段緒偉許堅(jiān)

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

臨床經(jīng)驗(yàn)

改良一次性使用導(dǎo)尿管在惡性腫瘤患者鼻出血后鼻孔填塞中的應(yīng)用

段緒偉許堅(jiān)

作者單位：530021南寧廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院頭頸外科

目的比較紗球與改良一次性使用導(dǎo)尿管在治療惡性腫瘤患者嚴(yán)重鼻出血中的應(yīng)用及療效。方法80例惡性腫瘤鼻出血患者中對(duì)照組38例，鼻出血予后鼻孔紗球填塞；試驗(yàn)組42例，鼻出血行后鼻孔導(dǎo)尿管填塞。比較兩組患者的一次止血治愈率和再次出血率。結(jié)果對(duì)照組一次止血治愈率為73.68%，試驗(yàn)組一次止血治愈率為92.86%。對(duì)照組再次出血率為31.58%，試驗(yàn)組再次出血率為9.52%。試驗(yàn)組一次止血治愈率比對(duì)照組高，而再次出血率比對(duì)照組低，二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。結(jié)論后鼻孔導(dǎo)尿管填塞法操作簡(jiǎn)便，止血效果好，再次出血率低，在惡性腫瘤患者嚴(yán)重鼻出血時(shí)可取代后鼻孔紗球填塞法止血。

惡性腫瘤；后鼻孔填塞；鼻出血；紗球填塞；改良一次性使用導(dǎo)尿管；應(yīng)用

鼻出血是耳鼻咽喉科常見(jiàn)多發(fā)病，常因病情急、出血量多、止血困難而成為臨床治療工作的一大難點(diǎn)。惡性腫瘤引起的鼻出血比較常見(jiàn)，如鼻咽癌、鼻腔鼻竇癌、化療引起嚴(yán)重血小板減少的各種晚期腫瘤等。臨床上對(duì)這些患者的鼻腔填塞止血有一定困難。2005～2009年我科用后鼻孔紗球填塞法治療38例嚴(yán)重鼻出血者；2010～2014年使用改良一次性使用導(dǎo)尿管填塞治療42例嚴(yán)重鼻出血者，取得較好的療效，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

收集2005～2009年在廣西醫(yī)科大學(xué)附屬腫瘤醫(yī)院診治的38例惡性腫瘤鼻出血患者為對(duì)照組，采用后鼻孔紗球填塞法止血。其中鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)腫物出血18例，嚴(yán)重血小板減少的各種惡性腫瘤鼻黏膜出血20例中肝癌1例、肺癌1例、淋巴瘤18例。有2例昏迷患者，5例張口受限。男性20例，女性18例，年齡18～80歲。2010～2014年診治的42例惡性腫瘤鼻出血患者為試驗(yàn)組，采用改良一次性使用導(dǎo)尿管填塞止血。其中鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)20例，嚴(yán)重血小板減少的各種惡性腫瘤22例中肝癌1例、肺癌2例、淋巴瘤19例。有2例昏迷患者，6例張口受限。男性23例，女性19例，年齡20～85歲。兩組患者年齡、性別、病種分布等的差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性。

兩組患者一次出血量為150～400 ml，單側(cè)出血的60例中試驗(yàn)組27例，對(duì)照組33例。其中鼻左側(cè)出血32例，右側(cè)出血28例。發(fā)生于鼻咽部出血38例，鼻腔內(nèi)及鼻咽部出血42例。

1.2 改良一次性使用導(dǎo)尿管的制作

一次性使用導(dǎo)尿管購(gòu)自廣州維力醫(yī)療器械股份有限公司。制作方法：在一次性使用導(dǎo)尿管氣囊的根部后方0.5 cm左右用縫線打結(jié)、固定，將導(dǎo)尿管頭部無(wú)氣囊附著處剪去。見(jiàn)圖1。

