方良勤，譚俊銘，楊雷，申練兵，邢順民，來津，王金鑫，張頡峰，徐寅強

(1.安徽醫(yī)科大學解放軍第98臨床學院，安徽 合肥 230032；2.解放軍98醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復中心，浙江 湖州 313000)

后路手術(shù)治療L1爆裂骨折伴圓錐綜合征

方良勤1，譚俊銘2*，楊雷1，申練兵2，邢順民2，來津2，王金鑫2，張頡峰2，徐寅強2

(1.安徽醫(yī)科大學解放軍第98臨床學院，安徽 合肥 230032；2.解放軍98醫(yī)院暨全軍創(chuàng)傷修復中心，浙江 湖州 313000)

目的 探討后路減壓術(shù)對L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征的臨床療效影響。方法 回顧2007年6月至2012年12月后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者46 例，其中男28 例，女18 例；年齡18～63 歲，平均年齡39.5 歲?？偨Y(jié)手術(shù)療效。結(jié)果 全部患者獲4年隨訪，所有病例均行充分后路減壓并植骨融合。術(shù)后植骨融合良好，脊柱后凸畸形得到糾正，無內(nèi)固定斷裂或松動等并發(fā)癥。傷椎平均高度由術(shù)前0.412 cm恢復到0.780 cm；后凸Cobb角由術(shù)前平均25.6°恢復到最終隨訪18.4°；評價椎管占位采用Wolter分型由術(shù)前平均47%降低到最終隨訪15%；神經(jīng)功能按ASIA分級：提高l級者有8 例，2級者有2 例；38 例膀胱/直腸功能障礙者中有25 例完全恢復，9 例有不同程度的改善，4 例無變化。結(jié)論 后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征不僅重建脊柱序列穩(wěn)定性，而且使圓錐功能得到不同程度的恢復。

腰椎爆裂骨折；后路手術(shù)；圓錐綜合征

L1爆裂性骨折占胸腰椎爆裂型骨折50%以上，L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征是臨床較為常見的疾病之一，嚴重影響患者生活質(zhì)量。自2007年6月至2012年12月應用后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征取得了較好療效，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 本組46 例，男28 例，女18 例；年齡18～63 歲，平均年齡39.5 歲。致傷原因：高處墜落傷15 例，交通事故傷19 例，重物壓砸傷8 例，其他傷4 例。按Denis爆裂型骨折分型，A型8 例，B型15 例，C型5 例，D型11 例，E型7 例。椎管累及情況根據(jù)Wolter分型指數(shù)分型，指數(shù)1：19 例；指數(shù)2：25 例；指數(shù)3：2 例。所有患者均進行系統(tǒng)的神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括運動功能、感覺功能、反射功能、括約肌功能以及植物神經(jīng)功能等。

1.2 臨床表現(xiàn) L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征(conus medullaris syndrome，CMS)的主要臨床表現(xiàn)為腰背部疼痛明顯、雙下肢肌力下降、損傷平面以下感覺消失或下降、自主性膀胱、肛門括約肌松弛、性功能障礙等。本組患者神經(jīng)功能ASIA分級，A級2 例，B級6 例，C級12 例，D級14 例，E級12 例。38 例膀胱/直腸功能障礙，25 例性功能障礙(球-海綿體反射減弱或消失)，20 例鞍區(qū)感覺障礙。所有患者均攝胸腰椎正側(cè)位X線片、CT和MRI檢查，提示主要為L1椎體爆裂型骨折伴骨折塊突入椎管致椎管狹窄、脊髓圓錐損傷，9 例患者合并有其他部位四肢骨折。受傷至手術(shù)時間4 d～12 d，平均5 d。

