王海濱，鄒麗麗，閔紅星

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 麻醉科，寧夏 銀川 750004)

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圍手術(shù)期應(yīng)用依托咪酯與異丙酚對(duì)老年腫瘤患者心、腎功能影響的比較

王海濱，鄒麗麗，閔紅星

(寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院 麻醉科，寧夏 銀川 750004)

目的 探討圍手術(shù)期應(yīng)用依托咪酯與異丙酚對(duì)老年腫瘤患者心、腎功能的影響。方法 選取寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年8月～2014年12月的確診為惡性腫瘤并接受手術(shù)治療的老年患者120例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法隨機(jī)分為2組：依托咪酯組(T組)60例，予依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)；異丙酚組(B組)60例，予異丙酚進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)。比較2組患者血流動(dòng)力學(xué)、腎臟功能及圍手術(shù)期各指標(biāo)的變化。結(jié)果 與誘導(dǎo)前比較，麻醉誘導(dǎo)后2組患者收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)及心率(heart rate，HR)較低(P<0.05)，與依托咪酯組同時(shí)間比較，異丙酚組SBP、DBP及HR較低(P<0.05)。與誘導(dǎo)前比較，誘導(dǎo)后2組每搏指數(shù)(stroke index，SI)、心臟指數(shù)(cardiac，index，CI)及射血速率(ejection velocity，EV)較低(P<0.05)，與依托咪酯組同期比較，異丙酚組SI、CI及EV較低(P<0.05)，與異丙酚組比較，依托咪酯組肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)及β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)濃度較低(P<0.05)。結(jié)論 依托咪酯對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用小，腎臟功能損害小，對(duì)老年腫瘤患者具有重要意義。

依托咪酯；異丙酚；心功能；腎功能

惡性腫瘤目前主要依靠手術(shù)治療，若不及時(shí)治療，死亡率極高。麻醉誘導(dǎo)對(duì)心、腎功能的負(fù)面影響是麻醉的危險(xiǎn)因素之一，尤其是老年人心血管系統(tǒng)和腎臟功能等各項(xiàng)機(jī)能減退，因此，維持麻醉誘導(dǎo)期心、腎功能的穩(wěn)定是保證老年人順利度過圍手術(shù)期的重要因素[1]。依托咪酯和異丙酚都是靜脈麻醉誘導(dǎo)藥[2]，依托咪酯具有快速催眠性，其催眠效應(yīng)比硫噴妥鈉強(qiáng)12倍，異丙酚具有起效及恢復(fù)快的特點(diǎn)。研究表明[3]，依托咪酯的作用有部分可通過對(duì)腦干網(wǎng)狀系統(tǒng)的抑制和激活作用。異丙酚的作用機(jī)理尚不明確，通常認(rèn)為是通過配基門控GABAA受體對(duì)神經(jīng)遞質(zhì)GABA的抑制作用產(chǎn)生正向調(diào)制而發(fā)揮作用[4]。目前關(guān)于圍手術(shù)期應(yīng)用依托咪酯與異丙酚對(duì)老年腫瘤患者心、腎功能影響的比較研究較少。本文通過觀察依托咪酯與異丙酚對(duì)老年腫瘤患者圍手術(shù)期間心、腎功能的影響，探究2種麻醉誘導(dǎo)劑的療效機(jī)制，為老年腫瘤患者圍手術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集寧夏醫(yī)科大學(xué)總醫(yī)院2013年8月～2014年12月的確診為惡性腫瘤的老年患者120例，年齡均在65～75歲。按照隨機(jī)數(shù)字法將患者隨機(jī)分為依托咪酯組(T組)和異丙酚組(B組)。依托咪酯組60例，年齡65～75歲，平均年齡(68.23±7.78)歲，男性36例，女性24例；肺癌17例，肝癌15例，胃癌10例，大腸癌12例，宮頸癌6例。異丙酚組60例，年齡65～75歲，平均年齡(67.96±7.83)歲，男性38例，女性22例；肺癌18例，肝癌13例，胃癌12例，大腸癌12例，宮頸癌5例。本實(shí)驗(yàn)獲得本院倫理協(xié)會(huì)批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)確診為各類腫瘤，需手術(shù)患者；②年齡在65～75歲；③治療前未進(jìn)行系統(tǒng)的化療治療；④愿意接受手術(shù)治療；⑤患者及家屬自愿參與本實(shí)驗(yàn)，并簽署知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有嚴(yán)重的心功能、腎功能不全；②患者或家屬拒絕接受手術(shù)治療；③伴有呼吸衰竭、再生障礙性貧血、白血病等嚴(yán)重的原發(fā)疾??；④伴有精神疾病，無法配合實(shí)驗(yàn)的患者；⑤年齡小于65歲或大于75歲；⑥伴有嚴(yán)重的急慢性感染。

