劉潮堅(jiān)，蔡拉加，肖裕春

(1.廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000；2.張家港澳洋醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

直切口入路治療肩胛骨頸部及體部骨折

劉潮堅(jiān)1，蔡拉加1，肖裕春2

(1.廣東省潮州市中心醫(yī)院骨外科，廣東 潮州 521000；2.張家港澳洋醫(yī)院骨科，江蘇 張家港 215600)

目的 探討直切口入路在肩胛骨頸部及體部骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值。方法 將2006年2月至2013年2月在潮州市中心醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽簽方式隨機(jī)分為試驗(yàn)組和觀察組各20 例。試驗(yàn)組采用直切口入路，對(duì)照組則采用Judet切口入路行內(nèi)固定術(shù)。記錄每個(gè)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度。術(shù)后行早期功能鍛煉，并進(jìn)行Hardegger功能評(píng)定。結(jié)果 兩組患者的術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。兩組患者的Hardegger功能評(píng)定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的整體優(yōu)良率(85.00%)明顯高于對(duì)照組(55.00%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。結(jié)論 在肩胛骨頸部及體部骨折患者的手術(shù)治療中，直切口入路方式術(shù)程簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、副損傷少，且術(shù)后治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的Judet入路手術(shù)方式，值得在臨床上應(yīng)用。

直切口入路；肩胛骨骨折；臨床應(yīng)用價(jià)值

肩胛骨骨折多發(fā)生于體部和頸部，較為少見(jiàn)，約占所有骨折的1%；多因高能量損傷所致，尤其是嚴(yán)重的交通損傷[1-2]。對(duì)于不穩(wěn)定性的肩胛骨骨折，目前主張采用手術(shù)治療，較為常用的手術(shù)入路方式為Judet切口和直切口入路[3]。為探討直切口入路在肩胛骨頸部及體部骨折治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，本文對(duì)其進(jìn)行臨床研究，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 將2006年2月至2013年2月在潮州市中心醫(yī)院骨科行手術(shù)治療的40 例肩胛骨骨折患者，按照抽簽方式隨機(jī)分為試驗(yàn)組和觀察組各20 例。所有患者均經(jīng)影像學(xué)檢查明確診斷，且肩胛骨骨折按照Miller分型[4]均為Ⅱ、Ⅳ型；具體為：a)ⅡA型：肩胛基底外側(cè)的肩胛頸骨折；b)ⅡB型：肩胛頸骨折，骨折線通過(guò)肩峰基底內(nèi)側(cè)或肩胛岡；c)Ⅳ型：肩胛體骨折。試驗(yàn)組采用直切口入路，其中男性16 例，女性4 例；年齡24～43 歲，平均年齡(31.5±4.2) 歲；肩胛頸部骨折8 例，肩胛體部骨折12 例。對(duì)照組則采用Judet切口入路，其中男性15 例，女性5 例；年齡23～45 歲，平均年齡(32.7±3.9) 歲；肩胛頸部骨折9 例，肩胛體部骨折11 例。兩組患者在性別、年齡、骨折類(lèi)型上差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。所有患者術(shù)前均知情同意并報(bào)請(qǐng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。

1.2 手術(shù)入路方式 試驗(yàn)組：患者取側(cè)臥位，自肩峰后方作垂直切口并向下延伸約10 cm，逐層切開(kāi)皮膚、皮下組織直至顯露肌肉層，向上將三角肌后部牽開(kāi)；將三角肌在肩胛岡起點(diǎn)內(nèi)側(cè)約2 cm處分離，并向外側(cè)牽開(kāi)后即能暴露在其下方的小圓肌和岡下?。环蛛x小圓肌與岡下肌間隙后顯露出肩胛骨體部與頸部的外側(cè)部；再沿肩胛骨剝離骨膜，即可清晰顯露肩胛骨的頸部、體部及肩胛岡。必要時(shí)，也可由大圓肌和岡下肌的間隙進(jìn)入，以便暴露肩胛角與肩胛體的外側(cè)部。

對(duì)照組：取側(cè)臥位，自肩峰內(nèi)側(cè)沿肩胛岡至肩胛骨內(nèi)側(cè)緣后，轉(zhuǎn)向肩胛下角作一倒“L”型切口，直視下切斷三角肌的后部纖維并向外側(cè)翻轉(zhuǎn)，從小圓肌與岡下肌間隙進(jìn)入，直至充分顯露肩胛骨頸部、體部外緣及盂緣后方骨折。若此間隙因小圓肌變異而分離較難時(shí)，可部分切開(kāi)岡下肌的下緣，以顯露充分。同時(shí)，術(shù)中應(yīng)注意保護(hù)肩胛上神經(jīng)、血管以及三邊孔、四邊孔中的內(nèi)容物。

