薛官國

[摘要] 目的 初步探討基于快速康復(fù)理念下腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者麻醉管理方案的作用。 方法 將38例擬行腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者按隨機(jī)數(shù)字法分為兩組，各19例。試驗(yàn)組：采用聯(lián)合麻醉，全身麻醉+硬膜外阻滯麻醉；對(duì)照組：常規(guī)全身麻醉，測(cè)定并比較兩組患者行麻醉前、氣腹成功時(shí)、手術(shù)開始15min時(shí)及術(shù)畢時(shí)的血糖、血清皮質(zhì)醇濃度水平，并記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間及相關(guān)不良反應(yīng)等指標(biāo)。 結(jié)果 對(duì)照組患者在各時(shí)間點(diǎn)的血清皮質(zhì)醇濃度水平較麻醉前均變化明顯，且顯著高于試驗(yàn)組患者同時(shí)間點(diǎn)的水平（P<0.05），各時(shí)間點(diǎn)的血糖變化類似于血清皮質(zhì)醇濃度（P<0.05）；相比對(duì)照組患者，試驗(yàn)組患者術(shù)后排氣時(shí)間提前，住院時(shí)間縮短（P<0.05），且兩組相關(guān)不良反應(yīng)的差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。 結(jié)論 快速康復(fù)理念指導(dǎo)下麻醉管理能夠有效減輕腹腔鏡膽囊切除手術(shù)患者的應(yīng)激反應(yīng)，加速快速康復(fù)。

[關(guān)鍵詞] 快速康復(fù)；全麻；硬膜外阻滯麻醉；腹腔鏡膽囊切除術(shù)

[中圖分類號(hào)] R614.2 [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B [文章編號(hào)] 1673-9701（2015）10-0117-03

快速康復(fù)外科（Fast track surgery，F(xiàn)TS）理念最早是由丹麥的外科醫(yī)生Kehlet和Wilemore[1]于2001年提出的，其主要思想是指利用循證證據(jù)在圍手術(shù)期優(yōu)化處理方案以減輕患者機(jī)體應(yīng)激及并發(fā)癥，加速術(shù)后快速康復(fù)，近年來這一理念逐漸應(yīng)用于臨床并不斷優(yōu)化[2-4]，與之相適應(yīng)的麻醉管理愈加重要，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期，意義重大，故我們正是基于FTS理念的指導(dǎo)下進(jìn)行隨機(jī)臨床試驗(yàn)，觀察FTS理念指導(dǎo)下麻醉管理對(duì)腹腔鏡膽囊切除手術(shù)（laparoscopic cholecystectomy，LC）患者的應(yīng)激反應(yīng)及加速術(shù)后康復(fù)的作用，現(xiàn)報(bào)道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選擇本院2011年1月～2014年10月在手術(shù)室行LC的患者38例，采用隨機(jī)數(shù)字表法將其隨機(jī)分為兩組，每組19例。試驗(yàn)組予以聯(lián)合麻醉：全麻+硬膜外阻滯麻醉；對(duì)照組予以全麻，兩組患者術(shù)前均排除呼吸系統(tǒng)、循環(huán)系統(tǒng)、凝血功能異常以及長期使用精神和麻醉類藥物者，完善術(shù)前各項(xiàng)檢查，排除手術(shù)禁忌，兩組患者在性別比例、平均年齡、體質(zhì)量指數(shù)（BMI）及手術(shù)ASA分級(jí)等基線資料方面比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

1.2基于FTS理念下圍手術(shù)期麻醉管理

對(duì)照組：采用常規(guī)圍手術(shù)期處理方案，即術(shù)前禁水6 h，禁食12 h，并常規(guī)放置鼻胃管及導(dǎo)尿管，術(shù)中予以全身麻醉，藥物采用咪唑安定（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H19990027）靜脈注射，劑量計(jì)算按照0.05mg/kg，丙泊酚（西安力邦制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H20040300）1 mg/kg、芬太尼（江蘇恩華藥業(yè)股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20113508）3 μg/kg以及維庫溴胺（重慶藥友制藥有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字H20084548）0.1mg/kg依次誘導(dǎo)插管，并于氣管插管成功后連接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣以控制呼吸，麻醉維持采用持續(xù)泵入丙泊酚（6～8）mg/（kg·h），間斷靜脈推注芬太尼（15～20）μg/（kg·h）。術(shù)中行常規(guī)靜脈補(bǔ)液，補(bǔ)液量不限制。試驗(yàn)組：術(shù)前予以健康宣教，不常規(guī)留置鼻胃管及導(dǎo)尿管，禁食6 h，并予以術(shù)前2 h飲用10%葡萄糖1000 mL。術(shù)中選用聯(lián)合麻醉，即硬膜外阻滯麻醉+全身麻醉，首先選擇T8～9間隙進(jìn)行穿刺，成功后置入硬膜外導(dǎo)管3 cm，給2%的利多卡因（山東華魯制藥有限公司，國藥準(zhǔn)字H37022147），試驗(yàn)量3～4 mL，無不良反應(yīng)，確定導(dǎo)管位于硬膜外腔內(nèi)，再沿導(dǎo)管注入1%利多卡因7～8 mL；全身麻醉同對(duì)照組。術(shù)中調(diào)整手術(shù)室內(nèi)溫度及熱水沖腹以維持體溫；嚴(yán)格控制補(bǔ)液量，手術(shù)日不超過2000 mL。

1.3觀察指標(biāo)