1.3 手術(shù)方法(均擇期手術(shù)治療) 46 例均采用氣管插管全麻，俯臥位，后正中縱切口剝離顯露傷椎及上下椎體的棘突、椎板、椎間小關(guān)節(jié)及橫突起始部。按照常規(guī)椎弓根置釘技術(shù)，采用Weinstein法定位后在T12、L1、L2椎弓根內(nèi)分別置入合適型號普通椎弓根釘、萬向椎弓根釘、普通椎弓根釘各1枚，放置合適長度縱桿固定后并適當撐開。C型臂透視，確定螺釘位置良好。再行L1傷椎全椎板減壓，并注意探查雙側(cè)神經(jīng)根及硬脊膜是否完整(爆裂型骨折可伴有硬脊膜的破裂)。用骨膜剝離子剝離脊髓后顯露椎體后緣，用圓形棒按壓將突入椎管內(nèi)的骨塊復位。再將修剪好的骨塊(主要是減壓后的椎板、棘突)咬碎植于橫突及上下關(guān)節(jié)突處，骨量不夠時髂后上棘取骨植骨。如有硬脊膜前方或側(cè)方撕裂傷，出現(xiàn)腦脊液漏，用5個0號可吸收線修補或用生物蛋白膠及明膠海綿封堵，放置負壓流管并嚴密逐層縫合。術(shù)中平均出血442 mL，平均輸血346 mL。術(shù)后腰圍保護，48～72 h后拔引流管。由于L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者膀胱/直腸功能障礙，需加強防壓瘡護理及會陰護理，制定康復計劃，2個月內(nèi)腰圍支具保護絕對臥床。

1.4 評價指標 出院后1.5、3、6、12個月行臨床X線攝片隨訪，此后每隔1年隨訪1次，平均隨訪4年。測量術(shù)前、術(shù)后的L1椎體高度，脊柱后凸Cobb角，行CT掃描和MRI檢查，測量L1及鄰近椎體平均椎管徑。對術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能分級、膀胱/直腸功能情況等進行對比研究分析。

2 結(jié) 果

2.1 影像學評價 術(shù)后X線片示，患者傷椎L1平均高度由術(shù)前0.412 cm(0.321～0.542 cm)恢復到0.780 cm(0.554～0.801 cm)；后凸Cobb角由術(shù)前平均25.6°(23°～27.8°)恢復到15.1°(13.3°～17.3°)。隨防期間，由于鄰近椎體病變后凸Cobb角平均丟失3.3°，最終隨訪平均后凸Cobb角為18.4°，但與術(shù)前比較差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。CT和MRI示傷椎L1椎管的矢狀徑平均減少術(shù)前為47%(30%～75%)，術(shù)后最終隨訪為15%(12%～17%)?；颊咂骄S訪4年，椎體高度、后凸Cobb角無明顯變化，傷椎椎管內(nèi)無明顯占位病變，無內(nèi)固定斷裂或松動等并發(fā)癥。

2.2 神經(jīng)功能評價及膀胱/直腸功能恢復情況 術(shù)后部分患者神經(jīng)功能均有所恢復，自我感覺恢復較術(shù)前滿意。神經(jīng)功能ASIA分級，A級2 例，B級4 例，C級8 例，D級17 例，E級15 例。其中神經(jīng)功能提高l級者8 例，提高2級者2 例，除A級2 例和D級1 例恢復欠佳外，余均有不同程度神經(jīng)功能恢復(見表1)。術(shù)后有9 例需扶拐行走，32 例能夠棄拐獨立行走，其中25 例恢復基本生活自理或勞作能力。38 例膀胱/直腸功能障礙者中有25 例完全恢復，9 例有不同程度的改善。18 例自訴性功能無明顯障礙，6 例鞍區(qū)感覺緩慢恢復，8 例感覺明顯減退，6 例感覺消失(主要表現(xiàn)在溫痛觸覺等淺感覺消失)。

表1 術(shù)前、術(shù)后神經(jīng)功能(ASIA分級)恢復情況(例)

3 討 論

3.1 L1易發(fā)生爆裂性骨折伴圓錐損傷的原因 L1位置位于胸腰段處，不斷受到垂直向下傳導的壓縮應力和縱向的旋轉(zhuǎn)應力的雙重力量的沖擊，易發(fā)生嚴重爆裂骨折。張世民等[1]通過解剖研究后發(fā)現(xiàn)脊髓圓錐長約3 cm，位于T12至L1椎體水平。圓錐既是下行的中樞神經(jīng)脊髓與馬尾神經(jīng)的銜接點，又處于椎管生理解剖位置的一個轉(zhuǎn)折點，L1爆裂性骨折后常伴有圓錐損傷，表現(xiàn)為特有的神經(jīng)功能癥狀。

