饒克勤

破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制是中央全面深化改革領(lǐng)導(dǎo)小組第十一次會(huì)議強(qiáng)調(diào)的問(wèn)題。近日，國(guó)務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革試點(diǎn)的指導(dǎo)意見(jiàn)》，進(jìn)一步明確了城市公立醫(yī)院改革的目標(biāo)、原則和重點(diǎn)任務(wù)。完善補(bǔ)償機(jī)制與支付制度是公立醫(yī)院改革的核心問(wèn)題之一，是破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)運(yùn)行新機(jī)制的關(guān)鍵和有效制度安排。

合理的補(bǔ)償機(jī)制是維護(hù)公立醫(yī)院公益性目標(biāo)的“奠基石”

我國(guó)在經(jīng)濟(jì)轉(zhuǎn)型過(guò)程中，未能及時(shí)調(diào)整計(jì)劃經(jīng)濟(jì)時(shí)代的籌資政策，補(bǔ)償和價(jià)格機(jī)制扭曲，醫(yī)療費(fèi)用結(jié)構(gòu)異化，導(dǎo)致公立醫(yī)院的“公益性”和“非營(yíng)利性”特征弱化，逐利動(dòng)機(jī)日益突出。主要表現(xiàn)：一是政府投入不到位。財(cái)政補(bǔ)助約占公立醫(yī)院收入的8%，國(guó)家明確的公立醫(yī)院投入政策，不少地方未能落實(shí);二是醫(yī)療服務(wù)價(jià)格嚴(yán)重扭曲。即使城市大醫(yī)院，教授或主任醫(yī)師門診診療費(fèi)僅為4-10元/人次;三是藥品和醫(yī)療耗材費(fèi)用嚴(yán)重虛高，一些藥品價(jià)格高出香港公立醫(yī)院同種藥品的10倍，“以藥補(bǔ)醫(yī)”導(dǎo)致部分醫(yī)務(wù)人員行為扭曲，誘導(dǎo)或過(guò)度醫(yī)療，造成醫(yī)患關(guān)系緊張;四是沒(méi)有建立制衡的激勵(lì)與約束機(jī)制，醫(yī)務(wù)人員沒(méi)有參與改革的積極性。

建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制，核心在于建立合理的公立醫(yī)院籌資政策。首先，要破除“以藥補(bǔ)醫(yī)”機(jī)制。國(guó)家推進(jìn)醫(yī)藥分開(kāi)、取消藥品加成，將公立醫(yī)院補(bǔ)償由服務(wù)收費(fèi)、藥品加成和政府補(bǔ)助三個(gè)渠道改為服務(wù)收費(fèi)和政府補(bǔ)助兩個(gè)渠道。從國(guó)際經(jīng)驗(yàn)和趨勢(shì)來(lái)看，方向和路徑是正確的。但要注重與服務(wù)價(jià)格、財(cái)政投入、支付方式、績(jī)效考核等改革措施相銜接、相配套。

其次，政府要切實(shí)履行投入責(zé)任。政府是公立醫(yī)院舉辦者，更是公益性的責(zé)任主體。國(guó)際社會(huì)認(rèn)為，衛(wèi)生服務(wù)市場(chǎng)存在著嚴(yán)重的市場(chǎng)失靈。目前，我國(guó)“因病致貧、因病返貧”或“災(zāi)難性醫(yī)療支出”的家庭比例還比較高，加快醫(yī)療保障制度建設(shè)，力爭(zhēng)“大病”全覆蓋，需要從制度設(shè)計(jì)上彌補(bǔ)和矯正衛(wèi)生領(lǐng)域的市場(chǎng)缺陷。

