何忠平，覃佳強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房，重慶400014）

股骨近端鎖定加壓鋼板治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折臨床療效分析

何忠平，覃佳強(qiáng)

（重慶醫(yī)科大學(xué)附屬兒童醫(yī)院骨科二病房，重慶400014）

目的探討股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的臨床療效分析。方法回顧性分析2009年8月至2014年12月該院采用LCP治療51例兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折患兒的臨床資料，記錄所有患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及取鋼板時(shí)間；綜合評(píng)價(jià)骨折愈合及髖關(guān)節(jié)功能情況，髖關(guān)節(jié)功能按髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)分。結(jié)果所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～47個(gè)月，平均28.5個(gè)月，所有患兒均未出現(xiàn)傷口感染、鋼板及螺釘斷裂、骨不連、肢體旋轉(zhuǎn)畸形、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死、再骨折等并發(fā)癥。20例患兒拆除支具固定后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限，經(jīng)過(guò)1～2周功能鍛煉及下床適應(yīng)后基本恢復(fù)正常。5例隨訪時(shí)間超過(guò)2年半的患兒出現(xiàn)患肢長(zhǎng)于對(duì)側(cè)（＜15 mm），但未出現(xiàn)明顯跛行及長(zhǎng)距離行走疲勞；1例患兒因手術(shù)切口出現(xiàn)瘢痕增生，但無(wú)明顯瘢痕攣縮及日?；顒?dòng)受限。所選患兒中2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。髖關(guān)節(jié)Sanders評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：優(yōu)46例，良3例，可2例，差0例。結(jié)論采用LCP治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有固定牢靠、治愈率高、并發(fā)癥少，且符合兒童股骨近端解剖學(xué)特點(diǎn)，可作為治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的選擇之一。

骨板；骨折；骨折固定術(shù)；股骨頭壞死；兒童

兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折是指發(fā)生在小轉(zhuǎn)子下緣平面以遠(yuǎn)3 cm區(qū)內(nèi)或股骨近側(cè)1/4區(qū)域內(nèi)的骨折，其發(fā)生率較低，僅占小兒股骨骨折的4%～10%[1]。隨著高能量損傷的不斷增多，尤其是近些年車禍等暴力傷的增加，兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的發(fā)生率呈上升趨勢(shì)。由于兒童股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)解剖位置特殊，骨折移位明顯，且治療易受年齡、體質(zhì)量、骨折類型、骨質(zhì)情況、并發(fā)癥較多等因素的影響，因此，對(duì)于此類骨折的治療仍是目前面臨的嚴(yán)峻挑戰(zhàn)。為此，本院對(duì)此類骨折應(yīng)用股骨近端鎖定加壓鋼板（LCP）進(jìn)行嘗試和探討研究，效果理想，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 收集本院2009年8月至2014年12月使用LCP治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折51例，其中男29例，女22例；平均年齡8.6歲；跌傷15例，車禍傷26例，高處墜落傷6例，砸傷3例，擠壓傷1例，均為閉合性骨折，其中合并顱腦損傷9例，肺挫傷6例，其他多發(fā)性損傷8例，骨折按Seinsheimer[2]分型：Ⅱ型10例，Ⅲ型16例，Ⅳ型25例，均有完整的隨訪資料。

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準(zhǔn)備 入院后予以止血、止痛、皮膚牽引等對(duì)癥治療，綜合評(píng)估患兒各項(xiàng)檢查及對(duì)手術(shù)的耐受，待病情許可后再行手術(shù)治療。

