林 明

（洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科，河南471000）

HELLP綜合征34例臨床診療分析

林 明

（洛陽市婦女兒童醫(yī)療保健中心產(chǎn)科，河南471000）

目的探討妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征的臨床診療及孕產(chǎn)婦與圍生兒的預后。方法回顧性分析該院2012年11月至2014年5月收治的34例妊娠期高血壓疾病并發(fā)HELLP綜合征患者的臨床診療資料。其中完全型HELLP綜合征患者11例，部分型HELLP綜合征患者23例，比較兩組患者的實驗室檢查、孕產(chǎn)婦及圍生兒結局等。結果完全型組患者中有不同程度上消化道出血3例，產(chǎn)后出血4例，胎盤早剝2例，彌散性血管內(nèi)凝血3例，其中1例雙胎妊娠術中見子宮卒中，大量出血并發(fā)多臟器功能衰竭死亡。部分型組患者中產(chǎn)后出血3例，胎盤早剝2例，1例重度低蛋白血癥術后出現(xiàn)急性左心力衰竭伴肺水腫，2例有程度不一的消化道出血癥狀，分娩后好轉。34例患者分娩出血量200～3 500 mL。HELLP綜合征孕產(chǎn)婦死亡率為2.94%（1/34），圍生兒死亡率10.00%（4/40）。結論HELLP綜合征是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥，加強圍生期監(jiān)護、解痙、糖皮質激素治療和適時終止妊娠等是改善母嬰結局重要的治療手段。

HELLP綜合征；高血壓，妊娠性；母嬰護理；預后

妊娠期高血壓疾病是妊娠期婦女特有的一種疾病，臨床較常見，其嚴重并發(fā)癥為HELLP綜合征[1]。HELLP綜合征主要病理改變?yōu)槲⒀懿∽兗靶用}痙攣等，臨床上以血小板減少、溶血、肝酶升高為主要表現(xiàn)，具有較高的母嬰病死率?，F(xiàn)回顧性分析本院收治的34例HELLP綜合征患者的臨床資料，并總結報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取本院2012年11月至2014年5月收治的妊娠期高血壓疾病患者498例作為研究對象，其中并發(fā)HELLP綜合征患者34例，占同期妊娠期高血壓患者的6.83%。34例HELLP綜合征患者中初產(chǎn)婦15例，經(jīng)產(chǎn)婦19例；單胎妊娠28例，雙胎妊娠6例，單胎妊娠中1例轉本院途中胎死宮內(nèi)；年齡18～38歲，平均（28.3±2.1）歲；孕周29+3～39周，平均（35.7±2.6）周；輕度子癇前期12例，重度子癇前期19例，子癇3例。34例患者均無其他并發(fā)癥。34例患者中完全型HELLP綜合征患者11例，其中雙胎妊娠2例，平均年齡（28.7± 2.3）歲，部分型HELLP綜合征患者23例（包括4例雙胎妊娠），平均年齡（26.5±2.1）歲。

1.2 方法

1.2.1 HELLP綜合征診斷標準 參考美國Tennessee大學實驗室診斷標準[2]。（1）血小板：血小板計數(shù)（Plt）< 100×109L-1；（2）溶血：總膽紅素升高、外周血涂片異常；（3）肝酶：天門冬氨酸氨基轉移酶（AST）、乳酸脫氫酶（LDH）升高。Tennessee分型：（1）完全型：AST≥70 U/L、LDH≥600 U/L、Plt減少小于100×109L-1；（2）部分型：上述一項或兩項異常。

1.2.2 診療方法 根據(jù)34例患者的病情，入院后予以個性化的解痙、鎮(zhèn)靜、利尿、降壓、糾正低蛋白血癥等治療措施，并給予地塞米松靜脈滴注10 g/d，于12 h重復使用，視病情可用至產(chǎn)后1～3 d不等。11例完全型HELLP患者（完全型組）均行剖宮產(chǎn)以終止妊娠，其中2例子癇患者于子癇控制后 2～6 h剖宮產(chǎn)，1例為產(chǎn)后子癇；1例心功能衰竭患者控制心力衰竭后剖宮產(chǎn)終止妊娠。23例部分型HELLP綜合患者（部分型組）中，3例給予對癥治療，藥物引產(chǎn)終止妊娠（包括胎死宮內(nèi)1例），5例經(jīng)產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩，其余15例均行剖宮產(chǎn)終止妊娠。

2 結 果

2.1 HELLP綜合征不同Tennessee分型患者結局比較 完全型組中有不同程度上消化道出血3例，產(chǎn)后出血4例，胎盤早剝2例，彌散性血管內(nèi)凝血（DIC）3例，其中1例雙胎妊娠術中見子宮卒中，大量出血并發(fā)多臟器功能衰竭死亡1例。部分型組中產(chǎn)后出血3例，胎盤早剝2例，1例重度低蛋白血癥術后出現(xiàn)急性左心力衰竭伴肺水腫，3例有程度不一的消化道出血癥狀，分娩后好轉。34例患者分娩出血量200～3 500 mL，見表1。