分別觀察并記錄兩組患者在麻醉前、氣腹成功時(shí)、手術(shù)開始15 min時(shí)及術(shù)畢時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的血糖、血清皮質(zhì)醇濃度水平變化，并記錄術(shù)后蘇醒時(shí)間、排氣時(shí)間及相關(guān)不良反應(yīng)等指標(biāo)。

1.4統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS16.0統(tǒng)計(jì)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，兩組間的比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，兩組率的比較采用Fisher精確概率檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者各時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激指標(biāo)變化

與麻醉前相比，對(duì)照組患者在術(shù)中氣腹成功時(shí)、手術(shù)開始15 min時(shí)以及術(shù)畢時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的血糖水平明顯升高（P<0.05），而試驗(yàn)組患者在各時(shí)間點(diǎn)變化無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；兩組間比較，對(duì)照組患者在術(shù)中各時(shí)間點(diǎn)血糖水平顯著高于對(duì)照組（P<0.05）；同時(shí)兩組患者的血清皮質(zhì)醇濃度水平在各觀察點(diǎn)的變化同血糖變化相一致，見表2。

2.2 術(shù)后相關(guān)指標(biāo)的觀察比較

與對(duì)照組比較，試驗(yàn)組患者術(shù)后平均蘇醒時(shí)間明顯提前（P<0.05），首次排氣時(shí)間也顯著縮短（P<0.05）。且試驗(yàn)組患者中僅1例并發(fā)惡心嘔吐癥狀，而對(duì)照組患者出現(xiàn)2例惡心嘔吐癥狀和1例躁動(dòng)不安癥狀明顯者，見表3。

表3 兩組患者術(shù)后相關(guān)指標(biāo)比較（x±s）

注：與對(duì)照組比較，△P<0.05

3 討論

隨著現(xiàn)代醫(yī)療的不斷發(fā)展進(jìn)步，F(xiàn)TS思想不斷應(yīng)用于臨床并不斷優(yōu)化，該理念的核心思想即是在依據(jù)臨床循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的前提下優(yōu)化臨床診療措施，盡可能減少病患心理和生理應(yīng)激，包括減少干預(yù)誘發(fā)應(yīng)激，或?qū)?yīng)激信號(hào)傳導(dǎo)的有效阻滯，注重器官和功能的早期恢復(fù)等[5-7]，在此過程麻醉醫(yī)師發(fā)揮重要作用，貫穿整個(gè)圍手術(shù)期的處理方案中，包含對(duì)患者的術(shù)前整體狀況的評(píng)估、禁水禁食時(shí)間的規(guī)定、用藥種類的選擇和相關(guān)劑量的調(diào)整以及麻醉方法的優(yōu)化選擇等，相關(guān)文獻(xiàn)也報(bào)道了與之相適應(yīng)的FTS理念指導(dǎo)下的快通道麻醉技術(shù)方案的出現(xiàn)[8]。

鑒于此，我們開展此研究正是基于現(xiàn)代FTS理念指導(dǎo)下對(duì)LC患者進(jìn)行圍手術(shù)期麻醉管理，同時(shí)選擇LC傳統(tǒng)麻醉方案作為對(duì)照組，并進(jìn)行觀察對(duì)比分析，觀察兩種不同圍手術(shù)期麻醉管理方案對(duì)LC患者不同時(shí)間點(diǎn)應(yīng)激反應(yīng)及術(shù)后蘇醒時(shí)間和并發(fā)癥的不同。結(jié)果顯示采用LC常規(guī)圍手術(shù)期麻醉方案的對(duì)照組患者在術(shù)中氣腹成功時(shí)、手術(shù)開始15min時(shí)以及術(shù)畢時(shí)各時(shí)間點(diǎn)的血糖和血清皮質(zhì)醇濃度水平較麻醉前均明顯升高（P<0.05），而試驗(yàn)組患者無明顯變化，且組間比較各時(shí)間點(diǎn)的差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），考慮其原因?yàn)椴捎肍TS理念指導(dǎo)下圍手術(shù)期麻醉管理方案通過術(shù)前健康評(píng)估宣教、非常規(guī)放置鼻胃管及尿管以及禁食水時(shí)間的調(diào)整等優(yōu)化干預(yù)措施減少誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激，術(shù)中通過麻醉用藥的優(yōu)化選擇及劑量的調(diào)整、麻醉方式的選擇、體溫的保持及補(bǔ)液量的限制等措施可減少誘發(fā)機(jī)體應(yīng)激的同時(shí)，對(duì)相關(guān)應(yīng)激信號(hào)的傳導(dǎo)進(jìn)行有效阻滯，減少相關(guān)炎性因子產(chǎn)生，降低病患機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，利于家屬患者術(shù)后快速恢復(fù)，與相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道相類似[9-11]，本研究觀察的試驗(yàn)組患者術(shù)后蘇醒時(shí)間以及首次排氣時(shí)間顯著提前于常規(guī)對(duì)照組（P<0.05），同時(shí)患者術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率也明顯降低，這可能得益于我們?cè)谛g(shù)中選擇硬膜外阻滯麻醉加全身麻醉的聯(lián)合麻醉方案，并減少麻醉藥用量和補(bǔ)液量。

基于現(xiàn)代FTS理念指導(dǎo)下LC圍手術(shù)期麻醉管理方案可有效減輕LC手術(shù)病患機(jī)體的應(yīng)激反應(yīng)，有效縮短麻醉蘇醒時(shí)間，減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，加速患者的快速康復(fù)，值得臨床加以推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2015-01-16）