張高，程玲慧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科一病區(qū)，安徽 合肥 230000)

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低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者激素水平、免疫功能的影響

張高Δ，程玲慧

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院 婦科一病區(qū)，安徽 合肥 230000)

目的 探討低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者激素水平、免疫功能的影響。方法 選取2013 年1月～2014年12月就診的118例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各59例。對(duì)照組采用小劑量阿司匹林治療，觀察組采用低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林治療。比較2組激素水平、免疫功能、治療效果。結(jié)果 臨床療效：觀察組患者保胎成功率86.44%明顯高于對(duì)照組55.93%(χ2=13.387，P<0.05)；激素水平：觀察組血清絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)、孕酮(progesterone，P)、雌二醇(estradiol，E2)含量含量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)；免疫功能：觀察組干擾素-γ(interferon-γ，IFN-γ)明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，白細(xì)胞介素-4(interleukin-4，IL-4)明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，IFN-γ/IL-4明顯低于對(duì)照組(P<0.05)；不良反應(yīng)：2組不良反應(yīng)比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(22.03% vs 15.25%)(χ2=0.894，P>0.05)。結(jié)論 低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林治療有助于改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦激素水平與免疫功能，提高保胎成功率。

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)；低分子肝素；阿司匹林；激素水平；免疫功能

復(fù)發(fā)性流產(chǎn)(recurrent spontaneous abortion，RSA)是指婦女懷孕后發(fā)生連續(xù)2次及以上的自然流產(chǎn)。RSA的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，可能與遺傳、免疫、內(nèi)分泌異常、感染、血栓前狀態(tài)(prethrombotic state，PTS)等因素作用，導(dǎo)致機(jī)體抗凝和纖溶系統(tǒng)功能失調(diào)有關(guān)[1]。低分子肝素(low molecular weight heparin， LMWH)聯(lián)合小劑量阿司匹林是治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的常用方法[2-3]。國(guó)內(nèi)外相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道較多，但鮮有從激素水平、免疫功能探討聯(lián)合治療效果的。本文采取隨機(jī)對(duì)照研究的方法，探討低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者激素水平、免疫功能、治療效果的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2013 年1月～2014年12 月在安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院婦科就診的118 例復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各59 例。觀察組：年齡24～38歲，平均年齡 (28.47±5.36)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～6次，平均流產(chǎn) (3.47±1.23)次；孕周7～15周，平均孕周(12.14±2.08)周。對(duì)照組：年齡23～39歲，平均年齡(29.15±5.07)歲；流產(chǎn)次數(shù)2～5次，平均流產(chǎn)(3.39±1.11)次；孕周7～14周，平均孕周(11.85±2.21)周比較。2組患者年齡、流產(chǎn)次數(shù)、孕周等資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡23～39歲；流產(chǎn)2次或2次以上者；無(wú)家庭遺傳病史；夫妻雙方染色體正常；男方精液正常。本研究報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，告知研究事項(xiàng)，且所有對(duì)象均簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：子宮畸形、PCOS、嚴(yán)重生殖系統(tǒng)感染、合并甲狀腺功能異常、糖尿病等代謝性疾病、夫妻中有染色體異常及近期使用抗凝或促纖溶藥物治療者。

1.2 方法

1.2.1 治療方法：對(duì)照組患者給予小劑量阿司匹林(沈陽(yáng)澳華制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H52020184；規(guī)格75 mg*100片；批號(hào)120810)75 mg，口服，1 次/天。觀察組患者采用低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林治療。阿司匹林治療方法同對(duì)照組，低分子肝素鈣注射液[葛蘭素史克(天津)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字J20040117；規(guī)格0.3 mL:3075AxaIU*2支；批號(hào)121015]5000 IU，皮下注射，1 次/天；所有患者均于確定妊娠后開(kāi)始治療，并持續(xù)至臨產(chǎn)或者發(fā)生流產(chǎn)、早產(chǎn)。

1.2.2 觀察指標(biāo)

① 療效判斷標(biāo)準(zhǔn)：參照梁慶芬[4]文獻(xiàn)資料擬定，治療成功：治療后妊娠至足月生產(chǎn)或者未至足月但獲得活產(chǎn)兒；治療失?。褐委熀笞匀涣鳟a(chǎn)或B超顯示胎兒發(fā)育停止。統(tǒng)計(jì)各組足月產(chǎn)，早產(chǎn)及流產(chǎn)胎兒的例數(shù)。

② 激素水平：治療前、治療后，采集患者清晨空腹靜脈血3 mL，靜置1 h后，3000 r/min離心10 min收集上清液，置于-80 ℃冰箱保存待檢。采用日立全自動(dòng)生化分析儀7600檢測(cè)血清絨毛膜促性腺激素(human choionic gonadotophin，HCG)、孕酮(progesterone， P)、雌二醇(estradiol， E2)含量。

