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作者單位：530000南寧1廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院；530023南寧2廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)；530011南寧3廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院射波刀中心

臨床經(jīng)驗(yàn)

射波刀治療18例胸腺癌的近期療效觀察

王同彪1呂琳2劉秋華3陳羽娜1甘芷川1閉雪瑤1

作者單位：530000南寧1廣西中醫(yī)藥大學(xué)研究生學(xué)院；530023南寧2廣西壯族自治區(qū)衛(wèi)生和計(jì)劃生育委員會(huì)；530011南寧3廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院射波刀中心

目的分析射波刀立體定向放療治療胸腺癌的臨床療效和安全性。方法應(yīng)用射波刀治療18例胸腺癌患者，胸腺癌腫瘤計(jì)劃靶體積為30～262 cm3，中位為180 cm3，計(jì)劃靶體積為腫瘤體積外放3～8 mm，分割3～5次，總照射劑量為36～60 Gy，中位劑量為45 Gy，65%等劑量面必須包括95%以上腫瘤計(jì)劃靶體積。18例患者全部采用腫瘤內(nèi)或腫瘤邊緣外2 cm范圍內(nèi)組織植入金標(biāo)的同步呼吸追蹤技術(shù)，治療后2個(gè)月評(píng)估療效和不良反應(yīng)。結(jié)果所有患者治療耐受性良好，無(wú)Ⅲ級(jí)血液學(xué)毒性及Ⅳ級(jí)非血液學(xué)毒性發(fā)生。CT復(fù)查示CR 1例，PR 10例，SD 5例，PD 2例，RR為61.1%，DCR為88.9%。Ⅰ級(jí)放射性肺炎12例，Ⅰ級(jí)放射性食管炎2例，Ⅰ級(jí)骨髓抑制6例，Ⅱ級(jí)骨髓抑制3例。結(jié)論對(duì)于不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的胸腺癌患者，射波刀治療近期療效確切，不良反應(yīng)較低，但長(zhǎng)期療效及其不良反應(yīng)有待進(jìn)一步觀察。

胸腺腫瘤；射波刀；放療；療效

胸腺癌是源于胸腺上皮細(xì)胞的縱隔惡性腫瘤，臨床上罕見(jiàn)但具有高度侵襲性。由于胸腺癌臨床表現(xiàn)不典型，大多數(shù)患者發(fā)現(xiàn)時(shí)已進(jìn)入晚期，失去了早期治療機(jī)會(huì)。目前胸腺癌治療的方法主要為手術(shù)、放療、化療及聯(lián)合放化療，由于其具高度侵襲性，治療難度較大，因此治療有效率低。隨著放療技術(shù)的進(jìn)步及放療在腫瘤治療中的地位逐漸提高，特別是近年來(lái)新出現(xiàn)的立體定向放射治療技術(shù)——射波刀，使腫瘤患者的局控率和生存率有了較大提高。我院2008年3月至2014年3月對(duì)不能手術(shù)或術(shù)后復(fù)發(fā)的胸腺癌患者采用射波刀治療，取得滿意療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 材料與方法

1.1 臨床資料

18例胸腺癌患者中男13例，女5例，年齡大于60歲10例，小于60歲8例，中位年齡59歲。12例為術(shù)后復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移，其中手術(shù)完全切除7例，不完全切除5例；術(shù)后單純接受三維立體定向放療1例，單純化療3例，同時(shí)放化療7例，未放化療1例。6例失去手術(shù)切除機(jī)會(huì)，其中4例化療后未控制病情，2例為初治患者。所有患者均經(jīng)手術(shù)或縱隔穿刺病理活檢確診，其中鱗癌6例，低分化癌2例，小細(xì)胞癌3例，腺癌4例，基底樣癌1例，透明細(xì)胞癌2例。排除胸腔臟器原發(fā)或轉(zhuǎn)移腫瘤。全組采用Masaoka分期法分期：Ⅱ期4例，Ⅲ期6例，ⅣA期3例，Ⅳ月期5例。

1.2 治療方法

1.2.1 定位與靶區(qū)勾畫(huà)患者取仰臥位，負(fù)壓成型袋固定患者體位，在屏氣狀態(tài)下進(jìn)行CT掃描定位。CT層厚1.5 mm，掃描范圍為病灶上下邊緣15 cm。通過(guò)放射治療醫(yī)學(xué)數(shù)字圖像傳輸系統(tǒng)（DICOM RT），將CT圖像傳輸至圖像融合及輪廓勾畫(huà)工作站，再根據(jù)腫瘤體積確定腫瘤靶體積（GTV）、計(jì)劃靶體積（PTV）。GTV是在縱隔窗上勾畫(huà)靶區(qū)體積，PTV是在GTV的基礎(chǔ)上外放3～8mm，以盡可能覆蓋微轉(zhuǎn)移灶以及防止同步呼吸追蹤產(chǎn)生的誤差。肺、心包、食管和脊髓等危及器官（organs at risk，OARs），處方劑量要求100%覆蓋GTV，65%等劑量面必須包括95%以上腫瘤計(jì)劃靶體積。