1.2 麻醉方法 2組患者均于術(shù)前30 min常規(guī)肌注氫溴酸東莨菪堿注射液(徐州萊恩藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022184，生產(chǎn)批號(hào)：20100930)0.3 mg以預(yù)防誤吸，均采用氣管內(nèi)插管吸入和靜脈注射的復(fù)合麻醉方法。進(jìn)入手術(shù)室后建立肘中靜脈通道，采用心電脈氧監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)心電圖、血壓、心率、呼吸及動(dòng)脈氧飽和度。依托咪酯組(T組)采用依托咪酯注射液(江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H32022379，生產(chǎn)批號(hào)：20100930)0.2～0.4 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，異丙酚組(B組)采用異丙酚注射液(西安立力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300，生產(chǎn)批號(hào)：20100927)1.5～2 mg/kg誘導(dǎo)麻醉，2組均加用咪達(dá)唑侖注射液(江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20031071，生產(chǎn)批號(hào)：20100930)0.1 mg/kg，枸櫞酸芬太尼注射液(國藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，國藥準(zhǔn)字H20123297，生產(chǎn)批號(hào)：20121011)3～5 μg/kg，注射用苯磺酸阿曲庫銨(上海恒瑞醫(yī)藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20061298，生產(chǎn)批號(hào)：20110721)0.6 mg/kg輔助誘導(dǎo)麻醉。待氣管插管成功后，與麻醉機(jī)連接進(jìn)行機(jī)械通氣(潮氣量10 mL/kg，呼吸頻率14次/min，吸呼時(shí)間比=1:2)，間斷靜脈注射芬太尼和阿曲庫銨，同時(shí)吸入2%～3%異氟醚。麻醉維持期間：T組按0.6 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入依托咪酯，B組按6 mg/(kg·h)持續(xù)靜脈泵入異丙酚。麻醉期間2組均予同樣的營養(yǎng)支持療法，不輸庫存血。若術(shù)中出現(xiàn)病情改變，及時(shí)采用相應(yīng)措施處理。

1.3 觀察指標(biāo)及檢測(cè)方法

1.3.1 心血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)：采用心電脈氧監(jiān)護(hù)儀和連續(xù)無創(chuàng)性血流動(dòng)力學(xué)監(jiān)測(cè)儀連續(xù)監(jiān)測(cè)并記錄2組患者麻醉誘導(dǎo)前、誘導(dǎo)后1、5、10、15 min時(shí)的收縮壓(systolic blood pressure，SBP)、舒張壓(diastolic blood pressure，DBP)、心率(heart rate，HR)、每搏指數(shù)(stroke index，SI)、心臟指數(shù)(cardiac index，CI)、射血速率(ejection velocity，EV)。

1.3.2 腎臟功能：2組患者均于麻醉誘導(dǎo)前和誘導(dǎo)后2 h分別采集5 mL肘靜脈血，裝入預(yù)先裝有EDTA的抗凝采血管中。將采血管按3 000 r/min離心10 min，待離心結(jié)束后將上層血清裝入EP管中，放入-80 ℃冰箱中保存?zhèn)溆?。采用本院檢驗(yàn)中心實(shí)驗(yàn)室的全自動(dòng)生化分析儀監(jiān)測(cè)肌酐(creatinine，Cr)、尿素氮(blood urea nitrogen，BUN)、尿酸(uric acid，UA)、β2微球蛋白(β2-microglobulin，β2-MG)濃度。

1.3.3 圍手術(shù)期指標(biāo)：圍手術(shù)期間注意觀察并記錄2組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、住院時(shí)間及肛門排氣時(shí)間。