③ 免疫功能指標(biāo)檢測(cè)：治療前、治療前，采集空腹靜脈血4 mL，3000 r/min離心10 min 取血清，將其分別稀釋為2.7 μg/mL，然后，可以對(duì)于每孔的100 μL包被，將其放置在4 ℃酶標(biāo)板上，孵育 3 天，然后可以用 0.2%PBST進(jìn)行洗滌；在三遍之后可加入PBS，并在室溫內(nèi)封閉90 min之后，再洗滌4次；并運(yùn)用0.36N硫酸終止顯色反應(yīng)后，將其防治在96孔板中，進(jìn)行讀數(shù)，并設(shè)定其波長(zhǎng)參數(shù)450 nm，參比波長(zhǎng)為 620 nm。選用全自動(dòng)酶聯(lián)免疫分析儀，檢測(cè)血清γ-干擾素(interferon-γ， IFN-γ)和白細(xì)胞介素-4 (interleukin-4， IL-4)水平。檢測(cè)方法：酶聯(lián)免疫吸附法(enzyme-Linked Immunosorbent Assay， ELISA)，試劑均購(gòu)自北京晶美生物工程有限公司。

④ 不良反應(yīng)：觀察2組治療后瘀斑、血小板減少、過(guò)敏性皮疹、牙齦出血等不良反應(yīng)。

2 結(jié)果

2.1 臨床療效 觀察組患者足月產(chǎn)45例，早產(chǎn)6例，保胎成功率86.44%明顯高于對(duì)照組55.93%(P<0.05)。見(jiàn)表1。

表1 2組保胎成功率比較[n(%)]Tab.1 Comparison of success rate of miscarriage between two groups[n(%)]

2.2 激素水平 治療前，2組HCG、P、E2等比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；治療后，2組均明顯升高，觀察組HCG、P、E2等含量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表2。

表2 2組患者治療前后激素水平比較Tab.2 Comparison of hormone levels between two groups pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.3 免疫功能 治療前，2組IFN-γ、IL-4、IFN-γ/IL-4比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；治療后，2組均有所改善，觀察組IFN-γ、IFN-γ/IL-4明顯低于對(duì)照組，IL-4明顯高于對(duì)照組(P<0.05)。見(jiàn)表3。

表3 2組治療前后免疫功能指標(biāo)比較Tab.3 Comparison of immune function index between two groups pre- and post-treatment between two groups(±s)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with the same group pre-treatment；#P<0.05，與對(duì)照組治療后比較，compared with control group post-treatment

2.4 不良反應(yīng) 對(duì)照組瘀斑3例，血小板減少4例，過(guò)敏性皮疹1例，牙齦出血1例，觀察組瘀斑4例，血小板減少6例，過(guò)敏性皮疹2例，牙齦出血1例，2組不良反應(yīng)比較(15.25% vs22.03%)(χ2=0.894，P>0.05)，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

3 討論

目前臨床治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)方法很多，多數(shù)學(xué)者推薦使用低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林治療。阿司匹林是化生四烯酸代謝產(chǎn)物環(huán)氧酶抑制劑，可抑制血栓形成，增加胎兒血流量[5]，但基礎(chǔ)研究報(bào)道阿司匹林對(duì)小鼠有致畸作用，且有引起出血的風(fēng)險(xiǎn)。低分子肝素具有快速和持續(xù)的抗血栓形成作用、在發(fā)揮抗凝作用的同時(shí)抑制補(bǔ)體活性影響滋養(yǎng)細(xì)胞發(fā)育能力和侵襲力[6]。本文研究中，觀察組保胎成功率為86.44%，與國(guó)內(nèi)外報(bào)道保胎成功率70%～90%基本一致[7-8]。

影響復(fù)發(fā)性流產(chǎn)因素很多因素，內(nèi)分泌因素、黃體功能不全是其最主要的原因。足夠量的孕酮是保證受精卵順利著床與發(fā)育的重要條件。孕酮、雌二醇由卵巢產(chǎn)生，隨著妊娠黃體與胎盤(pán)的形成，其表達(dá)量逐漸遞增，至8～10周達(dá)到峰值[9]。而復(fù)發(fā)性流產(chǎn)者由于滋養(yǎng)層萎縮退化，孕酮、雌二醇表達(dá)量顯著低于正常妊娠[10]。低分子肝素是通過(guò)酶或化學(xué)解聚產(chǎn)生的一種由12～18個(gè)糖單位組成的葡萄糖胺聚糖，分子量?jī)H為普通肝素的1/3。其治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)的可能機(jī)制與增加滋養(yǎng)細(xì)胞入侵和分化、間接或直接參與孕囊或子宮內(nèi)膜上皮細(xì)胞黏附與植入有關(guān)。絨毛膜促性腺激素也是診斷早期妊娠的重要指標(biāo)。本文研究中，觀察組HCG、P、E2等含量均明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，國(guó)內(nèi)外學(xué)者也有類(lèi)似的文獻(xiàn)報(bào)道[11-12]，提示低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林有助于改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者激素水平。

