黃秀川，潘進(jìn)洪，余傳杰

（1.南岸區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶400060；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科，重慶404100）

后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的安全性研究

黃秀川1，潘進(jìn)洪2，余傳杰1

（1.南岸區(qū)人民醫(yī)院泌尿外科，重慶400060；2.第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院泌尿外科，重慶404100）

目的探討腎腫瘤患者采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）的臨床療效及安全性。方法選取重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院2013年2月至2014年2月收治的腎腫瘤患者38例及同期第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治的腎腫瘤患者40例作為研究對(duì)象，按照手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)（OPN）治療，觀察組采用LPN治療。觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、患腎熱缺血時(shí)間、出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥等。結(jié)果與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，患腎熱缺血時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間和腸胃恢復(fù)時(shí)間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論LPN用于治療腎腫瘤效果顯著，可減少術(shù)中出血量，加快胃腸功能恢復(fù)，降低并發(fā)癥發(fā)生率，縮短住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療負(fù)擔(dān)，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹腔鏡；腎/外科學(xué)；熱出血；腎腫瘤；手術(shù)后并發(fā)癥；住院時(shí)間

臨床治療局限性腎腫瘤采用腎部分切除術(shù)效果優(yōu)良，且臨床也逐漸證實(shí)腎部分切除術(shù)效果較好，該術(shù)式不僅可將患者功能性腎單位保留下來(lái)，而且在長(zhǎng)期生存率、復(fù)發(fā)率方面無(wú)異于根治性手術(shù)[1-2]，故患者接受度較高。而在保留腎單位手術(shù)中應(yīng)用腹腔鏡技術(shù)可實(shí)現(xiàn)微創(chuàng)，減輕患者痛苦，因而受到臨床廣泛關(guān)注。本文選取腎腫瘤患者78例，探討后腹腔鏡腎部分切除術(shù)治療腎腫瘤的臨床療效及安全性，現(xiàn)將詳細(xì)情況報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取重慶市南岸區(qū)人民醫(yī)院2013年2月至2014年2月收治的腎腫瘤患者38例及同期第三軍醫(yī)大學(xué)西南醫(yī)院收治的腎腫瘤患者40例作為研究對(duì)象，對(duì)其臨床資料進(jìn)行回顧性分析。納入標(biāo)準(zhǔn)[3]：（1）所有患者術(shù)前經(jīng)靜脈尿路造影（IVU）、B超及 CT等檢查明確診斷為腎腫瘤；（2）影像學(xué)檢查提示腫瘤直徑不超過(guò)4 cm，且處于表淺位置，主要外生于腎周，不存在遠(yuǎn)處或局部轉(zhuǎn)移現(xiàn)象；（3）同位腎素圖及IVU檢查均提示患者有正常的對(duì)側(cè)腎功能。所有患者臨床表現(xiàn)均為腰部不適或疼痛，不存在肉眼血尿。按照手術(shù)方式分為對(duì)照組和觀察組，各39例。對(duì)照組采用開(kāi)放腎部分切除術(shù)（OPN）治療，觀察組采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù)（LPN）治療。對(duì)照組患者中男 23例，女 16例；年齡36～75歲，平均（53.6±7.3）歲；美國(guó)麻醉醫(yī)師協(xié)會(huì)（ASA）評(píng)分Ⅰ期34例，Ⅱ期5例；左側(cè)21例，右側(cè)18例；術(shù)前血肌酐為（59.6±9.4）μmol/L。觀察組患者中男24例，女15例；年齡35～74歲，平均（53.1±7.0）歲；行ASA評(píng)分Ⅰ期33例，Ⅱ期6例；左側(cè)22例，右側(cè)17例；術(shù)前血清肌酐為（58.4±9.1）μmol/L。兩組患者性別、年齡、ASA評(píng)分等一般資料比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 手術(shù)方法 所有患者麻醉方式均為氣管插管全身麻醉，采用健側(cè)臥位，將腰橋升高。

1.2.1.1 對(duì)照組采用開(kāi)放手術(shù) 于第11肋間做斜切口，從腹膜入路將腫瘤與腎臟顯露，靜脈滴注2 g肌苷，碎冰塊敷于創(chuàng)面，將腎血管阻斷后切除腫瘤，用可吸收線縫合集合系統(tǒng)端面與血管，采用填塞止血法。將腎血管開(kāi)放，留置引流管，對(duì)傷口進(jìn)行縫合。

