薛允國　曾繁榮

摘要 目的 旨在觀察輸注不同比例的晶體液和膠體液對老年病人實(shí)施輕度AHH，其對老年人血流動力學(xué)、凝血功能的影響，為老年病人實(shí)施AHH及麻醉中選擇合理的補(bǔ)液方法提供科學(xué)的臨床依據(jù)。

方 法 選擇腹部擇期手術(shù)60例（65歲以上老年病人，性別不限，ASA分級在Ⅱ級以上，其中胃癌手術(shù)24例，結(jié)直腸手術(shù)36例），隨機(jī)分為A、B兩組各30例：A組為膠體：晶體 2：1，B組為膠體：晶體 1：2。行輕度AHH，15ml/kg，40min輸完，輸液速度15-25/min，術(shù)前禁液量及不顯蒸發(fā)量按6-8ml/kg計算，分別于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），從靜點(diǎn)手臂對側(cè)上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測PT、APTT、TT、Fib，2毫升檢測血常規(guī)，作為凝血功能監(jiān)測指標(biāo)。1毫升動脈血做血?dú)夥治觥?/p>

結(jié) 果

1. 血流動力學(xué)變化：MAP 與HR 各組間比較無顯著差異 P>0.05，且不同時間點(diǎn) T1、T2、T3 、T4均無顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時間點(diǎn)兩組間無顯著性差異 P>0.05，且CVP各組均逐漸增高，A組比B組CVP 更穩(wěn)定些。

2. 動脈血?dú)?、HCT及HB的變化：HCT，HB在A，B兩組間P>0.05無顯著差異，但兩組內(nèi)HCT，HB在T1，與T2，T3，T4時間點(diǎn)的變化P<0.05具有顯著差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，PH B組比A組更穩(wěn)定P<0.05，Pa。Na+、Cl-在T2-T4時間點(diǎn)A、B兩組有輕度上升，組內(nèi)比較有顯著差異性（P<0.05），K+、在T2-T4時間點(diǎn)A、B組輕度下降，組內(nèi)比較有顯著差異性P<0.05，組間無差異性。

3. 凝血功能的變化：A、B兩組PT在T3、T4時間點(diǎn)均明顯延長，但在正常值范圍，與T1，T2時間點(diǎn)對比有顯著差異。A組內(nèi)T1與T2無顯著差異P>0.05，T3與T4無顯著差異P>0.05，B組內(nèi)得到同樣的結(jié)果。APTT在T3、T4明顯延長，與T1、T2比有顯著差異（P<0.05），但延長未超過5秒，沒臨床意義。

結(jié) 論：

1.手術(shù)前行輕度AHH，以 15ml/kg劑量輸注1：2膠晶液和2：1膠晶液可安全用于老年人。

2.兩組稀釋液均不會導(dǎo)致凝血功能障礙造成異常出血，節(jié)血效果明顯。

關(guān)鍵詞：老年人 血液稀釋 凝血功能

2方法

2.1病例選擇：選擇我院2014年2月-9月?lián)衿谖改c道手術(shù)60例。要求：65歲以上老年病人，性別不限，ASA分級在Ⅱ級以上，其中胃癌手術(shù)28例，結(jié)直腸手術(shù)32例。

1） 排除標(biāo)準(zhǔn)：貧血，凝血功能障礙，短期應(yīng)用抗凝藥物者，嚴(yán)重器官功能障礙及術(shù)中意外失血≥500毫升者。

2） 隨機(jī)分組：A組（30例）：使用膠體：晶體 2：1

B組（30例）：使用膠體：晶體 1：2

其中用量2=1000ml 1=500ml

2.2AHH方案：

1）兩組均于插管前10分鐘兩條通道，一條為上肢靜脈，另一條為頸內(nèi)靜脈，監(jiān)測CVP，同時局麻下行橈動脈穿刺，行動脈監(jiān)測。靜脈建立后開始同時輸注不同比例晶體液和膠體液，行輕度AHH，15ml/kg，40min輸完，輸液速度15-35ml/min，術(shù)前禁液量及不顯蒸發(fā)量按6-8ml/kg計算，輸液量約為全血容量的20%左右，平均每小時輸液約700-800ml，電腦輸液泵控制輸液速度及輸液總量。心率低于45次/分，血壓低于基礎(chǔ)血壓20%給予血管活性藥物處理。根據(jù)CVP、MAP調(diào)節(jié)吸入麻醉藥異氟烷的濃度（<1%）。