再次，要理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低藥品和醫(yī)用耗材費(fèi)用。價(jià)格機(jī)制是市場(chǎng)經(jīng)濟(jì)的基礎(chǔ)。長(zhǎng)期以來(lái)，我國(guó)醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是按邊際成本而不是實(shí)際成本定價(jià)，醫(yī)療服務(wù)和醫(yī)藥及設(shè)備之間價(jià)格嚴(yán)重失衡，加上按項(xiàng)目、按藥品加成付費(fèi)、人員工資與醫(yī)院業(yè)務(wù)收入掛鉤等制度設(shè)計(jì)，導(dǎo)致對(duì)醫(yī)院和醫(yī)生的激勵(lì)機(jī)制系統(tǒng)性扭曲。新一輪城市公立醫(yī)院試點(diǎn)改革，重點(diǎn)強(qiáng)調(diào)要在取消藥品加成、降低藥品和大型設(shè)備診療價(jià)格的同時(shí)，提升醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，特別是診療、手術(shù)、護(hù)理、床位、中醫(yī)等服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格，體現(xiàn)全社會(huì)對(duì)生命、對(duì)醫(yī)務(wù)人員勞動(dòng)價(jià)值的尊重。

科學(xué)的支付制度是建立有效公立醫(yī)院激勵(lì)機(jī)制的“牛鼻子”

常見(jiàn)支付方式包括按項(xiàng)目、按服務(wù)單元、按人頭、按病種付費(fèi)以及總額預(yù)算等，每種支付方式都有利有弊。目前，我國(guó)普遍實(shí)施的支付方式是按項(xiàng)目、按藥品加成率付費(fèi)。由于缺乏監(jiān)督機(jī)制，處方大小、檢查多少與科室績(jī)效、醫(yī)生收入掛鉤，缺點(diǎn)暴露尤為充分。

國(guó)家醫(yī)改方案要求，“完善支付制度，積極探索實(shí)行按人頭付費(fèi)、按病種付費(fèi)、總額預(yù)付等方式，建立激勵(lì)與懲戒并重的有效約束機(jī)制”。近年來(lái)，各地把支付制度作為公立醫(yī)院改革的突破口，進(jìn)行積極探索，取得一些共識(shí)：一是預(yù)付制（按人頭、按病種付費(fèi)等）在費(fèi)用控制上取得初步成效，保障水平提高，就醫(yī)負(fù)擔(dān)減輕;二是引導(dǎo)合理就醫(yī)、改變付費(fèi)方式、拉開(kāi)報(bào)銷比例，引導(dǎo)患者更多選擇基層、縣域內(nèi)就醫(yī);三是改變醫(yī)院和醫(yī)務(wù)人員激勵(lì)機(jī)制，從追求“利潤(rùn)”到控制“成本”，醫(yī)療行為轉(zhuǎn)變，不合理用藥、檢查減少;四是醫(yī)院自我管理意識(shí)增強(qiáng)，內(nèi)部管理水平提升。雖然在實(shí)踐中也遇到了挑戰(zhàn)，但抓住支付制度這個(gè)“牛鼻子”，可以牽動(dòng)其它問(wèn)題迎刃而解。

借鑒國(guó)際、國(guó)內(nèi)試點(diǎn)經(jīng)驗(yàn)，建立科學(xué)的支付制度重點(diǎn)要加強(qiáng)以下幾個(gè)方面工作：一是合理選擇支付方式。國(guó)際經(jīng)驗(yàn)表明，對(duì)于基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，按人頭付費(fèi)是最好的支付機(jī)制。住院患者按病種付費(fèi)，尤其是按疾病診斷相關(guān)組付費(fèi)系統(tǒng)是副作用最小的機(jī)制;二是要積極開(kāi)展對(duì)醫(yī)務(wù)人員的支付方式，尤其是薪酬制度的研究，細(xì)化實(shí)化醫(yī)務(wù)人員的勞動(dòng)價(jià)值;三是開(kāi)展成本核算研究，建立基于臨床路徑的病種、人頭或服務(wù)單元的成本核算體系，科學(xué)合理確定支付標(biāo)準(zhǔn);四是健全醫(yī)保對(duì)醫(yī)療服務(wù)的監(jiān)督和評(píng)價(jià)制度，保障醫(yī)?；鹉軌蜣D(zhuǎn)化為安全有效的醫(yī)療服務(wù);五是提升醫(yī)院管理水平，創(chuàng)新醫(yī)療服務(wù)管理新理念和新方法，用最有效的方式提供優(yōu)質(zhì)、高效的服務(wù)。