T細(xì)胞是執(zhí)行特異性細(xì)胞免疫應(yīng)答關(guān)鍵細(xì)胞，其中CD4+T細(xì)胞分為2個(gè)細(xì)胞亞型，即Th1和Th2，其中Th1細(xì)胞分泌IL-2、IFN-γ 細(xì)胞因子，能促進(jìn)細(xì)胞免疫，阻礙滋養(yǎng)層細(xì)胞生長(zhǎng)和胚胎發(fā)育，最終導(dǎo)致妊娠丟失[13]。Th2細(xì)胞分泌IL-4、IL-10等細(xì)胞因子，能促進(jìn)B 細(xì)胞增殖，抑制Th1型細(xì)胞因子的產(chǎn)生來(lái)發(fā)揮免疫耐受作用，有利于胎盤(pán)發(fā)育和胎兒的生長(zhǎng)。正常妊娠時(shí)母胎界面Th1/Th2 的平衡維持著動(dòng)態(tài)平衡，一旦Th1/Th2比值失調(diào)，則可引起流產(chǎn)的發(fā)生[14]。孕酮可調(diào)節(jié)孕激素誘導(dǎo)阻滯因子的生成，使Th2型細(xì)胞因子的生成增加，Th1型細(xì)胞因子的生成減少，從而降低Th1/Th2比值[15]。低分子肝素不僅可以增加母體滋養(yǎng)細(xì)胞，還具有具有抑制腫瘤細(xì)胞因子、減輕組織損傷的抗炎作用，以及具有抗補(bǔ)體效應(yīng)，起到免疫調(diào)節(jié)的作用[16]。本文研究中，觀察組IFN-γ、IFN-γ/IL-4明顯低于對(duì)照組(P<0.05)，IL-4明顯高于對(duì)照組(P<0.05)，提示低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林有助于改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者免疫功能。

低分子肝素不通過(guò)胎盤(pán)，不會(huì)增加胎兒出血的風(fēng)險(xiǎn)，另外有研究證實(shí)，低分子肝素?zé)o胎兒毒性及致畸性，對(duì)復(fù)發(fā)性流產(chǎn)患者的治療具有較高的安全性。文獻(xiàn)研究表明[17]，低分子肝素治療主要不良反應(yīng)包括瘀斑、血小板減少、過(guò)敏性皮疹、牙齦出血，本文研究也可以證實(shí)這一點(diǎn)，提示低分子肝素治療復(fù)發(fā)性流產(chǎn)安全性能夠得到保障。

綜上所述，低分子肝素聯(lián)合小劑量阿司匹林有助于改善復(fù)發(fā)性流產(chǎn)孕婦激素水平與免疫功能，提高治療效果，且安全可靠。因受到樣本數(shù)量來(lái)源與對(duì)象的影響，且缺乏對(duì)激素水平與免疫功能的動(dòng)態(tài)分析，同時(shí)未對(duì)骨質(zhì)疏松情況進(jìn)行檢測(cè)，可能會(huì)影響到結(jié)果的準(zhǔn)確性，有待于擴(kuò)大樣本進(jìn)行進(jìn)一步的研究。

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(編校：譚玲)

Effect of low molecular weight heparin combined with low dose aspirin on hormone level and immune function in patients with recurrent spontaneous abortion

ZHANG GaoΔ, CHENG Ling-hui

(First Ward of Department of Gynaecology, The First Affiliated Hospital of Medical University Of Anhui, Hefei 230000, China)

ObjectiveTo study effect of low molecular weight heparin combined with aspirin on hormone level and immune function in treatment of recurrent spontaneous abortion.Methods118 cases patients with recurrent spontaneous abortion from January 2013 to December 2013 were divided into observation group and control group, control group was given low-dose aspirin therapy, observation group was given low molecular weight heparin combined with low-dose aspirin . hormone levels, immune function, therapy effect were compared between two groups. ResultClinical curative effect: observation group prevent miscarriage success rate 86.44% was significantly higher than control group 55.93%(χ2=13.387,P<0.05); Hormone levels: observation group serum HCG, P, E2 levels were significantly higher than the control group(P<0.05); Immune function: observation group IFN-γ, IFN-γ/IL-4 were significantly lower than control group, IL-4 were significantly higher than the control group(P<0.05); Adverse reaction: there were no statistical differences of adverse reaction between two groups(22.03% vs 15.25%)(χ2=0.894,P>0.05).ConclusionLow molecular weight heparin combined with aspirin therapy help to improve recurrent hormone levels and immune function, then improve prevent miscarriage success rate.

recurrent spontaneous abortion; low molecular weight heparin; aspirin; hormone levels; immune function

2011年浙江醫(yī)藥衛(wèi)生計(jì)劃(2011KYA098)

張高，通信作者，女，本科，主治醫(yī)師，研究方向：婦產(chǎn)科，E-mail：gaojinj1@163.com

R714

A

1005-1678(2015)11-0067-03