1.2.1.2 觀察組采用后腹腔鏡腎部分切除術(shù) 將腋中線髂嵴皮膚切開(kāi)，長(zhǎng)度約為2 cm對(duì)腰背筋膜、肌層行鈍性分離，將腹膜用手指推開(kāi)，將自制氣囊放入，注氣約600mL后保留約4 min，再排氣并將其拔除?；诖艘龑?dǎo)下在腋前后肋緣下方約1 cm將皮膚切開(kāi)，并將10 mm或5mm Trocar置入，于腋中線做切口再將10 mm Trocar置入，將皮膚縫閉。構(gòu)建人工氣腹，維持壓力在13 mm Hg（1 mmHg=0.133 kPa）左右，將監(jiān)視鏡放置好。到達(dá)腹膜后腔，將腹膜后脂肪等清除，對(duì)腰大肌予以辨認(rèn)，在脂肪囊外對(duì)腎蒂予以游離，將供應(yīng)腎腫瘤或腎動(dòng)脈主干腎段動(dòng)脈分離出來(lái)，順著腰大肌將腎周脂肪囊與筋膜縱行切開(kāi)，對(duì)腎周脂肪予以游離，將腎腫瘤完整顯露。將2.0 g肌苷快速靜脈滴注，使用Bulldog血管夾將供應(yīng)腎腫瘤或腎動(dòng)脈主干腎段動(dòng)脈阻斷，緊貼包膜將腎良性腫瘤切除，對(duì)于惡性腫瘤則在腫瘤邊緣約1.0 cm用電凝鉤標(biāo)記腫瘤切除范圍，再沿著標(biāo)記將腎腫瘤及其周邊組織切除。若大血管出血或者腎集合系統(tǒng)受損時(shí)應(yīng)用可吸收線4-0進(jìn)行細(xì)致縫合，若腎創(chuàng)面較大，則用可吸收止血紗布對(duì)切除創(chuàng)面予以覆蓋，用尾端將可吸收微蕎線固定再對(duì)腎實(shí)質(zhì)進(jìn)行縫合，完成后將Bulldog血管夾松開(kāi)，促使腎臟血供得以恢復(fù)。若腎創(chuàng)面出血量仍較多，則行連續(xù)縫合或“8”字形縫合以加固止血。徹底止血后將自制標(biāo)本袋放置好，從腋后線切口將切除標(biāo)本取出，在腋中線切口處將1號(hào)中號(hào)引流管放置好，將各個(gè)Trocar拔除，對(duì)各個(gè)切口進(jìn)行縫合。

1.2.2 觀察指標(biāo) 觀察兩組患者手術(shù)時(shí)間、患腎熱缺血時(shí)間、出血量、腸道功能恢復(fù)時(shí)間、住院時(shí)間及并發(fā)癥發(fā)生情況等。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

表1 兩組患者手術(shù)情況比較

2 結(jié) 果

與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更少，患腎熱缺血時(shí)間更長(zhǎng)，住院時(shí)間和腸胃恢復(fù)時(shí)間更短，且并發(fā)癥發(fā)生率更低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但兩組患者手術(shù)時(shí)間比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見(jiàn)表1。

3 討 論

臨床大部分泌尿外科醫(yī)生已經(jīng)接受OPN，但1993年有學(xué)者首次成功完成了LPN后該術(shù)式便受到廣泛關(guān)注，且其優(yōu)勢(shì)相較于開(kāi)放手術(shù)更加明顯。大量研究證實(shí)，LPN的主要適應(yīng)證有：（1）腎臟根治切除術(shù)會(huì)致使腎功能失代償，例如孤立腎腎癌、雙側(cè)腎癌、失去腎功能或者對(duì)側(cè)腎功能較差的腎癌等，此為絕對(duì)適應(yīng)證；（2）對(duì)側(cè)腎臟存在遺傳性腎細(xì)胞癌、可能會(huì)誘發(fā)腎癌的疾病、結(jié)石病、糖尿病、腎血管疾病及高血壓等危及腎功能的因素，此為相對(duì)適應(yīng)證；（3）腎癌腫瘤直徑不超過(guò)4 cm或有優(yōu)良對(duì)側(cè)腎功能而有惡性潛質(zhì)的不明確囊腫[4-6]。這些適應(yīng)證基本類似于OPN。目前，在諸多后腹腔鏡保留腎單位手術(shù)中均將位置表淺、主要為外生、直徑不超過(guò)4 cm及在腎周的腎臟腫瘤作為主要選擇依據(jù)[7]。