1.2.2 手術(shù)方法 患兒取仰臥位，麻醉穩(wěn)定后，常規(guī)患區(qū)消毒、鋪巾，取股骨近端外側(cè)做縱切口，逐層分離軟組織及肌肉，暴露股骨大轉(zhuǎn)子，由股外側(cè)肌后側(cè)進(jìn)入顯露斷端；使用骨膜剝離器沿骨折斷段剝離部分骨膜，直視下整復(fù)骨折，待骨折復(fù)位滿意后，1～2枚克氏針臨時(shí)固定，選擇合適角度及長(zhǎng)度的LCP鋼板放置于股外側(cè)，C型臂監(jiān)視下導(dǎo)針定位近端螺釘打入位置，位置滿意后，通過(guò)鋼板近端釘孔植入螺釘2～3枚，術(shù)中C型臂監(jiān)測(cè)，確保近端螺釘尖不超過(guò)股骨頸骨骺線，遠(yuǎn)端植入螺釘3～4枚，保證螺釘均穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，再次C型臂確保骨折對(duì)位及螺釘位置情況；鎖定螺釘并進(jìn)行加壓，沖洗傷口，止血滿意后放置引流管，逐層縫合、包扎切口，支具外固定。

1.2.3 術(shù)后處理 術(shù)后預(yù)防性臨時(shí)使用抗生素1～2次；術(shù)后根據(jù)引流情況拔除引流管，傷口換藥，術(shù)后2、4、12、24、48周門(mén)診定期隨訪X射線及檢查髖關(guān)節(jié)功能，以后每半年隨訪一次，根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況決定負(fù)重活動(dòng)及鋼板取出。

1.2.4 療效評(píng)定

1.2.4.1 記錄所有患兒的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、手術(shù)切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間及取鋼板時(shí)間。

1.2.4.2 影像學(xué)評(píng)定 根據(jù)術(shù)后X線片骨痂生長(zhǎng)情況、局部有無(wú)壓痛和異?；顒?dòng)及行走情況，評(píng)價(jià)骨折愈合情況。

1.2.4.3 髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià) 末次隨訪時(shí)按Sanders[3]評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)定髖關(guān)節(jié)功能，Sanders評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)：總分60分，疼痛、行走、功能、運(yùn)動(dòng)與肌力、日?；顒?dòng)、X線片評(píng)估各占10分。優(yōu)：55～60分；良：45～<55分；中：35～<45分；差：＜35分。

2 結(jié) 果

所有患兒均獲隨訪，隨訪時(shí)間5～47個(gè)月，平均28.5個(gè)月，平均手術(shù)時(shí)間、切口長(zhǎng)度、術(shù)后引流量、住院時(shí)間、內(nèi)固定取出時(shí)間、骨折愈合時(shí)間分別是為106.9 min、8.6 cm、32.5 mL、12.25 d、8.1個(gè)月、12.3周；所有患兒均未出現(xiàn)傷口感染、鋼板及螺釘斷裂、骨不連、肢體旋轉(zhuǎn)畸形、髖內(nèi)翻、股骨頭壞死、再骨折等并發(fā)癥。20例患兒拆除支具固定后出現(xiàn)膝關(guān)節(jié)屈曲功能受限，經(jīng)過(guò)1～2周功能鍛煉及下床適應(yīng)后基本恢復(fù)正常。5例隨訪時(shí)間超過(guò)2年半的患兒出現(xiàn)患肢長(zhǎng)于對(duì)側(cè)（＜15 mm），但未出現(xiàn)明顯跛行及長(zhǎng)距離行走疲勞；1例患兒因手術(shù)切口出現(xiàn)瘢痕增生，但無(wú)明顯瘢痕攣縮及日?；顒?dòng)受限。所選患兒中2例出現(xiàn)螺釘松動(dòng)。髖關(guān)節(jié)功能評(píng)價(jià)結(jié)果顯示：優(yōu)46例，良3例，可2例，差0例。典型病例：患兒1，女，8歲零11個(gè)月，車禍傷致右股骨轉(zhuǎn)子下骨折，LCP治療后明顯好轉(zhuǎn)，見(jiàn)圖1。