圖1 改良一次性使用導(dǎo)尿管

圖2 改良一次性使用導(dǎo)尿管后鼻孔填塞術(shù)后

1.3 治療方法

1.3.1 后鼻孔紗球填塞術(shù)對(duì)照組患者按常規(guī)方法進(jìn)行后鼻孔紗球填塞。

1.3.2 改良一次性使用導(dǎo)尿管填塞止血法試驗(yàn)組患者取半坐臥位，用吸引器清除鼻內(nèi)積留血塊。滴入1%麻黃素以充分收縮鼻腔黏膜，判斷鼻腔出血來(lái)源，如判斷為后鼻孔出血，則打開(kāi)一次性導(dǎo)尿包。首先在導(dǎo)尿管的氣囊內(nèi)注入少量氣體后放入水中，檢查氣囊是否完好，在氣囊的尾部后方0.5 cm左右用縫線打結(jié)、固定，將導(dǎo)尿管頭部無(wú)氣囊附著處剪去（對(duì)于出血較劇烈者，為了搶救生命不主張做改良的導(dǎo)尿管）。再次在水中檢查氣囊是否完好。確定氣囊正常后，抽出氣囊內(nèi)氣體，在導(dǎo)尿管表面涂抹石蠟油，在前鼻鏡直視下經(jīng)前鼻孔將導(dǎo)尿管送入出血側(cè)鼻腔，直抵口咽部。術(shù)者左手固定導(dǎo)尿管，右手用壓舌板壓舌，暴露口咽后壁及軟腭。由助手用10m l注射器抵住導(dǎo)尿管氣囊注氣端，先注入10 ml生理鹽水。術(shù)者拉緊導(dǎo)尿管，使水囊緊嵌后鼻孔。觀察咽后壁有無(wú)血液自鼻咽部流出，如咽后壁仍有活動(dòng)性出血，可再向氣囊注水1～10ml，使出血停止。注水勿超過(guò)30m l，否則氣囊會(huì)發(fā)生破裂。同時(shí)觀察軟腭處隆起情況，防止堵塞口咽部引起呼吸困難。觀察前鼻孔有無(wú)鮮血流出。如有前鼻孔出血?jiǎng)t將導(dǎo)尿管交由助手拉緊，用碘紡紗條以適中的力度行前鼻孔填塞。最后將拉緊的導(dǎo)尿管用一次性注射器固定于前鼻孔，用縫線或普通繩子固定。見(jiàn)圖2。填塞物一般留置于鼻腔3～4 d，血小板減少者填塞4～6 d，待患者血小板恢復(fù)正常后再拆除后鼻孔填塞物。止血后，根據(jù)病情予以輸液、輸血小板、輸血，并予抗生素、止血?jiǎng)?、?zhèn)靜等處理。拔導(dǎo)尿管前可先用注射器抽出5～10ml生理鹽水，觀察10min無(wú)出血后再拔除鼻腔填塞物，如有出血，可再次注射5～10ml生理鹽水。

對(duì)于昏迷或不配合的患者，可在任意體位下進(jìn)行操作，參照經(jīng)尿道插導(dǎo)尿管的方法，先將導(dǎo)尿管經(jīng)前鼻孔送進(jìn)出血側(cè)鼻腔約10 cm，注入10ml生理鹽水，拉緊導(dǎo)尿管，使水囊緊嵌后鼻孔，再次向氣囊注水1～10ml，使出血停止。對(duì)于雙側(cè)鼻出血患者可行雙側(cè)后鼻孔填塞止血。

1.4 一次止血治愈及再次出血的判斷標(biāo)準(zhǔn)

取出鼻腔填塞物后2周內(nèi)無(wú)再出血者為一次止血治愈，否則為再次出血者［1］。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用SPSS 17.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理實(shí)驗(yàn)數(shù)據(jù)。兩組間一次止血治愈率及再次出血率的比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

對(duì)照組行后鼻孔紗球填塞法一次止血治愈率為73.68%，試驗(yàn)組行后鼻孔導(dǎo)尿管填塞法一次止血治愈率為92.86%；對(duì)照組再次出血率為31.58%，試驗(yàn)組再次出血率為9.52%，二者比較差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表1。使用改良一次性使用導(dǎo)尿管填塞法患者痛苦較少，配合良好，填塞期間無(wú)明顯不適，能正常進(jìn)食，導(dǎo)尿管均無(wú)漏氣現(xiàn)象。對(duì)于單純鼻咽部出血，使用導(dǎo)尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。對(duì)于張口受限或昏迷的患者，不能進(jìn)行后鼻孔紗球填塞術(shù)，需使用導(dǎo)尿管填塞止血。