1.2.2 射波刀治療所有患者均使用美國(guó)Accuray公司生產(chǎn)的G3型射波刀立體定向放射系統(tǒng)治療。采用同步呼吸追蹤治療技術(shù)，治療前在CT引導(dǎo)下利用18 G穿刺針將2枚金標(biāo)植入腫瘤內(nèi)部或周邊組織2 cm內(nèi)，植入后立即行CT掃描檢查，觀察金標(biāo)是否到達(dá)預(yù)定部位及有無(wú)氣胸發(fā)生。金標(biāo)植入后7～10 d局部組織出血和水腫消退，金標(biāo)位置穩(wěn)定，進(jìn)行CT定位掃描及靶區(qū)勾畫(huà)。

治療前通過(guò)呼吸追蹤器持續(xù)監(jiān)測(cè)患者胸前紅外發(fā)生器位置的變化以建立動(dòng)態(tài)呼吸節(jié)律，同時(shí)采集不同時(shí)間點(diǎn)呼吸節(jié)律的X射線數(shù)字影像，以便獲取金標(biāo)位置和呼吸節(jié)律的動(dòng)態(tài)關(guān)系模型，利用呼吸模型引導(dǎo)直線加速器追蹤病灶進(jìn)行動(dòng)態(tài)照射。病灶的處方劑量為36～60 Gy（中位劑量為45 Gy），分割次數(shù)為3～5次（中位次數(shù)為4次），1次/日，生物等效劑量（月ED）為86～150Gy（中位劑量為108Gy），等劑量線為60%～72%（中位數(shù)為68%），處方劑量95%以上覆蓋PTV（均數(shù)為96.8%）；治療過(guò)程中若出現(xiàn)惡心、乏力和納差等癥狀，應(yīng)進(jìn)行對(duì)癥止吐、脫水和改善食欲等對(duì)癥處理。

1.3 療效評(píng)價(jià)和不良反應(yīng)觀察

18例接受射波刀治療后每1個(gè)月行1次胸部CT復(fù)查，近期療效參照國(guó)際新的實(shí)體腫瘤療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。完全緩解（CR）：所有目標(biāo)病灶完全消失，至少維持4周；部分緩解（PR）：基線病灶最大徑之和減少≥30%，至少維持4周；病變穩(wěn)定（SD）：基線病灶最大徑之和有減少但未達(dá)PR（＜30%），或有增加但未達(dá)PD（＜20%），無(wú)新病灶出現(xiàn)，維持4周以上；病變進(jìn)展（PD）：指基線病灶最大徑之和至少增加20%或出現(xiàn)新病灶；有效率（RR）為（CR+PR）×100%；疾病控制率（DCR）為（CR+PR+SD）×100%；放療不良反應(yīng)按照美國(guó)放射治療腫瘤協(xié)作組（RTOG）放射損傷分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)評(píng)價(jià)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理和分析。計(jì)數(shù)資料的兩兩比較用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 近期療效

18例均順利完成射波刀治療，2個(gè)月后復(fù)查胸部CT平掃+增強(qiáng)掃描并進(jìn)行療效評(píng)價(jià)。結(jié)果CR 1例，PR 10例，SD 5例，PD 2例，RR為61.1%，DCR為88.9%。亞組分析顯示：月ED≥100 Gy組與＜100 Gy組的DCR分別為92.3%、80.0%，RR分別為69.2%、40.0%，二者比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）?？傉丈鋭┝俊?2 Gy組和＜42 Gy組的DCR分別為100%、71.4%，RR分別為81.8%、28.6%，二者比較差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=5.1，P=0.024）。見(jiàn)表1。圖1為1例Ⅲ期胸腺癌患者接受射波刀治療前以及治療后2個(gè)月、6個(gè)月的CT掃描表現(xiàn)。圖1A為治療前可見(jiàn)胸骨后腫物壓迫主動(dòng)脈；圖1月為射波刀治療后2個(gè)月的CT掃描表現(xiàn)，可見(jiàn)腫物體積較治療前明顯縮小，對(duì)主動(dòng)脈壓迫已經(jīng)緩解；圖1C為射波刀治療后6個(gè)月的CT掃描表現(xiàn)，與圖1月相比腫物體積無(wú)明顯增大，但發(fā)現(xiàn)少許放射性肺炎痕跡。

2.2 急性不良反應(yīng)

射波刀治療后2個(gè)月，12例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)放射性肺炎，表現(xiàn)為輕度干咳，經(jīng)抗感染治療后緩解；2例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)放射性食管炎，表現(xiàn)為食欲下降、吞咽疼痛感，經(jīng)用藥處理后緩解；6例為Ⅰ級(jí)骨髓抑制，3例為Ⅱ級(jí)骨髓抑制，經(jīng)給予粒細(xì)胞集落刺激因子治療后恢復(fù)正常。見(jiàn)表2。