運(yùn)行新機(jī)制是衡量公立醫(yī)院改革成功與否的“風(fēng)向標(biāo)”

新一輪試點(diǎn)改革明確提出，要建立維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保障可持續(xù)的運(yùn)行新機(jī)制。我認(rèn)為本質(zhì)是建立完善現(xiàn)代醫(yī)院管理制度。

建立公立醫(yī)院運(yùn)行新機(jī)制首先取決于政府治理機(jī)制的改革與完善。目前，政府辦醫(yī)職責(zé)分散在多部門，體制機(jī)制不完善，由誰(shuí)作為出資人代表不明確;政府對(duì)于醫(yī)院的行政管理過(guò)于微觀，醫(yī)院管理者的作用有限。實(shí)行管辦分離、政事分開(kāi)，運(yùn)行新機(jī)制，關(guān)鍵要明確公立醫(yī)院的舉辦主體，形成可持續(xù)的籌資體制，明確政府與公立醫(yī)院在資產(chǎn)、人事、財(cái)務(wù)等方面的責(zé)權(quán)關(guān)系，將微觀運(yùn)行管理權(quán)下放給醫(yī)院，充分調(diào)動(dòng)醫(yī)院管理者的積極性，更好地發(fā)揮其管理自主權(quán)，維護(hù)醫(yī)院所有者的利益和資產(chǎn)收益，滿足社會(huì)公眾的利益和公益性要求。一些地方如上海、浙江、福建已經(jīng)進(jìn)行了有益探索，值得借鑒。

法人治理制度是政府舉辦和管理公立醫(yī)院的一種有效形式，也是運(yùn)行新機(jī)制的重要特征。核心是完善公立醫(yī)院決策、執(zhí)行、監(jiān)督相互分工、相互制衡的權(quán)力運(yùn)行機(jī)制。近年來(lái)，一些地區(qū)探索了以理事會(huì)為核心的治理機(jī)制。理事會(huì)行使出資人權(quán)利，承擔(dān)政府直接管理醫(yī)院的責(zé)任，并監(jiān)督醫(yī)院運(yùn)行;監(jiān)事會(huì)行使監(jiān)督職權(quán)，主要包括監(jiān)察醫(yī)院財(cái)務(wù)和運(yùn)營(yíng)、監(jiān)督理事會(huì)的具體管理行為等;醫(yī)院管理層履行出資人委托管理醫(yī)院的職能，對(duì)理事會(huì)負(fù)責(zé)，除接受政府監(jiān)管外，承擔(dān)自主經(jīng)營(yíng)管理的責(zé)任，包括資產(chǎn)收益和相應(yīng)社會(huì)職能。

強(qiáng)化醫(yī)院內(nèi)部管理是現(xiàn)代醫(yī)院制度的客觀要求，是運(yùn)行新機(jī)制的具體體現(xiàn)。新一輪試點(diǎn)改革，強(qiáng)調(diào)要建立符合行業(yè)特點(diǎn)的人事薪酬制度、醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)同發(fā)展和分級(jí)診療制度、提升醫(yī)療質(zhì)量和安全、加快信息化建設(shè)等。通過(guò)深化編制和人事制度改革，逐步建立編制備案制和“以事定費(fèi)、以費(fèi)養(yǎng)事、以事養(yǎng)人”的新機(jī)制。規(guī)范人才評(píng)價(jià)和績(jī)效考核體系，合理確定醫(yī)務(wù)人員薪酬水平，體現(xiàn)多勞多得、優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。通過(guò)完善醫(yī)療質(zhì)量安全制度，健全質(zhì)量監(jiān)控考評(píng)體系，實(shí)施臨床路徑管理，規(guī)范診療行為，提高服務(wù)質(zhì)量和患者滿意度。通過(guò)提升信息化水平和管理能力，實(shí)現(xiàn)醫(yī)院管理的現(xiàn)代化、精細(xì)化。

（作者為中華醫(yī)學(xué)會(huì)黨委書記）endprint