公立醫(yī)院注重患者的醫(yī)療環(huán)境消費(fèi)和醫(yī)療技術(shù)消費(fèi)，雖然新農(nóng)合和醫(yī)療保險(xiǎn)的覆蓋率不斷擴(kuò)大，但是對(duì)于處于經(jīng)濟(jì)弱勢(shì)地位的患者不關(guān)注醫(yī)療環(huán)境的消費(fèi)，而是關(guān)注診療成本，關(guān)注自身福利的最大化，對(duì)較高層次公共服務(wù)的認(rèn)知能力有限。因此，在今后公立醫(yī)院改革中應(yīng)注重顧客導(dǎo)向性的服務(wù)供給，學(xué)習(xí)新加坡公立醫(yī)院病床分級(jí)制度與差異化財(cái)政補(bǔ)助的成功經(jīng)驗(yàn)，在不擴(kuò)大財(cái)政補(bǔ)貼的基礎(chǔ)上利用交叉補(bǔ)貼的原理滿足了不同收入層次患者的需求，保證公共服務(wù)的供給機(jī)制符合顧客的偏好，自然對(duì)公益性產(chǎn)出的感知度上升[14]（見表2）。第二是提升公共服務(wù)意識(shí)，緩解醫(yī)患關(guān)系。李斌（2014）指出醫(yī)生要講醫(yī)德，提高服務(wù)質(zhì)量和水平，同時(shí)深化醫(yī)改，創(chuàng)新體制機(jī)制，維護(hù)好醫(yī)療秩序，確保醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。可見提升公共服務(wù)意識(shí)也是構(gòu)建醫(yī)患和諧關(guān)系重要組成部分。因此下一階段的醫(yī)改中應(yīng)注重醫(yī)生公共服務(wù)意識(shí)的價(jià)值觀塑造、倡導(dǎo)公立醫(yī)院積極履行社會(huì)責(zé)任、培育以“救死扶傷”為己任的醫(yī)院文化。

表2　新加坡公立醫(yī)院病床分級(jí)制度與差異化財(cái)政補(bǔ)助

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責(zé)任編輯、校對(duì)：武玲玲

中圖分類號(hào)：C93

文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1007-2101（2015）03-0087-05

收稿日期：2014-04-28

作者簡(jiǎn)介：李蔚（1984-），女，河北石家莊人，中國(guó)人民大學(xué)公共管理學(xué)院博士研究生，研究方向?yàn)楣⑨t(yī)院改革和醫(yī)療保障。

Research on Prom otion Path of Public W elfare Output in Public Hospital

Li W ei

（SchoolofPublic Administration,Renmin University of China,Beijing 100872,China）

Abstract:At present, our country exists trend of welfare increasingly weakened and tent towards interest in the public hospitals operation, to strengthen public welfare output of the public hospital can reduce the price of public medical services and medical expenses, the problem of "difficulty and high cost of treatment" of the masses to get effective relief. From the perspective of new public management theory, we found that the low efficiency of government governance mechanism, lack of market competitive of public medical service, the traditional inefficient hospital management mechanism and lack of customer orientation of public welfare services are the main causes resulting in the public hospital public welfare weakening. Based on the core idea of the new public management theory,the author put forward to introduce competition mechanism in the public medical service market, implement enterprise management model and focus on customer-oriented public welfare services to promote public welfare outputreform proposals.

Key words:new public management theory, public hospital reform, public welfare output, public health service, the new health reform,financialinvestment,socialwelfare