2.3樣本采集與檢測：

分別于AHH前（T1），AHH后（T2），AHH后45min（T3），AHH后90min（T4），從上肢肘正中靜脈采取血液4毫升檢測PT、APTT、Fib，2毫升檢測血常規(guī)，作為凝血功能監(jiān)測指標(biāo)。同時采橈動脈血1毫升做內(nèi)環(huán)境檢測。

2.4觀察指標(biāo)

1） 術(shù)中應(yīng)用Philips MP50多功能監(jiān)護(hù)儀連續(xù)監(jiān)測：BP、HR、SPO2、PETCO2、CVP，記錄T1、T2、 T3，T4各時間點(diǎn)的值。

2） 凝血功能及紅細(xì)胞壓積（HCT）：PT、APTT、PLT、FIB、HCT，動脈血?dú)夥治龅仍诟鲿r間點(diǎn)的變。

2.5統(tǒng)計學(xué)方法：

統(tǒng)計分析，所有數(shù)據(jù)采用SPSS13.0統(tǒng)計軟件處理，計量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，計數(shù)資料比較采用卡方檢驗(yàn)。

結(jié)果

1.血流動力學(xué)變化

MAP 與HR 各組間比較無顯著差異 P>0.05，且各組間不同時間點(diǎn) T1、T2、T3 、T4均無顯著差異性P>0.05。CVP在T1 時間點(diǎn)兩組間無顯著性差異 P>0.05，且CVP各組均逐漸增高，A組比B組CVP 更穩(wěn)定些，有一定的差異，P為0.0493，P<0.05。A、B兩組內(nèi)在T2，T3， T4點(diǎn)兩組間略有統(tǒng)計學(xué)差異P為0.0496（P<0.05）。見表1。

2動脈血?dú)?、HCT及HB的變化

HCT，在A，B兩組間P>0.05無顯著差異，但兩組內(nèi)HCT，H在T1，與T2，T3，T4時間點(diǎn)的變化P<0.05具有顯著差異具有統(tǒng)計學(xué)意義，而兩組內(nèi)在T3與T4時間點(diǎn)對比P>0.05無顯著差異。PH B組比A組更穩(wěn)定些，具有有差異性，P為0.049（P<0.05），Na+、Cl-在T2-T4時間點(diǎn)A、B兩組有輕度上升，組內(nèi)比較有顯著差異性（P<0.05），組間比較無顯著差異P>0.05。K+在T2-T4時間點(diǎn)A、B組均輕度下降，組內(nèi)比較有顯著差異性P<0.05，組間無差異性。見表2。

3 凝血功能的變化

A，B兩組之間PT、APTT、，PLT的數(shù)據(jù) 在各個時間點(diǎn)均無顯著差異P>0.05。A、B兩組PT在T3、T4時間點(diǎn)均明顯延長，但在正常值范圍，與T1，T2時間點(diǎn)對比有顯著差異。A組內(nèi)T1與T2無顯著差異P>0.05，T3與T4無顯著差異P>0.05，B組內(nèi)得到同樣的結(jié)果。APTT在T3、T4明顯延長，與T1、T2比有顯著差異（P<0.05），但延長未超過5秒，無臨床意義。A、B兩組間PLT在各時間點(diǎn)變化無顯著差異，但A、B兩組內(nèi)T2，T3，T4與T1相比明顯減少，有顯著差異性P<0.05，而兩組間T2與T3，T4時間點(diǎn)無顯著差異P>0.05。見表3。

討 論

1 AHH對血流動力學(xué)的影響

老年人由于存在與年齡相關(guān)的各種疾病及組織器官退行性改變，自身生理儲備功能下降，對麻醉藥物及手術(shù)的耐受性差，麻醉的安全系數(shù)變小，老年人的麻醉必須在嚴(yán)密的檢測下維持恰當(dāng)?shù)穆樽砩疃?。精確調(diào)整輸液量和輸血量，保持電解質(zhì)，水和酸堿平衡，維持血流動力學(xué)的穩(wěn)定。老年人的心臟功能儲備力明顯下降[1]。 因在短時間內(nèi)輸入大量液體而導(dǎo)致的高容量狀態(tài)，老年人能否耐受是臨床醫(yī)生所重視的問題之一。