表1 兩組患者止血方法效果的比較［n（%）］

3 討論

鼻腔填塞是治療鼻出血的有效方法，后鼻孔紗球填塞法對(duì)大多數(shù)鼻出血都適用，在臨床工作中已得到廣泛應(yīng)用。林小龍等［2］用后鼻孔紗球填塞法的有效率達(dá)94.6%，止血效果滿意。近年來(lái)人們發(fā)現(xiàn)常規(guī)的紗球填塞法有一定局限性，紗球大小不易掌握，部分需反復(fù)填塞；不適用于后鼻孔狹窄、粘連、張口困難、危重及昏迷患者；且患者的依從性差，還有紗布球墜入喉咽阻塞呼吸道的危險(xiǎn)；容易損傷鼻腔黏膜，常有出血加劇及拔除紗球后再次出血等風(fēng)險(xiǎn)［3～7］。一次性使用導(dǎo)尿管是一種可借助前端膨脹性膠囊而留置于膀胱的導(dǎo)尿管，也可直接用于治療鼻腔后部出血。導(dǎo)尿管行后鼻孔填塞對(duì)鼻黏膜刺激小，并發(fā)癥較少?；颊呖扇∪我怏w位，便于操作，易于接受，近年來(lái)已廣泛使用。

石麗亞等［8］用Foley一次性使用導(dǎo)尿管后鼻孔填塞法在緊急情況下能迅速有效地止血，為進(jìn)一步治療贏得時(shí)間。陳勇勝［5］采用Foley導(dǎo)尿管治療后鼻孔出血，比傳統(tǒng)紗球填塞具有以下優(yōu)點(diǎn)：適于廣大基層醫(yī)院；方便、快速、簡(jiǎn)單；球囊壓力可控，壓迫作用均勻，止血效果好；降低了患者的窒息感；取出時(shí)可逐步放氣減壓觀察，避免再次出血而行二次填塞。王汝娜［6］采用雙腔氣囊導(dǎo)尿管進(jìn)行后鼻孔填塞，認(rèn)為是治療鼻腔后部出血的一種簡(jiǎn)便、安全、有效的方法。韓闖舉等［9］應(yīng)用導(dǎo)尿管治療鼻腔出血時(shí)可隨時(shí)放水或注水，如有出血，可再次注入生理鹽水，患者痛苦小，易于接受，水囊型導(dǎo)尿管鼻腔填塞術(shù)能夠有效地減少出血量和縮短治療時(shí)間。王麗祥［7］以雙腔氣囊導(dǎo)尿管廣泛用于耳鼻咽喉科的鼻出血手術(shù)中，方法簡(jiǎn)單且取材方便，患者耐受性好，對(duì)于鼻腔填塞不熟練者能達(dá)到迅速、有效地止血。但過(guò)長(zhǎng)的導(dǎo)尿管常常刺激口咽部，使患者咽反射較大，部分患者不能耐受。王麗祥［7］、韓闖舉等［9］、華正茂［10］將導(dǎo)尿管氣囊前端剪掉后再行后鼻孔填塞，使患者咽部不適感消失。

