楊小波，郭碧林，利 益

（合川區(qū)人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.老年病科，重慶401520）

腹膜透析治療重癥急性胰腺炎的療效觀察

楊小波1，郭碧林1，利 益2

（合川區(qū)人民醫(yī)院：1.腎內(nèi)科；2.老年病科，重慶401520）

目的探討腹膜透析（PD）和血液濾過（HF）在重癥急性胰腺炎（SAP）治療中有效性和優(yōu)缺點(diǎn)。方法選取2009～2014年該院收治的符合我國SAP的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的40例住院患者，分為PD組和HF組，各20例。兩組均給予常規(guī)治療。PD組在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上給予PD治療，連續(xù)治療6 d；HF組在常規(guī)保守治療基礎(chǔ)上給予HF，連續(xù)治療6 d。觀察比較治療前、治療3、6 d兩組患者血清中腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-8和IL-10 4種細(xì)胞因子的含量變化。結(jié)果治療3、6 d后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8含量呈下降趨勢，IL-10含量呈上升趨勢，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與HF組比較，PD組患者治療3 d后血清TNF-α、IL-6、IL-8含量明顯下降，血清IL-10含量明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。結(jié)論P(yáng)D早期治療SAP效果優(yōu)于HF，可大大減輕患者痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

腹膜透析；血液濾過；胰腺炎，急性壞死性；腫瘤壞死因子α；白細(xì)胞介素類

重癥急性胰腺炎（SAP）是一種危重的急腹癥，病情發(fā)展快，死亡率高，病死率高[1]。SAP發(fā)病機(jī)制目前觀點(diǎn)認(rèn)為，SAP是一種無限放大的全身炎癥反應(yīng)。近年來有研究表明，SAP時(shí)體內(nèi)單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞等產(chǎn)生和釋放大量細(xì)胞因子，產(chǎn)生瀑布式或級聯(lián)放大效應(yīng)，造成機(jī)體細(xì)胞因子網(wǎng)絡(luò)失衡及免疫功能紊亂，導(dǎo)致炎癥介質(zhì)和細(xì)胞因子升高，如腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、白介素-6（IL-6）、IL-8和IL-10等含量升高，且升高幅度與SAP嚴(yán)重程度成正比，能導(dǎo)致全身炎癥反應(yīng)綜合征（SIRS）和多器官功能障礙綜合征（MODS）[2]。因此，清除過多炎癥細(xì)胞因子和阻斷細(xì)胞因子連鎖反應(yīng)，對阻止SAP病情加重有重要作用。本文通過研究腹膜透析（PD）及血液濾過（HF）對SAP患者血清TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8的影響，尋求對該病的有效治療措施。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2009～2014年本院收治的符合我國SAP的臨床診斷及分級標(biāo)準(zhǔn)規(guī)定的40例住院患者[3]，分為PD組和HF組，各20例。PD組中男15例，女5例，年齡22～55歲，平均（43.0±10.5）歲；HF組中男14例，女6例，年齡21～54歲，平均（41.0±11.6）歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 兩組均按“中國急性胰腺炎診治指南”進(jìn)行禁食、胃腸減壓、使用H2受體拮抗劑或質(zhì)子泵抑制劑、生長抑素、對癥支持等常規(guī)治療。

1.2.1.1 PD組 PD采用美國百特公司產(chǎn)的雙Cuff直Tenckoff管。局部麻醉成功后，在將腹透管前端沿腹壁送入膀胱直腸窩，后逐層逢合腹壁。置管成功后，采用百特公司生產(chǎn)的1.5%葡萄糖PD液進(jìn)行腹腔灌洗。入液量為每次1 000～2 000 mL，10 min后放出，循環(huán)直到放出的液體澄清，總量15 000 mL，繼而開始連續(xù)性PD，透析液用量2 L/h，連續(xù)治療6 d。

1.2.1.2 HF組 HF采用單針雙腔導(dǎo)管在股靜脈或頸內(nèi)靜脈建立臨時(shí)性血管通路，建立體外循環(huán)，使用金寶Prismaflex血濾機(jī)以持續(xù)血液濾過（CVVH）方式床旁治療，濾器為M100，前置換液35～40 mL/（kg·h），每天8～12 h，共6 d。

1.2.2 觀察指標(biāo) 采用酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)（ELISA）測定兩組患者治療前，治療3、6 d時(shí)血清中TNF-α、IL-6、IL-8、IL-10含量，試劑盒購自武漢博士德生物工程有限公司，按說明書操作。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS19.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)數(shù)資料以率或構(gòu)成比表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以±s表示，組間比較采用t檢驗(yàn)，P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

治療3、6 d后，兩組患者血清TNF-α、IL-6、IL-8含量呈下降趨勢，IL-10含量呈上升趨勢，與治療前比較，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；與HF組比較，PD組患者治療3 d后血清TNF-α、IL-6、IL-8含量明顯下降，血清IL-10含量明顯上升，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

指標(biāo)TNF-α 102.75±8.26 101.25±8.97組別HF組PD組n 治療前 治療3 d后 治療6 d后20 20 81.35±3.92a69.70±7.30ab28.85±3.08a30.30±2.81a

續(xù)表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

續(xù)表1 兩組患者血清治療前后TNF-α、IL-10、IL-6、IL-8含量比較（±s，ng/L）

注：與治療前比較，aP＜0.05；與同期HF組比較，bP＜0.05。

指標(biāo)IL-10 n 治療前 治療 3 d后 治療 6 d后IL-6 IL-8 91.65±3.95a91.05±9.14a19.95±3.03a20.05±5.60a12.60±3.66a11.50±4.62a組別HF組PD組HF組PD組HF組PD組20 20 20 20 20 20 44.40±7.94 42.85±5.47 92.60±4.07 90.80±8.66 94.80±8.85 96.95±10.51 63.85±5.81a78.95±4.72ab76.40±4.85a60.00±3.76ab67.45±4.17a51.15±3.48ab