圖1 典型病例治療前后X線片

3 討 論

股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)附著有強(qiáng)大的臀肌、髂腰肌、外旋肌和內(nèi)收肌等肌群，負(fù)重時(shí)局部應(yīng)力高度集中于此，且該處是松質(zhì)骨移行至皮質(zhì)骨區(qū)域，骨皮質(zhì)相對(duì)薄弱，但具有高強(qiáng)度特性，一旦發(fā)生骨折，大都遭受強(qiáng)大的暴力，多呈粉碎性骨折，易造成骨質(zhì)的缺損，且皮質(zhì)骨愈合速度較慢，因此易發(fā)生內(nèi)固定失敗[4]，增加了治療的風(fēng)險(xiǎn)和難度。且肌肉軟組織挫傷重，易使骨外膜及軟組織嵌于斷端，骨膜的鉸鏈作用有時(shí)會(huì)妨礙復(fù)位，即便開(kāi)始能夠獲得滿意的復(fù)位，也很難長(zhǎng)期維系力線，致患肢畸形愈合、延遲愈合及甚至不愈合。由于兒童多處于生長(zhǎng)發(fā)育階段，自我塑性能力強(qiáng)，成骨快，如早期不能很好整復(fù)骨折，或早期不能較好地給予滿意復(fù)位及穩(wěn)固的固定，則容易出現(xiàn)患肢旋轉(zhuǎn)或成角畸形等，影響肢體活動(dòng)及髖關(guān)節(jié)功能。股骨轉(zhuǎn)子下區(qū)獨(dú)特的解剖結(jié)構(gòu)和生物力學(xué)特性決定了其治療較其他股骨干區(qū)要求更高。

對(duì)于兒童股骨骨折，長(zhǎng)期以來(lái)多主張非手術(shù)治療，即屈髖屈膝髖“人”字石膏固定、皮或骨牽引、小夾板及Pavlik吊帶等，但每種方法都有其不足，如肢體不等長(zhǎng)、前后移位、成角及旋轉(zhuǎn)畸形等[5-6]。Carey等[7]發(fā)現(xiàn)非手術(shù)治療發(fā)生肢體不等長(zhǎng)的發(fā)生率高達(dá)88%，牽引和石膏外固定難以糾正旋轉(zhuǎn)移位，過(guò)度牽引可能致骨折延遲愈合或骨不連。因此，近年來(lái)越來(lái)越多的人主張手術(shù)治療代替?zhèn)鹘y(tǒng)的保守治療，尤其是大齡兒童。Jarvis等[8]研究表明，兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折手術(shù)治療的預(yù)后明顯優(yōu)于非手術(shù)治療。然而在手術(shù)方式及內(nèi)固定材料的選擇上并沒(méi)有統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，內(nèi)固定材料可選擇克氏針、髓內(nèi)釘、外支架、鋼板等[9]。El-Sayed等[10]則報(bào)道克氏針固定僅能提供一定的骨折復(fù)位穩(wěn)定性，其對(duì)抗軸向及旋轉(zhuǎn)應(yīng)力固定強(qiáng)度不夠，且直徑大于2 mm克氏針固定時(shí)若穿過(guò)骨骺存在潛在骨骺生長(zhǎng)影響風(fēng)險(xiǎn)。且術(shù)中穿針困難，術(shù)后固定不牢靠，易引起成角及重疊移位，即使配合石膏或支具外固定，也很容易出現(xiàn)骨折處再次移位，導(dǎo)致手術(shù)失敗。外支架易發(fā)生釘?shù)栏腥径绊懝丘璧纳L(zhǎng)，且價(jià)格貴、護(hù)理困難，下肢負(fù)重不方便，甚至影響患兒心理及日常生活學(xué)習(xí)。彈性髓內(nèi)釘是目前被證實(shí)適用于長(zhǎng)管狀骨骨折的內(nèi)固定材料，Sink等[11]研究表明對(duì)于年齡在5～11歲、體質(zhì)量低于49 kg的患兒，60%的股骨干穩(wěn)定骨折，彈性髓內(nèi)釘可取得較理想的手術(shù)效果。南國(guó)新等[12]報(bào)道彈性髓內(nèi)釘治療兒童下肢長(zhǎng)管狀骨骨折具有穩(wěn)定性好、愈合快、創(chuàng)傷小、復(fù)位滿意等特點(diǎn)。其原理是通過(guò)兩端骨骺及中間內(nèi)側(cè)骨皮質(zhì)這三點(diǎn)支撐實(shí)現(xiàn)軸向與旋轉(zhuǎn)的穩(wěn)定[13]，然而轉(zhuǎn)子下區(qū)靠近股骨近端，離中心支撐點(diǎn)相對(duì)較遠(yuǎn)，橫向支撐力及抗旋轉(zhuǎn)能力弱，增加了旋轉(zhuǎn)畸形及骨不連的風(fēng)險(xiǎn)；Flynn等[14]報(bào)道兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折使用彈性髓內(nèi)釘出現(xiàn)并發(fā)癥高達(dá)22%，其中包括成角畸形、肢體短縮、釘外露等。王枰稀等[15]報(bào)道因掌握彈性髓內(nèi)釘適應(yīng)證不夠、術(shù)后早期下地活動(dòng)等原因，出現(xiàn)術(shù)后骨不連。據(jù)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道，彈性髓內(nèi)釘最常見(jiàn)的并發(fā)癥為釘尾激惹引起刺激和疼痛[16-17]。而且對(duì)于一些不穩(wěn)定性骨折，或年齡偏大、體質(zhì)量偏大、配合能力差的兒童，彈性髓內(nèi)釘往往不能提供牢靠的固定，以至于出現(xiàn)內(nèi)固定失效、骨不連等并發(fā)癥。反復(fù)的住院治療，給家庭及患兒帶來(lái)沉重的經(jīng)濟(jì)及心理壓力，尤其對(duì)大齡學(xué)齡兒童。隨著家長(zhǎng)觀念改變、手術(shù)要求的不斷提高及內(nèi)固定材料的不斷改進(jìn)，兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的手術(shù)選材成為目前骨科醫(yī)生所面臨的一個(gè)難題。

