呂曉琳，朱艷，艾浩，陳方旭

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000)

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甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠130例

呂曉琳，朱艷Δ，艾浩，陳方旭

(遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院 婦產(chǎn)科，遼寧 錦州 121000)

目的 探討分析甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠130例的臨床療效。方法 以隨機(jī)數(shù)字表法將2014年1月～2014年12月在遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科住院的130例異位妊娠患者，隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，每組65例。對(duì)照組異位妊娠患者給予甲氨蝶呤1 mg/kg肌肉注射，每天1次；觀(guān)察組給予甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療，米非司酮口服75 mg/次，每天1次。對(duì)比分析2組患者經(jīng)治療后的血清人絨毛膜促性腺激素β亞基(β-subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG)、正常妊娠率﹑異位妊娠包塊縮小幅度﹑治療成功率及并發(fā)癥發(fā)生狀況。結(jié)果 觀(guān)察組血清β-HCG恢復(fù)到正常值所需的時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，正常妊娠率顯著高于對(duì)照組(χ2=15.93，P<0.05)。治療7 d、14 d，觀(guān)察組異位妊娠患者異位妊娠包塊直徑縮小的幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。經(jīng)2個(gè)月治療，2組異位妊娠患者治療后觀(guān)察組有效率(92.31%)顯著高于對(duì)照組(61.54%)(χ2=17.33，P<0.05)。2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.34，P>0.05)。 結(jié)論 甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠可以有效提高臨床療效，不良反應(yīng)較少，安全性較高。

甲氨蝶呤；米非司酮；異位妊娠；臨床效果

異位妊娠是婦科臨床較為常見(jiàn)的疾病之一，其中輸卵管妊娠占90%～95%，近年來(lái)其發(fā)病率呈明顯上升趨勢(shì)[1]。若不能及時(shí)進(jìn)行診治，將導(dǎo)致患者內(nèi)出血，對(duì)患者的生命造成極大威脅[2]。本文研究甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮治療異位妊娠患者的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取遼寧醫(yī)學(xué)院附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科2014年1月～2014年12月收治的130例異位妊娠患者，分為對(duì)照組和觀(guān)察組，對(duì)照組異位妊娠患者年齡33～46歲，平均年齡(35.3±4.3)歲；觀(guān)察組異位妊娠患者65例，年齡31～43歲，平均年齡(36.9±3.5)歲。所有患者在年齡和臨床癥狀等方面比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。所有患者均經(jīng)彩超﹑早孕二項(xiàng)和尿妊娠陽(yáng)性檢測(cè)，符合《婦產(chǎn)科學(xué)》第七版的異位妊娠診斷標(biāo)準(zhǔn)[3]，所有患者均簽署知情同意書(shū)，本次研究已經(jīng)過(guò)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)的批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)患者生命體征穩(wěn)定，無(wú)腹痛或者出現(xiàn)輕微腹痛，無(wú)腹腔急性?xún)?nèi)出血；經(jīng)腹部B超檢測(cè)證明宮腔內(nèi)無(wú)妊娠囊；血β-hCG值在300～10000 U/mL；異位妊娠包塊僅限附件區(qū)，包塊直徑均小于5 cm，盆腔不存在積液或者小于1.5 cm。排除標(biāo)準(zhǔn)：排除經(jīng)彩超檢測(cè)發(fā)現(xiàn)腹腔存在活動(dòng)性?xún)?nèi)出血或腹痛劇烈﹑處于失血性休克的患者；排除經(jīng)彩超檢測(cè)存在心管搏動(dòng)的患者；經(jīng)彩超檢測(cè)異位妊娠包塊直徑大于5cm的患者；血清人絨毛膜促性腺激素β亞基(β-subunit of human chorionic gonadotropin，β-hCG)水平>5000U/L的患者；經(jīng)檢測(cè)存在肝功能或腎功能異常的患者[4]。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組異位妊娠患者給予甲氨蝶呤(澳大利亞 Hospira Australia Pty Ltd.公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20080251)1 mg/kg肌肉注射，每天1次，治療第4天及第7天分別進(jìn)行β-HCG檢測(cè)，若β-HCG水平降低幅度小于15%，則應(yīng)當(dāng)繼續(xù)以上治療，每隔7 d進(jìn)行β-HCG檢測(cè)，同時(shí)對(duì)患者的各項(xiàng)生命體征及注射治療中的藥物不良反應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測(cè)，根據(jù)患者病情進(jìn)行彩超復(fù)查，觀(guān)察組患者在甲氨蝶呤肌肉注射的同時(shí)聯(lián)合米非司酮治療，從進(jìn)行甲氨蝶呤肌肉注射當(dāng)天開(kāi)始，進(jìn)食2 h后給予米非司酮(浙江仙琚制藥股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：H20000648)75 mg口服，每天1次，連續(xù)服用3 d，每次服藥后禁食2 h。2組患者均治療14 d。