2 結(jié)果

2.1 2組患者心血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較 本研究顯示，麻醉誘導(dǎo)前2組患者血壓、心率、心臟泵血功能相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。與誘導(dǎo)前比較，麻醉誘導(dǎo)后2組患者SBP、DBP及HR較低(P<0.05)，與T組同時(shí)間比較，B組SBP、DBP及HR較低(P<0.05)。

2組心臟泵血功能變化：誘導(dǎo)前2組患者SI、CI及EV比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，具有可比性。與誘導(dǎo)前比較，誘導(dǎo)后2組SI、CI及EV較低(P<0.05)，與T組同期比較，B組SI、CI及EV較低(P<0.05)。見表1。

表1 2組患者心血管血流動(dòng)力學(xué)參數(shù)的比較±s，n=60)Tab.1 Comparison of hemodynamic parameters between two ±s，n=60)

*P<0.05，與同組誘導(dǎo)前比較，compared with before operation；#P<0.05，與B組比較，compared with B group

2.2 2組腎功能的比較 本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)前2組患者Cr、BUN、UA及β2-MG相比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，基線可比。麻醉誘導(dǎo)后2組的Cr、BUN、UA及β2-MG均呈上升趨勢(shì)，其中異丙酚組的Cr、BUN和β2-MG較依托咪酯組上升幅度大(P<0.05)。見表2。

表2 2組患者腎功能的比較Tab.2 Comparison of renal function between two ±s，n=60)

*P<0.05，與同組治療前比較，compared with before operation；#P<0.05，與B組比較，compared with B group

2.3 2組圍手術(shù)期指標(biāo)的比較 依托咪酯組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中失血量、術(shù)肛門排氣時(shí)間、住院時(shí)間與異丙酚組比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。見表3。

表3 2組圍手術(shù)期相關(guān)指標(biāo)的比較Tab.3 Comparison of perioperative related ±s，n=60)

3 討論

近年來，隨著人們生活節(jié)奏的加快，老齡化程度的加重，惡性腫瘤在我國的發(fā)病率呈日趨上升的趨勢(shì)。研究表明[5-6]，手術(shù)根治術(shù)是改善惡性腫瘤患者癥狀、提高其生活質(zhì)量、延長(zhǎng)其生存時(shí)間的有效措施。老年人血管彈性降低，使血管阻力增加，血壓升高；外周血管阻力增加，左心室射血阻力增加，心室肌層增厚，心肌間質(zhì)纖維化加重，使心臟的收縮力和順應(yīng)性均減退；心臟傳導(dǎo)系統(tǒng)纖維化加重，心肌酶活性減低，這些因素都使老年人的心臟儲(chǔ)備功能下降，心肌收縮、舒張遲緩，應(yīng)激能力大幅度減弱。隨著年齡的增長(zhǎng)，老年人的腎臟功能也相應(yīng)衰退。由此可見，老年患者耐受手術(shù)的能力下降，維持老年患者麻醉期心、腎功能的穩(wěn)定是保證其順利度過手術(shù)的重要因素。依托咪酯和異丙酚都可作為靜脈全身麻醉的誘導(dǎo)劑，但各有特點(diǎn)。依托咪酯全麻起效快、效能穩(wěn)定，對(duì)血流動(dòng)力學(xué)的影響小，較少引起明顯的血壓變化[7]。異丙酚是一種新型、快速、短效的全身麻醉劑，能夠拮抗心血管系統(tǒng)的抑制作用[8]。本文通過觀察依托咪酯與異丙酚對(duì)老年腫瘤患者圍手術(shù)期間心、腎功能的影響，為老年腫瘤患者圍手術(shù)期的麻醉誘導(dǎo)選擇提供依據(jù)。