對(duì)于兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折，治療的主要目的是恢復(fù)股骨力線及旋轉(zhuǎn)對(duì)線，矯正向外成角，恢復(fù)外展肌的張力，成功地使骨折達(dá)到骨性愈合，并恢復(fù)頸干角、前傾角及肢體長(zhǎng)度和旋轉(zhuǎn)畸形。LCP治療的優(yōu)點(diǎn)：其是一種微創(chuàng)鋼板，結(jié)合了傳統(tǒng)鋼板和橋接鋼板接骨術(shù)原理，可直接達(dá)到骨折解剖復(fù)位；在臨床應(yīng)用中既可當(dāng)動(dòng)力加壓鋼板使用，也可以當(dāng)內(nèi)支架使用，或者二者聯(lián)合應(yīng)用，增加了臨床應(yīng)用的靈活性。作為內(nèi)固定架，術(shù)中無(wú)需精確對(duì)應(yīng)鋼板與骨表面，應(yīng)力可通過(guò)鎖定螺釘傳導(dǎo)到對(duì)側(cè)骨質(zhì)，擰緊螺釘即可不會(huì)出現(xiàn)骨折的繼發(fā)性移位。其螺釘和鎖定孔都設(shè)有螺紋，螺釘擰入鋼板對(duì)骨折進(jìn)行固定的同時(shí)，鋼板與螺釘通過(guò)螺紋連接鎖定成一整體，形成一種框架結(jié)構(gòu)[18]。這樣的螺紋設(shè)計(jì)，不僅降低了螺釘擰入時(shí)的阻力，降低螺釘變形、內(nèi)固定物松動(dòng)、斷裂的概率。而且LCP抗剪力、抗旋轉(zhuǎn)作用強(qiáng)。LCP釘板連接靈活，在多個(gè)面都可以進(jìn)行調(diào)節(jié)，較普通接骨鋼板，其可根據(jù)具體情況選擇合適型號(hào)，術(shù)中根據(jù)斷端情況矯正頸干角及前傾角，無(wú)需對(duì)鋼板進(jìn)行預(yù)彎，不僅縮短了手術(shù)耗時(shí)，而且降低了髖內(nèi)翻發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，也可避免普通接骨鋼板預(yù)彎后鋼板強(qiáng)度丟失而導(dǎo)致的鋼板斷裂的發(fā)生。LCP可根據(jù)骨折線的情況選擇固定面，最大限度地保證骨皮質(zhì)完整性，避開(kāi)骨質(zhì)較差及不穩(wěn)定區(qū)域，增強(qiáng)了股骨近端負(fù)荷，且近端螺釘不一定在股骨頸內(nèi)，可減少股骨頭缺血壞死的風(fēng)險(xiǎn)。由于兒童術(shù)后配合能力差，術(shù)后最好支具外固定4周左右，在此期間可行股四頭肌等長(zhǎng)訓(xùn)練，既安全又護(hù)理方便，早期便可行患肢功能鍛煉。本組51例骨折中，無(wú)一例出現(xiàn)骨折再移位，鋼板斷裂、骨不連及股骨頭壞死。2例患兒出現(xiàn)的螺釘松動(dòng)，可能系術(shù)中未完全鎖緊螺釘或術(shù)后患兒過(guò)早負(fù)重活動(dòng)所致。