1.2.2 檢測(cè)指標(biāo)：①血清β-HCG值恢復(fù)正常時(shí)間：治療前、治療14 d后分別測(cè)定2組患者血清β-HCG值，并記錄血清β-HCG恢復(fù)時(shí)間；②正常妊娠率：正常妊娠率=正常妊娠例數(shù)/總例數(shù)×100%；③異位妊娠包塊直徑縮小幅度：治療后第7、14天應(yīng)用彩超檢測(cè)患者異位妊娠包塊直徑大小；④臨床療效：2月后觀(guān)察臨床療效，其判定標(biāo)準(zhǔn)如下：異位妊娠患者的的血清β-HCG值下降超過(guò)15%以上，經(jīng)彩超檢測(cè)，妊娠包塊消失、縮小或者無(wú)擴(kuò)大的跡象，患者腹痛和出血狀況顯著減輕均可判定為顯效；異位妊娠患者血清β-HCG值下降超過(guò)15%以上，腹痛和出血狀況有所減輕，可判定為好轉(zhuǎn)；異位妊娠患者的臨床癥狀和臨床體征均無(wú)任何改善且患者的病情較治療前更重，血清β-HCG水平出現(xiàn)上升狀況，患者腹痛等臨床癥狀加劇，異位妊娠包塊增大﹑妊娠囊破裂﹑大出血需要手術(shù)解決則可判定為無(wú)效[5]。治療成功率=(顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%；⑤ 2月內(nèi)不良反應(yīng)發(fā)生狀況。

2 結(jié)果

2.1 2組異位妊娠患者治療后血清β-HCG和正常妊娠率變化狀況對(duì)比 治療后14 d，患者血清β-HCG均比治療前顯著下降(P<0.05)，觀(guān)察組血清β-HCG恢復(fù)到正常值所需的時(shí)間顯著短于對(duì)照組(P<0.05)，正常妊娠率顯著高于對(duì)照組(χ2=15.93，P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組患者血清β-HCG變化及正常妊娠率對(duì)比Tab.1 Comparison of serum β-HCG and normal pregnancy rate between two groups

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.2 2組異位妊娠患者治療前后異位妊娠包塊直徑縮小狀況對(duì)比 治療7天后和治療14天后，觀(guān)察組異位妊娠患者異位妊娠包塊直徑縮小的幅度均顯著大于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者異位妊娠包塊縮小幅度對(duì)比Tab.2 Comparison of size of enclosed mass in heterotopic pregnancy patients between two groups(±s，cm)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 2組異位妊娠患者治療后臨床療效對(duì)比 經(jīng)2個(gè)月治療，2組異位妊娠患者治療后觀(guān)察組有效率(92.31%)顯著高于對(duì)照組(61.54%)(χ2=17.33，P﹤0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組異位妊娠患者治療后臨床療效 [n(%)]

#P<0.05，與對(duì)照組比較，compared with control group

2.4 2組異位妊娠患者治療后不良反應(yīng)狀況對(duì)比 治療后對(duì)照組異位妊娠患者出現(xiàn)1例嘔吐，對(duì)照組出現(xiàn)1例惡心、1例轉(zhuǎn)氨酶升高。觀(guān)察組不良反應(yīng)發(fā)生2例(2.08%)，對(duì)照組不良反應(yīng)發(fā)生1例(1.54%)，2組不良反應(yīng)發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=0.34，P>0.05)。

