田冰

【摘要】目的：探討胃十二指腸潰瘍急性穿孔的臨床治療。方法：選取2013年以來(lái)收治的46例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者臨床治療資料進(jìn)行分析。結(jié)果：46例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者保守治療8例，手術(shù)治療38例。經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)或痊愈，無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)膈下感染1例，術(shù)后上消化出血1例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。結(jié)論：病情輕，患者一般情況較好，或診斷尚未明確時(shí)，可先行非手術(shù)治療密切觀察。即使有手術(shù)指征也應(yīng)先行一般處理，做好術(shù)前準(zhǔn)備。

【關(guān)鍵詞】胃十二指腸潰瘍急性穿孔； 保守治療；手術(shù)治療

急性穿孔是胃十二指腸潰瘍的嚴(yán)重并發(fā)癥，起病急、病情重、變化快，需要緊急處理，診治不當(dāng)可危及生命。十二指腸潰瘍穿孔較多見(jiàn)，胃潰瘍穿孔則多見(jiàn)于老年婦女。過(guò)勞、精神創(chuàng)傷、飲食過(guò)量、服用皮質(zhì)激素藥物、洗胃或鋇餐檢查等都可為穿孔的誘因。90%的十二指腸潰瘍穿孔發(fā)生在球部前壁，而胃潰瘍穿孔60%發(fā)生在胃小彎。胃穿孔一般較十二指腸穿孔為大。病原菌以大腸桿菌、鏈球菌為多見(jiàn)。由于強(qiáng)烈的化學(xué)刺激、細(xì)胞外液的丟失以及細(xì)菌毒素吸收等因素，病人可出現(xiàn)休克[1]。胃十二指腸后壁潰瘍，可穿透全層并與周?chē)M織包裹，形成慢性穿透性潰瘍，一般不致發(fā)生急性腹膜炎。選取2013年1月～2014年6月收治的胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者臨床治療資料進(jìn)行分析如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組收治胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者46例，其中男40例，女性6例。年齡17～83歲，平均39歲。穿孔時(shí)間1h～6天，超過(guò)12h 8例。有潰瘍病史者36例，無(wú)病史者10例。胃潰瘍穿孔27例，十二指腸潰瘍穿孔19例；主要臨床表現(xiàn)為腹痛劇烈者45例，腹部壓痛44例，反跳痛41例，腹部X線檢查45例，氣腹征陽(yáng)性35例。腹腔穿刺35例，陽(yáng)性29例。

1.2 方法

1.2.1非手術(shù)治療 一般情況好，癥狀體征較輕的空腹穿孔；穿孔超過(guò)24 h，腹膜炎已局限者；或是經(jīng)水溶性對(duì)比劑行胃十二指腸造影檢查證實(shí)穿孔業(yè)已封閉的病人。治療措施主要包括：持續(xù)胃腸減壓，減少胃腸內(nèi)容物繼續(xù)外漏；輸液以維持水、電解質(zhì)平衡并給予營(yíng)養(yǎng)支持；應(yīng)用廣譜抗生素控制感染；經(jīng)靜脈給予Hz受體阻斷劑[西咪替?。浊柽潆遥?.2 g，靜脈滴注，l 7欠/6 h]或質(zhì)子泵拮抗劑（奧美拉唑，40 mg，靜脈滴注，每日1次）等制酸藥物。非手術(shù)治療6～8 h后病情仍繼續(xù)加重，應(yīng)立即轉(zhuǎn)行手術(shù)治療。痊愈的病人應(yīng)胃鏡檢查排除胃癌。

1.2.2手術(shù)治療 適用于急性穿孔伴有出血、幽門(mén)梗阻、疑有癌變等情況的病人；腹腔滲液多，如飽食后穿孔，或穿刺抽液渾濁、黏稠、感染嚴(yán)重，伴有麻痹性腸梗阻者；全身中毒情況重，血壓、脈搏不穩(wěn)定者；非手術(shù)治療6～8 h后病情不見(jiàn)好轉(zhuǎn)有加重傾向者。

1.2.2.1單純穿孔縫合術(shù) 操作簡(jiǎn)便，危險(xiǎn)性小。一般認(rèn)為，穿孔時(shí)間超出8 h，腹腔內(nèi)感染及炎癥水腫嚴(yán)重，有大量膿性滲出液；以往無(wú)潰瘍病史或有潰瘍病史未經(jīng)正規(guī)內(nèi)科治療，無(wú)出血、梗阻并發(fā)癥，特別是十二指腸潰瘍病人；有其他系統(tǒng)器質(zhì)性疾病不能耐受急診徹底性潰瘍手術(shù)，為單純穿孔縫合術(shù)的適應(yīng)證。穿孔修補(bǔ)通常采用經(jīng)腹手術(shù)，穿孔以絲線間斷橫向縫合，再用大網(wǎng)膜覆蓋，或以網(wǎng)膜補(bǔ)片修補(bǔ)；也可經(jīng)腹腔鏡行穿孔縫合大網(wǎng)膜覆蓋修補(bǔ)。對(duì)于所有的胃潰瘍穿孔病人，需做活檢或術(shù)中快速病理檢查排除胃癌，若為惡性病變，應(yīng)行根治性手術(shù)。單純穿孔縫合術(shù)術(shù)后潰瘍病仍需內(nèi)科治療，幽門(mén)螺桿菌感染陽(yáng)性者需要抗幽門(mén)螺桿菌治療，部分病人因潰瘍未愈仍需行徹底性潰瘍手術(shù)。