LCP的不足之處是較其他內(nèi)固定材料其應(yīng)力遮擋多、易發(fā)生骨質(zhì)疏松，加上兒童配合能力差，極易造成鋼板取出后再骨折。但并不是每種技術(shù)都十全十美，都有其優(yōu)缺點(diǎn)及應(yīng)用風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)此作者認(rèn)為使用LCP時(shí)應(yīng)注意以下幾點(diǎn)：（1）擰入下端螺釘時(shí)，釘尾最好穿過(guò)對(duì)側(cè)骨皮質(zhì)，鎖定并進(jìn)行加壓；（2）術(shù)前行患肢牽引2～3 d，有利于肌肉軟組織的拉松，降低手術(shù)阻力，充分暴露術(shù)野；（3）由于兒童配合及自制力差，建議術(shù)后支具外固定4周左右，可改善石膏外固定出現(xiàn)的透氣較差，拆除困難等問(wèn)題；（4）近端螺釘擰入時(shí)，最好在C型臂監(jiān)視下進(jìn)行，確保螺釘方向及深度，避免骨骺損傷。

總之，LCP不僅符合兒童股骨解剖學(xué)特點(diǎn)，有效改善保守治療、克氏針、髓內(nèi)釘?shù)葍?nèi)固定材料的不足，而且可最大限度地恢復(fù)股骨頸干角及前傾角，達(dá)到骨折解剖復(fù)位，早期進(jìn)行功能鍛煉及負(fù)重活動(dòng)，有效恢復(fù)髖關(guān)節(jié)功能，早日回歸社會(huì)。在所選患兒隨訪過(guò)程中，通過(guò)X線片并未發(fā)現(xiàn)股骨頸干角及前傾角改變征象，但由于缺乏術(shù)后三維CT頸干角及前傾角的相關(guān)數(shù)據(jù)，所以需進(jìn)一步長(zhǎng)期隨訪。但LCP也有其局限性及不足，如手術(shù)創(chuàng)傷相對(duì)較大、術(shù)中出血量較多，需再次手術(shù)取出鋼板，花費(fèi)較高等問(wèn)題。

綜上所述，采用股骨近端鎖LCP治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折具有固定牢靠、治愈率高和并發(fā)癥較少，且符合兒童股骨近端解剖學(xué)特點(diǎn)等優(yōu)點(diǎn)，可作為治療兒童股骨轉(zhuǎn)子下骨折的選擇之一，但由于隨訪患者數(shù)量相對(duì)較少，隨訪時(shí)間較短，故有待進(jìn)一步觀察和隨訪。

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2015-05-06）

國(guó)家臨床重點(diǎn)?？平ㄔO(shè)資助項(xiàng)目（國(guó)衛(wèi)辦醫(yī)函[2013]544）。

何忠平（1987-），男，湖南邵陽(yáng)人，在讀碩士研究生，主要從事兒童矯形骨科方向研究；E-mail：472995913@qq.com。

覃佳強(qiáng)（E-mail：qinqjq@126.com）。