血流動(dòng)力學(xué)檢測(cè)是反應(yīng)心臟、血管、供氧器官等功能狀態(tài)的重要指標(biāo)。異丙酚是臨床上常用的新型短效麻醉劑，作用快，療效可靠。有研究表明，異丙酚對(duì)血管平滑肌具有直接的擴(kuò)張作用，靜脈注射異丙酚后，心血管功能明顯受抑制，心臟每搏輸出量減少，左心射血功能減退[9]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后異丙酚組患者SBP、DBP及HR均呈下降趨勢(shì)，麻醉誘導(dǎo)后15 min異丙酚組患者的SBP、DBP及HR分別下降19.53%、17.38%、22.63%，與誘導(dǎo)前比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；異丙酚組患者的SI、CI及EV均有不同程度的降低，最大幅度為15.65%、27.41%、16.17%。由此可見，異丙酚對(duì)心血管系統(tǒng)存在抑制作用，老年患者要慎重選擇異丙酚麻醉。依托咪酯是咪唑的衍生物，麻醉起效快，效能穩(wěn)定，是臨床常用的麻醉誘導(dǎo)劑[10]。有研究表明[11]，依托咪酯對(duì)血流動(dòng)力學(xué)影響較小，不會(huì)引起明顯的血壓變化，對(duì)心肌耗氧量影響輕微。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后15 min，依托咪酯組的SBP、DBP及HR分別下降4.31%、6.76%、8.18%，與誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；依托咪酯組的SI、CI及EV下降程度不明顯，與誘導(dǎo)前比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。由此可見，依托咪酯對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用較小，依托咪酯對(duì)老年腫瘤患者心血管系統(tǒng)的抑制作用明顯小于異丙酚，適用于老年腫瘤患者的麻醉誘導(dǎo)。

Cr、BUN是檢測(cè)腎功能損傷的重要指標(biāo)，雖然Cr和BUN的濃度變化敏感性稍差，但當(dāng)腎功能損傷到一定程度時(shí)，Cr、BUN濃度會(huì)出現(xiàn)變化，故Cr、BUN常用于臨床評(píng)估腎功能。β2-MG廣泛存在于血液和尿中，是反映腎臟早期損傷的重要指標(biāo)[12]。本研究結(jié)果顯示，麻醉誘導(dǎo)后2h 2組的Cr、BUN、UA及β2-MG均呈上升趨勢(shì)，提示依托咪酯和異丙酚均有一定的腎毒性。其中異丙酚組的Cr、BUN和β2-MG較依托咪酯組上升幅度大，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，提示依托咪酯的腎臟損傷性明顯小于異丙酚。有研究表明[13]，應(yīng)用依托咪酯麻醉誘導(dǎo)的患者的Cr、BUN及β2-MG均高于異丙酚組(P<0.05)，與本研究結(jié)果一致。

通過對(duì)120例老年腫瘤患者血流動(dòng)力學(xué)、腎臟功能、圍手術(shù)期各指標(biāo)等情況進(jìn)行比較分析，證實(shí)了依托咪酯對(duì)心血管系統(tǒng)的抑制作用小，腎臟功能損害小。因此，選擇依托咪酯進(jìn)行麻醉誘導(dǎo)對(duì)維持老年腫瘤患者心、腎功能的穩(wěn)定具有重要意義。在下一步研究中，本課題組將尋找新的信號(hào)分子和目的基因，為本實(shí)驗(yàn)所反映的現(xiàn)象作出進(jìn)一步論證和分析。

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(編校：王儼儼)

Comparison of effects of etomidate and propofol on cardiac and renal function in perioperative elderly patients

WANG Hai-bin, ZOU Li-li, MIN Hong-xing

(Department of Anesthesiology, General Hospital of Ningxia Medical University, Yinchuan 750004, China)

ObjectiveTo compare the effect of etomidate and propofol on cardiac and renal function in perioperative elderly patients.Methods120 perioperative elderly patients were selected and divided into two groups.60 cases in etomidate group (T group) were anesthesia induced by etomidate, and 60 cases in propofol group (B group) were anesthesia induced by propofol.Hemodynamics, renal function and perioperative indexes were compared after operation.ResultsCompared with before induction, SBP, DBP and HR were lower after induction(P<0.05), and compared with T group at the same time, SBP, DBP and HR of B group were lower(P<0.05).Compared with before induction, SI, CI and EV were lower after induction (P<0.05), and compared with T group at the same time, SI, CI and EV of the B group were lower(P<0.05).Compared with B group, Cr, BUN and β2-MG of T group were lower(P<0.05).ConclusionThe effects of etomidate on inhibition of cardiovascular system and damage of renal function is slighter, which has important significance for elderly cancer patients.

etomidate; propofol; cardiac function; renal function

王海濱，男，本科，副主任醫(yī)師，研究方向：麻醉學(xué)，E-mail：wanghaibin_3600@qq.com。

R614

A

1005-1678(2015)06-0105-03