我院惡性腫瘤引起的鼻出血比較常見(jiàn)，對(duì)于鼻咽癌放療后復(fù)發(fā)的患者，常有后鼻孔狹窄、鼻腔粘連及張口困難等并發(fā)癥發(fā)生，臨床上用紗球做后鼻孔填塞止血時(shí)經(jīng)常不能順利完成，對(duì)于后鼻孔狹窄者可臨時(shí)做一個(gè)小紗球填塞；對(duì)于鼻腔粘連及張口困難患者，有時(shí)無(wú)法順利填塞止血；對(duì)于化療后血小板減少者的鼻出血，在用紗球做后鼻孔填塞時(shí)由于損傷鼻腔黏膜，常有出血加劇現(xiàn)象，在拔除紗球后常發(fā)生再次出血；對(duì)于昏迷、危重及不配合的患者，無(wú)法用紗球做后鼻孔填塞止血。我們從2010年起將一次性使用導(dǎo)尿管氣囊前端剪掉后再做后鼻孔填塞止血，取得了較好的效果，但發(fā)現(xiàn)部分導(dǎo)尿管氣囊漏氣，導(dǎo)致后鼻孔再次出血，考慮為剪掉導(dǎo)尿管氣囊前端后破壞了導(dǎo)尿管的完整性所致。經(jīng)過(guò)改進(jìn)，即先在氣囊前端用縫線打結(jié)后再剪掉氣囊前端導(dǎo)尿管，使氣囊不再漏氣，止血效果好，患者無(wú)咽反射，能正常進(jìn)食。在操作過(guò)程中，我們發(fā)現(xiàn)用導(dǎo)尿管填塞后鼻孔比較迅速，操作簡(jiǎn)單，取材方便，一次性使用導(dǎo)尿包基本包含所需器材，容易固定，止血效果好，再次出血率低，適用于所有體位。對(duì)于鼻咽癌所致后鼻孔出血，使用導(dǎo)尿管填塞后可不做前鼻孔填塞。在緊急情況下為了節(jié)省時(shí)間、搶救生命，則不主張用改良的導(dǎo)尿管。在惡性腫瘤患者嚴(yán)重鼻出血時(shí)導(dǎo)尿管填塞不失為一種理想的取代后鼻孔紗球填塞的方法，值得臨床推廣應(yīng)用。

［1］郭毓卿，俞蕾，王維莉，等.鼻腔單氣囊硅膠止血管加云南白藥局敷治療鼻腔后部出血［J］.中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合耳鼻咽喉科雜志，2000，8（2）：87.

［2］林小龍，王晉，付尤英.Foley管與后孔紗球在164例鼻腔后部止血中的效果比較［J］.現(xiàn)代臨床醫(yī)學(xué)，2007，33（5）：350-351.

［3］朱親耀，楊柳.氣囊導(dǎo)尿管后鼻孔填塞治療10例危重鼻出血［J］.實(shí)用臨床醫(yī)學(xué)，2009，10（12）：76.

［4］冷涼，王雪玲.鼻內(nèi)窺鏡下Foley尿管在后鼻孔填塞的臨床應(yīng)用［J］.吉林醫(yī)學(xué)，2010，31（10）：1371-1372.

［5］陳勇勝.Foley導(dǎo)尿管治療后鼻孔出血28例分析［J］.中國(guó)誤診學(xué)雜志，2010，10（1）：176-177.

［6］王汝娜.氣囊導(dǎo)尿管在鼻出血后鼻孔填塞治療中的應(yīng)用［J］.西南國(guó)防醫(yī)藥，2012，22（10）：1070-1071.

［7］王麗祥.雙腔氣囊導(dǎo)尿管在耳鼻咽喉科的應(yīng)用［J］.中國(guó)臨床研究，2013，26（1）：55-56.

［8］石麗亞，王向陽(yáng)，莫志峰.Foley導(dǎo)尿管在治療后鼻孔出血中的應(yīng)用［J］.華北國(guó)防醫(yī)藥，2009，21（6）：57.

［9］韓闖舉，王峰，陳虎，等.應(yīng)用水囊型導(dǎo)尿管填塞治療鼻腔出血［J］.中國(guó)耳鼻咽喉顱底外科雜志，2013，19（3）：271-272.

［10］華正茂.氣囊導(dǎo)尿管在鼻咽癌放射治療后鼻腔止血中的應(yīng)用［J］.浙江臨床醫(yī)學(xué)，2005，7（4）：351.

［2015-01-28收稿］［2015-03-16修回］［編輯阮萃才］

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1674-5671（2015）02-03

10.3969/j.issn.1674-5671.2015.02.15

許堅(jiān)。E-mail：xjmcf@aliyun.com