圖1 1例Ⅲ期胸腺癌患者接受射波刀治療的CT掃描表現(xiàn)

表1 射波刀治療18例胸腺癌患者的近期療效（n）

表2 18例胸腺癌患者接受射波刀治療的不良反應(yīng)［n（%）］

3 討論

目前治療胸腺癌多以手術(shù)聯(lián)合放化療為主的綜合治療，手術(shù)對(duì)胸腺癌治療至關(guān)重要［1］，而放化療作為輔助手段可以延長(zhǎng)患者生存時(shí)間并提高生活質(zhì)量［2］。放療對(duì)于控制局部復(fù)發(fā)起到很好的作用［3］。射波刀是目前公認(rèn)的精準(zhǔn)放療設(shè)備，其采用同步呼吸追蹤，可以消除呼吸運(yùn)動(dòng)對(duì)立體定向放射治療的不利影響［4］，大大提高了治療精準(zhǔn)度及放射生物效應(yīng)和疾病控制率。且治療時(shí)間短，癌灶周?chē)＝M織受照射范圍小，放射不良反應(yīng)少，患者耐受性較好。相對(duì)常規(guī)放射治療，射波刀照射次數(shù)大為減少，而照射劑量明顯增加，研究顯示大劑量照射可以提高腫瘤的局部控制率［5～7］。與三維適形放射治療相比，平均照射劑量提高75%，平均最小照射劑量提高51%，因而大幅地提高了生物劑量，而正常組織受照射的范圍?。?］。本組應(yīng)用射波刀治療18例胸腺癌患者，結(jié)果CR 1例，PR 10例，SD 5例，RR為61.1%，DCR為88.9%,明顯高于既往化療方案［9］和王俊杰等［10］報(bào)道的吉西他濱聯(lián)合奧沙利鉑方案的療效。且本研究大部分患者為綜合治療后復(fù)發(fā)者，臨床IV級(jí)患者占44%。本組6例鱗癌患者中3例達(dá)PR，另外2例瘤體縮小但未達(dá)PR，該2例患者均為術(shù)后放化療，總劑量均小于42 Gy，考慮可能與總劑量較低有關(guān)。本組分析發(fā)現(xiàn)患者總照射劑量≥42 Gy組的有效率（81.8%）比＜42 Gy組的有效率（28.6%）高，二者差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P=0.024）。董春莉等［11］將胸腺癌予常規(guī)加三維適形放療，總照射劑量為66～70 Gy，有效率為93.3%，1個(gè)月后復(fù)查有效率達(dá)100%。進(jìn)一步表明大劑量放射治療能夠提高治療有效率。

對(duì)于復(fù)發(fā)或轉(zhuǎn)移的晚期胸腺癌患者，射波刀治療可以有效地控制局部瘤體進(jìn)展，但如何延長(zhǎng)患者生存時(shí)間和生活質(zhì)量一直是廣大臨床工作者關(guān)注的課題。縱隔腫物放療不良反應(yīng)有放射性肺炎、放射性食管炎、放射性心臟損傷以及骨髓抑制等，勾畫(huà)靶區(qū)時(shí)可以把食管和心臟納入感興趣危及器官，但肺臟卻難以較好保護(hù)。本研究18例患者經(jīng)射波刀治療后2個(gè)月有12例出現(xiàn)Ⅰ級(jí)放射性肺炎，占66.7%，其中8例總照射劑量≥45 Gy，8例曾經(jīng)放療。進(jìn)一步統(tǒng)計(jì)發(fā)現(xiàn)，多次放療出現(xiàn)放射性肺炎的患者明顯高于初次放療的患者（P＜0.05），高劑量組明顯高于低劑量組（P＜0.05）。放療引起的骨髓抑制主要表現(xiàn)為白細(xì)胞下降和血小板減少，本組6例患者發(fā)生Ⅰ級(jí)骨髓抑制，3例Ⅱ級(jí)骨髓抑制，均經(jīng)給予粒細(xì)胞集落刺激因子治療后恢復(fù)正常。

臨床上晚期胸腺癌治療效果不佳，常需多學(xué)科綜合治療，射波刀在控制局部瘤體進(jìn)展方面有一定療效，高劑量放療是一把雙刃劍，如何最大限度減輕放射性肺炎仍需進(jìn)一步探討。由于本研究樣本數(shù)較少，因此射波刀在腫瘤放射治療中的作用尚需大樣本、多中心研究來(lái)確立。其長(zhǎng)期療效及不良反應(yīng)有待進(jìn)一步觀察。

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［2015-01-07收稿］［2015-03-09修回］［編輯阮萃才］

R734.3

A

1674-5671(2015）02-04

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.13

劉秋華。E-mail：lqhaaa@126.com