1.3 骨折固定及術(shù)后功能鍛煉 所有骨折均用鋼板和螺釘行內(nèi)固定，可將鋼板適當(dāng)折彎，以便與不規(guī)則的骨嵴相一致。記錄每個(gè)患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量及切口長(zhǎng)度。所有患者術(shù)后用三角巾或吊帶懸吊傷肢1～2周，之后開(kāi)始做擺臂鍛煉；手術(shù)3周后，逐漸增加輔助性訓(xùn)練，開(kāi)始進(jìn)行主動(dòng)鍛煉并隨訪1年。

1.4 評(píng)判標(biāo)準(zhǔn) 患者的功能評(píng)定采用Hardegger功能評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)[5]進(jìn)行，具體如下，a)優(yōu)：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)無(wú)受限，肩周無(wú)疼痛，恢復(fù)正常工作，外展肌肌力Ⅴ級(jí)；b)良：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)略受限，肩周有輕度疼痛，正常工作略有影響，外展肌肌力Ⅳ級(jí)；c)可：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)中度受限，肩周中度疼痛，正常工作較多影響，外展肌肌力Ⅲ級(jí)；d)差：肩關(guān)節(jié)活動(dòng)嚴(yán)重受限，外展缺失大于40°，肩周?chē)?yán)重疼痛，外展肌肌力Ⅱ級(jí)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 采用SPSS 17.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料采用t檢驗(yàn)，定性資料采用χ2檢驗(yàn)，以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者的手術(shù)情況比較 兩組患者的術(shù)中情況比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組的手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，詳見(jiàn)表1。

2.2 兩組患者的功能評(píng)定比較 如表2所示，兩組患者的Hardegger功能評(píng)定結(jié)果比較發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組判定為良的人數(shù)顯著高于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；而其他判定指標(biāo)中兩組差異不顯著(P>0.05)。整體優(yōu)良率比較時(shí)，試驗(yàn)組(85.00%)明顯高于對(duì)照組(55.00%)，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。

表1 兩組患者的手術(shù)情況比較

表2 兩組患者Hardegger功能評(píng)定比較

2.3 預(yù)后及典型病例 對(duì)照組2 例患者術(shù)后出現(xiàn)肩關(guān)節(jié)活動(dòng)受限，影響日常生活。其余患者均未出現(xiàn)切口感染、鋼板外露、肩關(guān)節(jié)失穩(wěn)、習(xí)慣性脫位、肩關(guān)節(jié)創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎等并發(fā)癥，骨折達(dá)到或接近解剖復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)，肩盂傾斜角度正常，肩盂下緣向內(nèi)重疊移位消失。

典型病例一為42 歲男性患者,因車(chē)禍致左肩胛骨骨折,行Judet切口入路，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖1～3。典型病例二為38 歲男性患者，車(chē)禍致右肩胛骨骨折，行直切口入路，手術(shù)前后影像學(xué)資料見(jiàn)圖4～6。

3 討 論

近年來(lái)，隨著高能量損傷患者的增加，肩胛骨的骨折類(lèi)型相對(duì)復(fù)雜，常合并有其他部位損傷[6]，而且嚴(yán)重的患者甚至合并有臂叢神經(jīng)損傷[7]。與此同時(shí)，由于對(duì)肩胛骨骨折研究的深入、診斷技術(shù)及內(nèi)固定材料的日益發(fā)展，特別是3D診斷技術(shù)的應(yīng)用，肩胛骨骨折的診斷更為直觀和簡(jiǎn)便[8]。因此，對(duì)不穩(wěn)定性肩胛骨骨折的患者更多地采用早期手術(shù)治療，以減少因保守治療所引發(fā)的肩關(guān)節(jié)外展受限、疼痛等并發(fā)癥的發(fā)生[9]。

3.1 兩種手術(shù)入路差異比較 在本研究中，試驗(yàn)組患者的手術(shù)時(shí)間、出血量及切口長(zhǎng)度均低于對(duì)照組，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。在術(shù)后的隨訪中也發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組Hardegger功能評(píng)定的優(yōu)良率明顯高于對(duì)照組且差異顯著。分析影響患者功能預(yù)后的原因，主要有以下幾個(gè)方面。

3.1.1 手術(shù)入路方式 在手術(shù)入路方式上，Judet入路常通過(guò)岡下肌與小圓肌的間隙來(lái)顯露肩胛頸以外部位，再配合將小圓肌、岡下肌的內(nèi)緣切開(kāi)并向外剝離，以便能充分暴露并固定位于肩胛頸部、肩胛體、肩胛骨外緣、盂緣后部、盂窩、肩峰以及肩胛岡等處的骨折[10]。而直切口入路的上段經(jīng)小圓肌和岡下肌間隙進(jìn)入，將肩胛體外側(cè)部和肩胛盂后下方顯露出來(lái)；下段則經(jīng)大圓肌和岡下肌間隙進(jìn)入，以顯露出肩胛體與肩胛角的外側(cè)部[11]。

