付逸超，黃萍

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008)

·護理管理·

五種院前創(chuàng)傷評分方法在急危重癥創(chuàng)傷患者識別中的應(yīng)用效果

付逸超，黃萍

(南京大學醫(yī)學院附屬鼓樓醫(yī)院 急診科，江蘇 南京 210008)

目的 探討創(chuàng)傷評分(trauma score,TS)、修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score,RTS)、循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)評分、院前分類指數(shù)(prehospital index,PHI)和創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)等五種院前創(chuàng)傷評分方法在急危重癥創(chuàng)傷患者識別中的應(yīng)用效果。方法 將五種院前創(chuàng)傷評分方法設(shè)計插入急診預檢分診信息系統(tǒng)之中，便利抽樣法選擇南京鼓樓醫(yī)院急診科2014年1-6月符合條件的外傷患者共107例進行評分，并將評分結(jié)果加以比較分析。結(jié)果 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI等五種創(chuàng)傷評分ROC曲線下面積分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，TI評分在五種評分方法中對急危重傷員的識別性能最好，但靈敏度不高(0.517)，易造成預測結(jié)果的假陽性。結(jié)論 院前創(chuàng)傷評分方法用于急診預檢分診能夠幫助急診護士早期識別急危重癥創(chuàng)傷患者，有利于提高創(chuàng)傷患者的救治成功率，但每種評分均有其局限性，不完全適合急診分診，應(yīng)結(jié)合實際工作加以選擇和改良研究。

創(chuàng)傷評價；急診；分診；急危重癥患者

[Nurs J Chin PLA,2015，32(22)：57-58，64]

隨著交通意外、自然災(zāi)害等突發(fā)事故逐年增多，創(chuàng)傷成為現(xiàn)代社會中的一個突出問題。急危重傷員如能在入院后第一時間即被識別，并給予準確及時的急救和處理措施，對于提高重癥傷員的預后具有極其重要的臨床價值。創(chuàng)傷評分是將患者的生理指標、解剖指標和診斷名稱等作為參數(shù)，并予以量化和權(quán)重處理，再經(jīng)數(shù)學公式計算得出分值，以顯示患者全面?zhèn)閲乐爻潭?，從而為選擇各種治療方案提供依據(jù)的總稱[1]。各種評分系統(tǒng)各有所長，揚長補短，可用于傷員入院時的早期評估、病情平穩(wěn)后的病情監(jiān)測、并發(fā)癥預防及預測預后等[2]。為了進一步評估不同創(chuàng)傷評分用于急診分診中識別危重癥傷員的優(yōu)勢和不足，我院急診科將目前常用的五種院前創(chuàng)傷評分法設(shè)計插入急診預檢分診信息系統(tǒng)之中，通過預診護士錄入信息，電腦自動計算各種創(chuàng)傷評分結(jié)果，并將所得數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析，現(xiàn)具體報告如下。

1 資料與方法

1.1 創(chuàng)傷評分法的選擇 通過查閱大量文獻，選擇目前常用的五種院前創(chuàng)傷評分方法。五種院前創(chuàng)傷評分法評分指標易于觀察，可用于快速評分、早期識別急危重癥創(chuàng)傷患者。具體包括創(chuàng)傷評分(trauma score,TS),修正創(chuàng)傷評分(revised trauma score,RTS),循環(huán)、呼吸、胸腹、運動和語言(circulation,respiration,abdomen,motor and speech, CRAMS)評分,院前分類指數(shù)(prehospital index,PHI),創(chuàng)傷指數(shù)(trauma index,TI)[3]。

1.2 創(chuàng)傷評分法在急診分診信息系統(tǒng)中的建立

1.2.1 急診分診信息系統(tǒng)概述 我院急診科為了改進急診預檢分診的管理辦法，于2012年底研究制定了一套標準、科學、高效的急診預檢分診信息化管理系統(tǒng)。該系統(tǒng)以我院構(gòu)建的符合衛(wèi)生部《急診病人病情分級指導原則》的4級預檢分診標準體系為核心，基于SQL Server數(shù)據(jù)庫平臺，采用Delphi 6.0開發(fā)，基于COM+組建設(shè)為組建負載均衡，具備強大的二次開發(fā)功能，可根據(jù)臨床需要添加模塊，不斷完善軟件系統(tǒng)。該系統(tǒng)實現(xiàn)了電腦人工分級相結(jié)合，具備信息錄入及匯總、查詢、檢索、修改、統(tǒng)計分析等功能。