AHH時機(jī)體反應(yīng)最明顯的是心血管系統(tǒng)，心率幾乎保持恒定，而心臟的心排血量迅速增加[4.5]，心排量的增加，主要是因?yàn)樾呐K的每搏輸出量增加而至。其主要機(jī)理是[6.7]：①AHH時快速增加有效循環(huán)血量，增加心臟容量負(fù)荷，通過Frank-Starling機(jī)制，心排量得以增加。②AHH實(shí)施后HCT降低，血液粘滯度、外周血管阻力均有不同程度的下降，心臟壓力負(fù)荷下降，血液流動加速，使回心血量增加，心排量增多。CVP、PAP、PAWP的變化與CO有密切的相關(guān)性，隨CO的變化而呈線性改變。因此在實(shí)施AHH時，血容量的高負(fù)荷要與外周血管阻力的降低相互適應(yīng)，老年人的心臟儲備功能差，易超過心肌代償能力，出現(xiàn)心功能不全，甚至導(dǎo)致左心衰和肺水腫。麻醉中適當(dāng)?shù)募皶r的擴(kuò)充容量對預(yù)防心血管功能抑制是有利的[2]， 能夠增加組織器官的血流量[3]。因此，麻醉中要有效預(yù)防AHH對心肺功能產(chǎn)生不利影響，精確控制輸液速度，輸液量，合理控制血壓，密切監(jiān)測循環(huán)功能。 2 AHH時內(nèi)穩(wěn)態(tài)的變化

Habber[8]等實(shí)驗(yàn)證實(shí)，盡管HCT下降到20%，CaO2由15.8±1.7降至9.0±1.0，而心肌的氧需及氧供，冠狀靜脈的PO2等均無變化。Poisneuille定律[9]顯示：影響血流阻力的主要因素是血液粘度。輕度HD后血液粘度降低，從而改善血液濃縮狀態(tài)，血流阻力下降

[5] Tanaka M，Nishikawa T.Hermodilution does not alter arterial baronreflex control of heart rate in anesthetized dogs.Anesth Analg.2003Jan：96（1）：28-32.tabie of contents.

[6] 劉克玄 閔振興 林世清等，術(shù)前急性超容量血液稀釋的研究進(jìn)展，圍外醫(yī)學(xué)與復(fù)蘇分冊。2000.21：328-320.

[7] KumarA.Anel R ，BunnellE，Habet K，Effect of large Volume infusion on left ventricular volumes.performances and contractility parameters in normal volunteers，Intensive care Med.2004 APr 7（Epub ahead of print）

[8] Olth CG，Vries JP，Vries PM，et al.The influence of Ringers lactate and gelatin infusion on the internal fluid balance of healthy Volunteers measured by a non-invasive conductivity technique，Eue J Anaesthesiol，1993，10：397-402.

[9] 李新波，輕度血液稀釋對應(yīng)激性高血壓，高血粘度的影響，中國現(xiàn)代醫(yī)學(xué)雜志。1999：7（8）：31-32.

[10] Lang K，SutterS，et al.Volume replacement with HES130/0.4 may reduce the inflammatory response in patients undergoing major abdominal surgery.can J Anaesth，2003.50（10）：1009-1016.

[11] Rumann TG ，James MSF， Aronson I In vivo investigation into the effects of hemodilution withHydroxyethyl starch 200/0.5 and normal saline on coagulation. Br J Anaesth，1998.80：612-616.

[12] Miller RD，Brica SM，Blood，blood component，colloid and autotransfusion therapy，In：Miller RD.et al（ed）.Anaesthsia， VOL2，New York：churchill Livingston.1981.885-922.

[13] Markust，Ralph W，Jahannest，et al.Adverse effects of synthetic colloids in coagulation.NATA Textbook-Transfusion Medicine and Alternatives to BlooK Transfusion 2000.675-800.

[14] 羅富榮，鐘廣珍，陳志雄等，4%琥珀酰明膠，6%羥乙基淀粉，和12%縮合葡萄糖對血小板聚集功能的體外研究，臨床麻醉學(xué)雜志。2004.20：535-537.

[15] Franz A，Braunlich P，Gamsjager T，et al. The effects of hydroxyethyl starches of varying molecular weights on platelet function[J]. Anesth Analg，2001，92（6）：1402-1407.