圖1 患者術(shù)后Judet切口 圖2 患者術(shù)前三維重建 圖3 患者術(shù)后胸部正位X線片

圖4 患者術(shù)后直切口 圖5 患者術(shù)前三維重建 圖6 患者術(shù)后胸部正位X線片

由此可見(jiàn)，直切口入路較Judet入路操作簡(jiǎn)單，未切斷肌肉，術(shù)野顯露滿(mǎn)意。此外，直切口入路還可向兩邊延長(zhǎng)，尤其是肩胛頸、肩峰和基底部的顯露更加充分，為鋼板內(nèi)固定的滿(mǎn)意復(fù)位提供了一定條件。

3.1.2 手術(shù)創(chuàng)傷及血管神經(jīng)損傷 在手術(shù)治療肩胛骨頸部和體部骨折時(shí)，避免腋神經(jīng)、肩胛上神經(jīng)及旋肩胛血管的損傷是減少并發(fā)癥、取得良好術(shù)后效果的重要環(huán)節(jié)。

Judet入路切口太偏向于內(nèi)側(cè)，且術(shù)野顯露創(chuàng)面大，使術(shù)中出血量增加；還需要把肩袖中部分肌肉的附著點(diǎn)切斷或者剝離，重建后也仍會(huì)影響肩關(guān)節(jié)的功能。為暴露骨折全貌時(shí)，常作較為廣泛的組織剝離，術(shù)后即使恢復(fù)了肩胛骨的解剖完整性和力學(xué)穩(wěn)定性，但肌肉的廣泛黏連和瘢痕形成仍會(huì)影響肩胛骨的滑動(dòng)，進(jìn)而影響肩關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)[12]。此外，多數(shù)肩胛骨骨折患者并不需要過(guò)于廣泛的手術(shù)暴露，即便嚴(yán)重的肩胛體骨折，只要通過(guò)肩胛骨外側(cè)緣的直接與間接復(fù)位固定，也可獲得較為滿(mǎn)意的手術(shù)效果[13]。

直切口入路近端的筋膜下淺層為三角肌外后側(cè)緣、深層為岡下肌，遠(yuǎn)程有大圓肌、小圓肌等，均無(wú)重要的血管、神經(jīng)通過(guò)。顯露術(shù)野時(shí)，僅需將三角肌外后緣的部分肌纖維切斷，岡下肌行鈍性分離；骨膜下剝離時(shí)，不易損傷知名血管與肩胛下神經(jīng)。術(shù)中切斷的肌肉只需進(jìn)行縫合修復(fù)，且對(duì)術(shù)后肩胛部的功能活動(dòng)無(wú)影響。因此，直切口入路既能有效減小術(shù)中創(chuàng)傷和出血量，又能避免重要神經(jīng)的損傷[14]，較Judet入路切口更為安全有效。

3.2 其他注意事項(xiàng) 肩胛上神經(jīng)在肩胛上切跡后分為兩支，分別支配岡下肌與岡上肌。當(dāng)直切口入路做肩胛岡骨折復(fù)位內(nèi)固定時(shí)，可將近端切口向肩胛岡方向延長(zhǎng)，同時(shí)應(yīng)注意保護(hù)好肩胛上神經(jīng)；至此能清晰顯露肩胛骨頸部、體部及肩胛岡[15]。如果骨折累及肩胛岡且術(shù)前有肩胛上神經(jīng)受損的癥狀，術(shù)中應(yīng)予以探查松解，否則常不顯露該神經(jīng)。

若需顯露肩胛骨體部時(shí)，可從肩胛骨的外側(cè)緣逐漸向內(nèi)剝離岡下肌；除非剝離時(shí)動(dòng)作過(guò)于粗暴，由于有肱三頭肌長(zhǎng)頭的遮擋保護(hù)，一般不會(huì)出現(xiàn)橈神經(jīng)和腋神經(jīng)的誤傷[16]。如果術(shù)前已存在腋神經(jīng)損傷的癥狀，可于小圓肌的下緣尋找腋神經(jīng)，并行探查松解。一旦出現(xiàn)術(shù)中或者原發(fā)的重要血管損傷，最重要的就是進(jìn)行血運(yùn)重建[17]。 術(shù)后早期進(jìn)行正確康復(fù)訓(xùn)練，對(duì)肩關(guān)節(jié)的功能恢復(fù)有著重要意義。早期康復(fù)訓(xùn)練不僅能減少肌肉萎縮，促進(jìn)腫脹消退，防止關(guān)節(jié)黏連、僵硬，還能加快骨折愈合過(guò)程的發(fā)展[18]。

綜上所述，在肩胛骨頸部及體部骨折患者的手術(shù)治療中，直切口入路方式術(shù)程簡(jiǎn)便、創(chuàng)傷小、副損傷少，且術(shù)后治療效果優(yōu)于傳統(tǒng)的Judet入路手術(shù)方式，值得在臨床上應(yīng)用。

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1008-5572(2015)03-0256-04

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2014-07-30

劉潮堅(jiān)(1977- )，男，副主任醫(yī)師，廣東潮州市中心醫(yī)院骨外科，521000。