1.2.2 增設(shè)創(chuàng)傷評分模塊 通過Delphi 6.0語言開發(fā)，將五種創(chuàng)傷評分計算公式編寫入系統(tǒng)。評分者通過簡單評估患者，在下拉菜單選擇符合患者的各項生理、解剖等參數(shù)的選項，然后由電腦自動計算出各項評分的結(jié)果。同時，可通過系統(tǒng)附加報表功能，自行設(shè)定時間，生成相應(yīng)急診預檢創(chuàng)傷評分統(tǒng)計表。

1.3 病例選擇 便利抽樣法選擇南京鼓樓醫(yī)院急診科2014年1-6月符合以下條件的外傷患者。準入標準：(1)由機械性創(chuàng)傷因子造成機體的結(jié)構(gòu)完整性破壞的創(chuàng)傷患者；(2)由“120”送入并符合急診入院(即受傷后24 h內(nèi))入院的患者。排除標準：(1)經(jīng)外院初步處置后轉(zhuǎn)入我院的患者；(2)入院時已發(fā)生心跳、呼吸驟停的患者。符合條件者由預診護士在傷者入院時即通過預檢分診信息系統(tǒng)給予創(chuàng)傷評分，收集患者五項創(chuàng)傷評分數(shù)值。將預診護士分診后直接進入搶救室及經(jīng)急診醫(yī)生初步查體后即轉(zhuǎn)入搶救室的傷員擬為急危重癥傷員。

1.4 統(tǒng)計學處理 采用SPSS 17.0統(tǒng)計軟件，錄入相關(guān)數(shù)據(jù)，制作TS、RTS、CRAMS、PHI、TI評分的受試者工作特征(ROC)曲線，計算曲線下面積(AUC)及約登指數(shù)，并計算五種評分系統(tǒng)的最佳截斷值極其敏感性和特異性等指標，以P<0.05或P<0.01表示差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2014年1-6月符合要求的傷員共107例，其中腦外傷51例(47.66%)、四肢傷13例(12.15%)、胸及腹部傷14例(13.09%)、脊柱傷7例(6.54%)、多發(fā)傷22例(20.56%)。針對五種創(chuàng)傷評分結(jié)果的ROC分析顯示，TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評分的AUC分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818。根據(jù)約登指數(shù)計算出各評分的最佳截斷值分別為15.5、11.5、9.5、0.5、13.5。在此基礎(chǔ)上，分別計算這五種創(chuàng)傷評分方法識別出重癥患者的靈敏度、特異度等指標，見表1。

表1 TS、RTS、CRAMS、PHI、TI評分識別重癥傷員性能指標比較

3 討論

3.1 急診分診系統(tǒng)中運用創(chuàng)傷評分可提高對創(chuàng)傷病員病情判斷的及時性和準確性 眾所周知，及時將急診入院的急危重癥傷員合理分流至搶救室，既保證第一時間給予緊急救護，又避免有限的急危重癥醫(yī)護資源被誤用和濫用，是醫(yī)院急診科高效處置和合理救護創(chuàng)傷患者的關(guān)鍵。創(chuàng)傷評分法在急診分診信息系統(tǒng)中的建立和應(yīng)用，一方面避免了傳統(tǒng)手工計算創(chuàng)傷評分的繁瑣過程，使評估時間大大縮短。另一方面，相當一部分的急危重癥傷員在入院時并未表現(xiàn)出明顯的神志改變或生命體征方面的異常，護士對其可能發(fā)生的嚴重后果的預見能力存在偏差，筆者希望能通過合理地運用創(chuàng)傷評分這一客觀指標來提高護士對急危重癥傷員病情判斷的準確性。表1中五種創(chuàng)傷評分的AUC均為0.7～0.9，說明在急診分診中運用五種創(chuàng)傷評分對重癥創(chuàng)傷患者均具有一定的預測預后價值。急診護士尤其是年輕護士在分診中應(yīng)用這一方法進行創(chuàng)傷患者的病情判斷，可以在一定程度上避免因經(jīng)驗不足導致的分診錯誤。