1.2.2.2.徹底性潰瘍手術(shù) 優(yōu)點(diǎn)是一次手術(shù)同時(shí)解決了穿孔和潰瘍2個(gè)問(wèn)題，如果病人一般情況良好，穿孔在8 h內(nèi)或超過(guò)8 h，腹腔污染不嚴(yán)重；慢性潰瘍病特別是胃潰瘍病人，曾行內(nèi)科治療，或治療期間穿孔；十二指腸潰瘍穿孔修補(bǔ)術(shù)后再穿孔，有幽門(mén)梗阻或出血史者可行徹底性潰瘍手術(shù)。手術(shù)方法包括胃大部切除術(shù)外，對(duì)十二指腸潰瘍穿孔可選用穿孔縫合術(shù)加高選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)或選擇性迷走神經(jīng)切斷術(shù)加胃竇切除術(shù)。

2 結(jié)果

46例胃十二指腸潰瘍急性穿孔患者保守治療8例，手術(shù)治療38例。經(jīng)治療均好轉(zhuǎn)或痊愈，無(wú)死亡。術(shù)后并發(fā)膈下感染1例，術(shù)后上消化出血1例，經(jīng)治療好轉(zhuǎn)。平均住院時(shí)間14天。

3 討論

胃十二指腸潰瘍急性穿孔多數(shù)病人既往有潰瘍病史，穿孔前數(shù)日潰瘍病癥狀加劇。穿孔多在夜間空腹或飽食后發(fā)生，發(fā)病急驟，上腹部刀割樣劇痛，呈持續(xù)性，可迅速波及全腹，或先局限于右上腹，然后逐漸擴(kuò)散到右下腹或全腹，疼痛也可放射至肩部。病人疼痛難忍，可有面色蒼白、出冷汗、脈搏細(xì)速、血壓下降等表現(xiàn)。常伴惡心、嘔吐。當(dāng)腹腔有大量滲出液稀釋漏出的消化液時(shí)，腹痛可略有減輕。由于繼發(fā)細(xì)菌感染，出現(xiàn)化膿性腹膜炎，腹痛可再次加重，可出現(xiàn)高熱、脈速等全身中毒癥狀，甚至發(fā)展為中毒性休克。偶爾可見(jiàn)潰瘍穿孔和潰瘍出血同時(shí)發(fā)生[2]。體檢時(shí)病人表情痛苦，仰臥微屈膝，不愿移動(dòng)，腹式呼吸減弱或消失；全腹壓痛、反跳痛，腹肌緊張呈“板樣”強(qiáng)直，尤以右上腹最明顯。叩診肝濁音界縮小或消失，可有移動(dòng)性濁音；聽(tīng)診腸鳴音消失或明顯減弱。病人有發(fā)熱，實(shí)驗(yàn)室檢查示白細(xì)胞計(jì)數(shù)增加，血清淀粉酶輕度升高。立位X射線檢查，80%的病人可見(jiàn)膈下新月?tīng)钣坞x氣體影。

既往有潰瘍病史，突發(fā)上腹部持續(xù)性劇痛，并迅速擴(kuò)展為全腹疼痛，有明顯的腹膜刺激征，肝濁音界縮小或消失，X射線檢查顯示膈下游離氣體，診斷性腹腔穿刺抽出液含膽汁或食物殘?jiān)\斷即可確定。在既往無(wú)典型潰瘍病史者，位于十二指腸及幽門(mén)后壁的潰瘍小穿孔，胃后壁潰瘍向小網(wǎng)膜腔內(nèi)穿孔，老年體弱反應(yīng)性差者的潰瘍穿孔，空腹時(shí)發(fā)生的小穿孔等情況下，癥狀、體征不太典型，較難診斷。

具體措施包括禁食、止痛、吸氧、靜脈輸液、停留胃管行胃腸減壓、靜脈應(yīng)用抗生素和抑酸劑等。一般的手術(shù)方法是經(jīng)臍上正中切口剖腹探查。通常穿孔在十二指腸球部前壁，出現(xiàn)纖維素性滲出液和膽汁染色的液體可明確診斷[3]。若不能發(fā)現(xiàn)十二指腸前壁穿孔，必須徹底檢查特殊部位，包括從胃食管交界至幽門(mén)、胃結(jié)腸韌帶及胃肝韌帶的前后壁，以及其余的十二指腸和近端空腸。必須打開(kāi)小網(wǎng)膜腔，以充分除外隱性的胃后壁穿孔。

【參考文獻(xiàn)】

[1]楊春疇，盧國(guó)仁.十二指腸降部穿孔的治療體會(huì)[J].廣東醫(yī)學(xué)，2005，26（10）：1 400.

[2]王奕龍，姚少霖，姚志欣.胃十二指腸潰瘍急性穿孔1226例臨床分析[J].嶺南現(xiàn)代臨床外科，2004，4（2）：113.

[3]李思榮，吳祖光，李 恩，等.胃十二指腸潰瘍急性穿孔280例臨床分析[J].新醫(yī)學(xué)，2007，38（5）：310.