3 討 論

研究證明炎癥細(xì)胞因子在SAP中發(fā)揮著瀑布樣級聯(lián)反應(yīng)效應(yīng)[4]，TNF-α、IL-6、IL-8作為炎癥細(xì)胞因子積極介導(dǎo)和參與炎性反應(yīng)，其含量升高程度和SAP的嚴(yán)重程度密切相關(guān)，會導(dǎo)致單核細(xì)胞和中性粒細(xì)胞的黏附、滲出，引起毛細(xì)血管內(nèi)皮的過度激活和內(nèi)皮細(xì)胞損傷，導(dǎo)致毛細(xì)血管滲漏，間質(zhì)水腫和微循環(huán)障礙，造成全身性組織損害[5]。IL-10是一種重要的炎癥負(fù)反饋調(diào)節(jié)細(xì)胞因子，具有很強(qiáng)的抗炎作用，參與抑制TNF-α、IL-6、IL-8等細(xì)胞因子的合成，其水平與預(yù)后相關(guān)[6]。

PD是利用腹膜作為半滲透膜，利用彌散及滲透作用，通過PD液不斷地更換，從而達(dá)到清除體內(nèi)代謝產(chǎn)物、毒性物質(zhì)及維持水、電解質(zhì)平衡的目的，主要清除中小分子物質(zhì)。PD不僅能很好地清除炎癥因子，同時(shí)能緩解腹腔內(nèi)高壓、減少毒素吸收和促進(jìn)有毒分泌物的排出。

HF模仿正常腎小球清除溶質(zhì)原理，以對流的作用及跨膜壓清除血液中的水分和大、中、小分子炎癥細(xì)胞因子，中、大分子清除率較好。近年來關(guān)于HF治療SAP的臨床研究與動物實(shí)驗(yàn)研究更進(jìn)一步闡述了治療SAP的作用及機(jī)制[7-9]。有報(bào)道稱HF能消除血液中50×103以下的中分子物質(zhì)[10]。

本研究結(jié)果顯示，PD組及HF組治療后各時(shí)間點(diǎn)和治療前比較，血清TNF-α、IL-6、IL-8含量下降，IL-10含量升高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；治療早期，PD組血清TNF-α、IL-6、IL-8含量下降明顯，血清IL-10含量升高明顯，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。說明PD及HF治療SAP效果是確切的，其主要機(jī)制與二者均能清除SAP相關(guān)炎癥細(xì)胞因子，但PD早期治療效果優(yōu)于HF。其機(jī)制可能是研究中早期采用PD液進(jìn)行腹腔灌洗，緩解腹腔內(nèi)高壓、減少毒素吸收和促進(jìn)腹內(nèi)有毒液體的排出有關(guān)。

綜上所述，如若早期改為臨時(shí)腹腔內(nèi)置管行腹腔灌洗及PD，可大大減輕患者的痛苦，值得臨床推廣應(yīng)用。

[1]洪勇，廖文勝，何陽陽，等.持續(xù)血液凈化治療急性重癥胰腺炎并急性呼吸窘迫綜合征的臨床療效及機(jī)制[J]．中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志，2012，22（25）：97-99．

[2]莊丹丹，歐希龍．巨噬細(xì)胞在急性胰腺炎全身炎癥反應(yīng)中的作用[J]．東南大學(xué)院學(xué)報(bào)：醫(yī)學(xué)版，2013，32（4）：501-505.

[3]冷芳，楊力，常志剛，等．急性胰腺炎分類——2012：亞特蘭大分類和定義修訂的國際共識[J].臨床肝膽病雜志，2013，29（4）：插2-插8.

[4]李永寧，郝艷，張彧，等.急性重癥胰腺炎患者早期連續(xù)性血液凈化臨床應(yīng)用進(jìn)展[J].中華危重癥醫(yī)學(xué)雜志，2013，6（6）：51-53.

[5]姜琳，朱金水.急性胰腺炎預(yù)后與細(xì)胞免疫因子相關(guān)研究新進(jìn)展[J].世界華人消化雜志，2002，10（9）：1045-1047.

[6]Mentula P，Kylanpaa ML，Kemppainen E，et al.Early prediction of organ failure by combinedmarkers in patients with acute pancreatitis[J].Br J Surg，2005，92（1）：68.

[7]歐婭，蘇偉，賈林，等．連續(xù)性靜脈靜脈血液濾過治療重癥急性胰腺炎并腹腔間隔室綜合征[J]．中國血液凈化，2014，5（13）：361-366．

[8]楊小波．血液灌流聯(lián)合血液濾過治療重癥急性胰腺炎[J]．中國中西醫(yī)結(jié)合急救雜志，2011，18（1）：35-37．

[9]馬威，王家祥，楊合英，等.短時(shí)靜-靜脈血液濾過在小兒重癥急性胰腺炎治療中的應(yīng)用[J].中華小兒外科雜志，2011，32（3）：179-182.

[10]封光華，蔡陽，賈鵬輝，等．聯(lián)合血液濾過和腹膜透析治療急性重癥胰腺炎[J]．中華外科雜志，2004，42（5）：272-275.

10.3969/j.issn.1009-5519.2015.14.024

:B

:1009-5519（2015）14-2157-03

2015-02-06）

重慶市衛(wèi)生局醫(yī)學(xué)科研資助項(xiàng)目（2012-2-387）。

楊小波（1971-），男，重慶合川人，副主任醫(yī)師，主要從事腎臟疾病診治工作；E-mail：280359487@qq.com。

郭碧林（E-mail：15923029656@163.com）。