3 討論

相關(guān)文獻(xiàn)顯示，隨著生活方式和兩性觀(guān)念的轉(zhuǎn)變以及各種輔助生殖技術(shù)的應(yīng)用，異位妊娠的發(fā)病率愈來(lái)愈高[6]。異位妊娠的危險(xiǎn)性在于發(fā)病時(shí)有可能因?yàn)槿焉锬移屏阉鶎?dǎo)致的急性大出血威脅患者的生命。近年來(lái)血β-HCG測(cè)定的廣泛應(yīng)用及相關(guān)影像學(xué)檢查的普及提高了本病的早期診出率[7]。臨床中對(duì)于異位妊娠的治療通常有手術(shù)治療和藥物保守治療2種方式，臨床醫(yī)師應(yīng)當(dāng)根據(jù)異位妊娠患者的病情和訴求采取合適的治療方式。異位妊娠的手術(shù)治療方式主要有微創(chuàng)腹腔鏡手術(shù)法和開(kāi)腹手術(shù)法，手術(shù)治療的主要適應(yīng)證是：藥物治療存在禁忌﹑血β-HCG持續(xù)高水平﹑盆腔包塊增大﹑診斷不明需要手術(shù)探查﹑腹腔出血生命體征不平穩(wěn)者[8]。由于手術(shù)治療的風(fēng)險(xiǎn)較大且對(duì)患者的身體損傷較大，臨床上西藥治療最為常用，療效明顯，起效較快，可全身用藥，也可以局部使用，避免了手術(shù)及術(shù)后的并發(fā)癥[9]。通常手術(shù)治療異位妊娠創(chuàng)傷大且影響生育功能，而藥物保守治療除了可完全清除滋養(yǎng)細(xì)胞外，還可保留患者的生育功能，因此逐漸成為異位妊娠患者保留生育功能重要的治療方式[10]。甲氨蝶呤是一種葉酸拮抗劑，它通過(guò)與細(xì)胞內(nèi)二氫葉酸還原酶的結(jié)合，阻斷二氫葉酸轉(zhuǎn)化為具有生物活性的四氫葉酸，導(dǎo)致嘌呤和嘧啶的合成被抑制，以致胚胎死亡[11]。米非司酮屬于炔諾酮衍生物，它可以和糖皮質(zhì)激素受體及孕酮受體結(jié)果，抑制孕酮維持虹膜發(fā)育的作用，從虹膜剝離胚囊，在妊娠的各個(gè)階段都具有剝離胚囊的作用。另外，米非司酮還具有減少膠原纖維的合成，增加內(nèi)源性前列腺素的釋放等作用，可以用于異位妊娠的治療[12]。雖然米非司酮也可以損傷絨毛組織和虹膜，可以使血清β-HCG下降，但是單獨(dú)應(yīng)用米非司酮治療容易導(dǎo)致不完全性流產(chǎn)。相關(guān)的報(bào)道顯示，甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合應(yīng)用具有協(xié)同作用，可以促進(jìn)血液β-HCG水平的降低，提升子宮對(duì)前列腺素的敏感性，促進(jìn)胎囊的排出[13]。甲氨蝶呤和米非司酮聯(lián)合用藥用于異位妊娠的治療，用藥量較小，且用藥簡(jiǎn)單，對(duì)胚胎組織的殺滅具有很好的效果[14]。本次研究顯示，甲氨蝶呤肌注聯(lián)合米非司酮口服治療異位妊娠和單純應(yīng)用甲氨蝶呤肌注治療相比較，治療后的成功率及正常妊娠率更高(P<0.05)；β-HCG恢復(fù)到正常值的時(shí)間顯著縮短(P<0.05)；異位妊娠包塊直徑也顯著縮小(P<0.05)，且在治療過(guò)程中和治療后不良反應(yīng)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。本次研究和其他文獻(xiàn)的研究相符，進(jìn)一步驗(yàn)證了甲氨蝶呤聯(lián)合米非司酮在治療異位妊娠中的重要臨床意義。

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(編校：王儼儼)

Methotrexate combined with mifepristone in treatment of 130 cases heterotopic pregnancy

LV Xiao-lin, ZHU YanΔ, AI Hao, CHEN Fang-xu

(Department of Obstetrics and Gynecology, First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University, Jinzhou 121000)

ObjectiveTo analyse the efficacy of methotrexate combined with mifepristone in treatment of 130 cases heterotopic pregnancy.Methods130 cases heterotopic pregnancy from January 2014 to December 2014 in obstetrics and gynecology department of First Affiliated Hospital of Liaoning Medical University were divided into observation group and control group, randomly, 65 cases in each group. Patients in control group were treated with 1 mg/kg methotrexate of intramuscular injection, one time per day; patients in observation group were treated with mifepristone of oral, one time per day, 75mg per time on the basis of control group. The serum β-subunit of human chorionic gonadotropin (β-hCG), normal pregnancy rate, size of enclosed mass, rate of treatment success and adverse reactions in two groups were compared.ResultsThe recovery time of serum β-HCG in observation group was shorter than that in control group (P<0.05), and normal pregnancy rate in observation group was higher than that in control group (P<0.05). After 7 and 14 days’ treatment, size of enclosed mass in observation group was smaller than that in control group (P<0.05). After two months’ treatment, the efficacy in observation group was higher than that in control group (92.31%vs. 61.54%;χ2=17.33，P<0.05). There was no significant difference in adverse reactions rate between two groups (χ2=0.34，P>0.05).ConclusionMethotrexate combined with mifepristone could improve the clinical efficacy which is a safe therapy with few adverse reactions.

mthotrexate; mifepristone; heterotopic pregnancy; efficacy

2011年國(guó)家自然科學(xué)基金項(xiàng)目(81173443)

呂曉琳，女，碩士，副主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail：jzlxl8833@163.com；朱艷，通信作者，女，碩士，主任醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail：maolander@sohu.com。

R713.8

A

1005-1678(2015)11-0076-03