OPN與LPN有相同的腎功能影響，后者腎功能損害主要決定因素為熱缺血時(shí)間。楊軍等[8]對(duì)“早期不阻斷”技術(shù)予以描述，認(rèn)為可將熱缺血時(shí)間縮短，但是有出血風(fēng)險(xiǎn)。當(dāng)熱缺血時(shí)間少于30 min時(shí)不會(huì)過(guò)多影響腎功能，因此，在該術(shù)式中不可過(guò)多切除腎正常實(shí)質(zhì)，以確保腎收集系統(tǒng)關(guān)閉細(xì)致與止血優(yōu)良及切緣陰性，并非將血管夾過(guò)早松開(kāi)，30 min后會(huì)加大腎功能損害，因此，一定要將腎功能損害減少。在本研究中觀察組腎熱缺血時(shí)間為（28.1±5.1）min，這與使用Bulldog夾將腎動(dòng)脈阻斷和應(yīng)用連續(xù)縫合技術(shù)有關(guān)。對(duì)照組熱缺血時(shí)間僅（17.9±4.2）min，可能與開(kāi)放手術(shù)經(jīng)驗(yàn)豐富有關(guān)。此外，與對(duì)照組比較，觀察組術(shù)中出血量更多，住院時(shí)間更短，胃腸恢復(fù)時(shí)間更少，并發(fā)癥發(fā)生率僅為2.6%，這主要是因?yàn)樵贚PN中使用的入路方式為戳孔與側(cè)腹壁小切口，無(wú)需打開(kāi)與關(guān)閉長(zhǎng)切口，可減少感染現(xiàn)象。此外，后腹腔鏡手術(shù)不會(huì)過(guò)多干擾臟器，故胃腸功能可快速恢復(fù)。

確保惡性腫瘤患者手術(shù)切緣陰性具有重要臨床意義。大量研究證實(shí)，完整切除腫瘤時(shí)從腫瘤邊緣約1.0cm著手安全性最高[9-11]。術(shù)前需行腎臟CT掃描及腎血管重建，對(duì)腫瘤相關(guān)情況予以充分了解，掌握腎動(dòng)脈與腎腫瘤的處理要點(diǎn)，細(xì)致了解其切除深度。將腫瘤切除后應(yīng)對(duì)切緣與完整性進(jìn)行仔細(xì)檢查，若有陽(yáng)性疑慮可行病理檢查，術(shù)后病理證實(shí)本研究所有患者切緣均為陰性。

在LPN中術(shù)后并發(fā)癥主要為尿漏與出血等，主要與腎創(chuàng)面處理有關(guān)。若腎盞、腎盂受損，在縫合時(shí)需注重精細(xì)程度，對(duì)尿漏進(jìn)行預(yù)防；縫合腎創(chuàng)面并行止血處理時(shí)應(yīng)確保牢靠與徹底，可使用可吸收線連續(xù)縫合，避免切割腎臟。本研究中有1例患者發(fā)生尿漏，經(jīng)保守治療后康復(fù)。在保留腎單位腎部分切除術(shù)中應(yīng)防止局部復(fù)發(fā)，這是首要關(guān)注點(diǎn)。因此，手術(shù)切緣陰性寬度應(yīng)在1 cm左右。未來(lái)LPN適應(yīng)證會(huì)逐漸擴(kuò)大，對(duì)于腎門對(duì)位腫瘤不可能總采用安全邊際技術(shù)，故多數(shù)學(xué)者認(rèn)為應(yīng)在距離腫瘤約1 cm處將腫瘤切除，可有效減少術(shù)后局部復(fù)發(fā)現(xiàn)象[12-13]。然而，歐洲泌尿外科學(xué)會(huì)（EAU）提出，若能將腫瘤完整切除，其邊緣厚度不會(huì)對(duì)腫瘤復(fù)發(fā)率產(chǎn)生影響[13]。在本研究中使用超聲刀對(duì)腎透明細(xì)胞癌進(jìn)行腫瘤切除，與腫瘤邊緣距離為1 cm，腎門小腫瘤距離則為0.5 cm左右，術(shù)后經(jīng)病理檢查提示切緣均為陰性。且隨訪半年左右患者均未出現(xiàn)局部復(fù)發(fā)或遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移現(xiàn)象。然而，本研究病例數(shù)較少，且注重短期療效的研究，關(guān)于LPN治療腎腫瘤的遠(yuǎn)期效果及安全性仍需臨床開(kāi)展大宗案例深入、長(zhǎng)期的隨訪研究。

綜上所述，對(duì)腎腫瘤患者采用LPN臨床效果優(yōu)良，可有效減少術(shù)中出血量，縮短住院時(shí)間，由于較少干擾腸胃，故腸胃功能恢復(fù)較快，術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低，患者醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)得以減輕，安全性高，有臨床推廣價(jià)值。

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10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.031

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:1009-5519（2015）14-2172-03

2015-03-25）

黃秀川（1970-），男，重慶彭水人，副主任醫(yī)師，主要從事泌尿外科臨床工作；E-mail：huangxiuchuanas@163.com。