2.2 HELLP綜合征不同Tennessee分型患者圍生兒結局比較 34例患者中共有圍生兒40例，其中早產(chǎn)兒23例，新生兒平均體質量（2 590.0±2.1）g，圍生兒死亡4例，其中2例為完全性HELLP綜合征雙胎妊娠（31+2周）因胎盤早剝、胎兒宮內(nèi)窘迫、新生兒重度窒息，出生后4 h內(nèi)死亡，另1例完全型HELLP綜合征孕30+5周，新生兒因子癇重度窒息死亡，1例部分型HELLP綜合征胎死宮內(nèi)，見表2。

表1 HELLP綜合征不同Tennessee分型患者結局比較

表2 HELLP綜合征不同Tennessee分型患者圍生兒結局比較

3 討 論

國外有文獻表示，妊娠期高血壓疾病中HELLP綜合征的發(fā)生率為4%～12%，HELLP綜合征孕產(chǎn)婦的病死率在0%～24%，圍生兒死亡率在7.7%～60.0%[3]，國內(nèi)有資料顯示HELLP綜合征終止妊娠的孕周32～36周，早產(chǎn)的發(fā)生率達77%[4]。本文統(tǒng)計HELLP綜合征的發(fā)生率為6.83%，圍生兒死亡率為10.00%，早產(chǎn)兒57.50%，低出生體質量40.00%，孕產(chǎn)婦死亡率2.94%。且完全性和部分性HELLP綜合征患者LDH、Plt、總膽紅素存在顯著差異，完全型HELLP綜合征同部分型HELLP綜合征相比，其危險性更高。

3.1 HELLP綜合征的病因 HELLP綜合征主要病理生理改變?yōu)槲⒀懿∽?、小血管痙攣、終末器官缺血及血小板消耗和纖維蛋白沉積等，近年來有研究認為，HELLP綜合征與免疫因素相關，還可能與凝血因子Ⅴ基因突變、固有脂肪酸氧化失調(diào)及血清瘦素等因素有關，但其啟動調(diào)控機制尚不清楚[5]。本文顯示HELLP綜合征患者可并發(fā)胎盤早剝、產(chǎn)后出血、DIC、早產(chǎn)、宮內(nèi)窘迫、胎兒生長受限、死胎等，危及母兒生命，故早期診斷、早期治療是改善孕產(chǎn)婦及圍生兒結局的關鍵，分娩孕周也直接影響著圍生結局。

3.2 治療 美國Mississippi大學對于HELLP綜合征的診療提出以下原則：（1）早期診斷。（2）評估母體狀況。（3）評估胎兒狀況。（4）控制血壓。（5）硫酸鎂預防抽搐。（6）保持水電解質平衡。（7）積極使用腎上腺皮質激素。（8）適時終止妊娠。（9）選擇合適的麻醉方式。（10）加強圍生兒救治。（11）加強產(chǎn)后處理。（12）警惕多器官功能衰竭[6]。國內(nèi)多給予以下治療：（1）積極解痙、降壓對癥治療。（2）腎上腺皮質激素的及早應用。腎上腺皮質激素如地塞米松等可改善患者的Plt和肝功能等實驗室指標，有促進胎肺成熟作用，并能減少新生兒呼吸窘迫綜合征及早產(chǎn)兒顱內(nèi)出血[7]；有文獻稱，倍他米松具有與地塞米相似的療效，但前者具有更好地保護胎兒大腦的作用[8]；為防治防止血小板再聚集，應在產(chǎn)前大劑量使用糖皮質激素并持續(xù)至產(chǎn)后[9]。本組數(shù)據(jù)中患者給予大劑量糖皮質激素并持續(xù)用至產(chǎn)后，均無不良反應發(fā)生。（3）及時終止妊娠，終止妊娠是治療HELLP綜合征的根本措施，目前普遍認為HELLP綜合征一旦診斷成立，則應立即終止妊娠[10]。對于完全型HELLP綜合患者則應盡快全身麻醉下行剖宮產(chǎn)術，若Plt<50×109L-1，術時備好新鮮血或血小板，Plt<20×109L-1，術中輸注血小板、血漿，產(chǎn)后需嚴密監(jiān)護，本組部分型HELLP綜合患者中有2例在接受保守治療后，因病情穩(wěn)定、宮頸條件成熟，且為經(jīng)產(chǎn)婦給予藥物引產(chǎn)，1例胎死宮內(nèi)引產(chǎn)，5例經(jīng)產(chǎn)婦自然臨產(chǎn)經(jīng)陰道分娩。其余均剖宮產(chǎn)終止妊娠，主要與患者病情重、孕周小、宮頸條件差等因素有關。

總之，HELLP綜合征是一種嚴重的產(chǎn)科并發(fā)癥。加強圍生期監(jiān)護、解痙、糖皮質激素治療和適時終止妊娠等是改善母兒結局重要的治療手段。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.036

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:1009-5519（2015）14-2183-02

2015-04-13）

林明（1967-），女，山東文登人，副主任醫(yī)師，主要從事婦產(chǎn)科臨床工作；E-mail：fylinming@163.com。