3.2 五種評分方法在預檢分診中識別急危重癥傷員的性能比較 ROC曲線離機會對角線越遠，AUC越大，表明該評分系統(tǒng)的評價性能越好。TS、RTS、CRAMS、PHI、TI五種創(chuàng)傷評分ROC曲線下面積分別為0.808、0.774、0.785、0.765、0.818，說明TI評分在五種評分方法中對急危重傷員的識別性能最好。分析其原因，可能為本研究中病例中腦外傷占很大比例(0.48)，而五種創(chuàng)傷評分中TI賦予顱腦損傷的相關(guān)指標分值最高。此外，TS、RTS評分法的評價指標均屬于生理學范疇，生理學指標可變性較強，與時間關(guān)系較密切，而該研究的評分時間均為患者入院后第一時間，某些重癥傷員短時間內(nèi)并未表現(xiàn)出生理指標的異常，容易造成對急危重傷員的漏診，如顱腦損傷、脊柱損傷等等。修正后的CRAMS評分法及PHI評分法雖然賦予“胸腹部傷”一定的分值，但缺乏對脊柱損傷、顱腦損傷等高危險受傷機制的評判，故在評估傷員重癥傷員的危急程度時任存在不足。TI評分的優(yōu)勢在于各參數(shù)結(jié)果簡單易得，操作簡便，適用于快速評估急診創(chuàng)傷患者，同時引入了創(chuàng)傷部位及創(chuàng)傷類型兩類指標作為評分依據(jù)，強調(diào)了解剖學指標對受傷嚴重程度的影響，增加了評分結(jié)果的穩(wěn)定性。因此，在識別急危重癥傷員方面，TI具有較好的靈敏度和特異度。

3.3 單一使用任一種創(chuàng)傷評分進行急危重癥傷員的篩出均存在局限性 ROC曲線下面積可反映診斷試驗的準確性大小，當ROC曲線下面積0.7～0.9時，表示診斷準確性為中等，達到0.9以上時表示準確性較高[4]。本研究中，五種評分方法均不具備較好的危重癥創(chuàng)傷患者的識別能力(AUC均為0.7～0.9)。TI評分雖具有較大的曲線下面積，但其靈敏度不高，陰性似然比較大，存在造成結(jié)果假陽性的比例較大，排除疾病的能力不足的缺點，單獨使用容易造成分診過度。因此，合理利用各種創(chuàng)傷評分方法的利弊，加以改良和創(chuàng)新，從而設(shè)計并尋找出更加適合用于分診急危重癥創(chuàng)傷患者的創(chuàng)傷評分方法是我們下一步的研究內(nèi)容。

[1] 郭小微,李開南.創(chuàng)傷評分的研究進展[J].中國骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2013,28(4):399-400.

[2] 唐月紅,王新.創(chuàng)傷評分系統(tǒng)在急救護理評估中的應(yīng)用進展[J].護理研究,2013,27(11):3718-3719.

[3] 田凌云,李映蘭.危重病病情評價系統(tǒng)在急診分診中的應(yīng)用現(xiàn)狀[J].中華護理雜志,2012,47(10):956-960.

[4] 余松林.醫(yī)學統(tǒng)計學[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2010:172.

(本文編輯：郁曉路)

Application Effect of Five Pre-hospital Trauma Scoring Methods in Emergency Triage System

Fu Yichao,Huang Ping

(Emergency Department,the Affiliated Drum Tower Hospital of Nanjing University Medical School,Nanjing 210008,Jiangsu Province,China)

Huang Pin,E-mail:hp2256@126.com

Objective To investigate the application effect of five pre-hospital trauma scoring methods.They are trauma score (TS),revised trauma score(RTS),circulation,respiration,abdomen,motor and speech(CRAMS),pre-hospital index (PHI) and trauma index (TI).Methods Five pre-hospital trauma scoring methods were integrated into emergency triage system.A total of 107 cases were randomly selected and the results were analyzed and compared.Results The areas under ROC curve of TS,RTS,CRAMS,PHI and TI were 0.808,0.774,0.785,0.765 and 0.818 respectively,which indicated that the recognition of TI was the best,while TI easily led to false positive prediction caused by its low sensitivity (0.517).Conclusion Pre-hospital trauma scoring methods can improve early recognition of critical trauma patients in emergency triage and increase the success rate of rescue,however,each scoring method has its limitations which cannot be entirely applied to emergency triage system and modification combined with the actual situation of emergency is needed.【Key words】 trauma scoring;emergency;triage;emergency and critical

2015-01-17

2015-07-20

南京市衛(wèi)生局2011年科研課題(YKK11103)

付逸超，本科，護師，研究方向為急診科護理

黃萍， E-mail:hp2256@126.com

10.3969/j.issn.1008-9993.2015.22.020

R472.2

A

1008-9993(2015)22-0057-03