3.2 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征損傷機制 圓錐損傷機制存在認識各有不同。有學者認為單純脊髓圓錐損傷的發(fā)生機理與骨折片的形狀與厚度相關(guān)，由于馬尾屬于周圍神經(jīng)具有逃逸機制，骨折碎片突破后縱韌帶，進入椎管刺傷圓錐，而不傷及馬尾。余斌[2]則認為在胸腰段爆裂性骨折損傷過程中累及神經(jīng)損傷，極大部分是脊髓、圓錐、馬尾的混合傷，單純圓錐損傷較為少見。同樣本組臨床患者具有不同的神經(jīng)癥狀。唐和虎等[3]認為，單純圓錐綜合征表現(xiàn)為大、小便功能障礙、性功能障礙、鞍區(qū)感覺減退或消失等，而雙下肢運動、感覺功能正常。本組12 例(ASIA分級E級)為單純圓錐損傷特有癥狀，其余部分均存在不同程度雙下肢運動能力、感覺及膀胱/直腸功能異常。說明由于圓錐生理位置個體差異性或L1爆裂性骨折過程中骨折片移位方向等因素影響，確實會造成低位脊髓或馬尾神經(jīng)合并傷。本組1 例患者由于嚴重爆裂性骨折后，后縱韌帶完全破裂，骨折片由前向后出現(xiàn)180°翻轉(zhuǎn)，似“閘刀”效應將脊髓圓錐大部分切斷，阻斷了脊神經(jīng)通路傳導。術(shù)后損傷平面以下運動及感覺，膀胱/直腸功能及性功能等恢復均不理想，提示骨折塊在椎管內(nèi)發(fā)生大范圍的翻轉(zhuǎn)，盡管術(shù)后椎管占位被解除，但神經(jīng)通路無法得到完全重建，預后仍不佳。

3.3 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征治療的目的 早期重建脊柱序列和牢固穩(wěn)定性。應用內(nèi)固定和植骨塊能直接修復與重建爆裂性骨折后椎體和脊柱后柱的負重功能，同時為圓錐功能的修復提供生長的空間環(huán)境，改善神經(jīng)癥狀。徐強音等[4]認為爆裂型骨折的節(jié)段和椎管壓迫的程度與相關(guān)的神經(jīng)功能缺失相關(guān)。同樣McLain等[5]研究認為創(chuàng)傷性椎管狹窄與胸腰段脊髓損傷的程度密切相關(guān)，特別是L1大于45%時有顯著性脊髓圓錐損傷的危險。Kirkpatrick等[6]認為圓錐水平50%或50%以上的急性椎管狹窄和神經(jīng)損傷應進行減壓。但在本組中13 例患者L1椎管占位大于40%時已經(jīng)出現(xiàn)明顯神經(jīng)癥狀。具體L1段椎管占位多大程度才引起圓錐綜合征，這可能與損傷程度、暴力著力點、骨折類型、椎管管徑等綜合因素密切有關(guān)。總之，當患者檢查顯示椎管占位性病變且具有明顯神經(jīng)功能癥狀或進行性加重時，可考慮行手術(shù)治療，不必拘泥于具體椎管占位率多少。

3.4 L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征手術(shù)方式選擇 胸腰段骨折合并脊髓損傷選擇前路、后路、或者前后聯(lián)合入路手術(shù)，國內(nèi)外均有比較研究，臨床上廣泛爭議，未提出明確及客觀的選擇指標。多數(shù)學者[7-9]認為前路減壓內(nèi)固定術(shù)治療胸腰段爆裂性骨折伴脊髓損傷可直接減壓，較有利于神經(jīng)功能恢復。但從前路減壓術(shù)創(chuàng)傷大，嚴重影響老年患者心肺功能、操作復雜、嚴重骨質(zhì)疏松患者出現(xiàn)鈦網(wǎng)內(nèi)陷等弊端考慮，本組中46 例L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征患者均嚴格把握適應證，采用后路減壓術(shù)治療，術(shù)后均恢復良好，有效率為89.13%(41/46)。唐和虎等認為術(shù)后膀胱功能恢復與圓錐功能恢復密切相關(guān)。本組膀胱/直腸功能改善率達89.47%(34/38)，療效顯著。一定程度上來說，后路減壓術(shù)治療L1爆裂性骨折伴圓錐綜合征在脊髓減壓、糾正脊柱后凸畸形、重建脊柱穩(wěn)定性、恢復圓錐功能等方面也有著確切臨床療效。

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中國人民解放軍全軍“十二五”科研面上課題(CWSIIJ260)；南京軍區(qū)醫(yī)學創(chuàng)新重點課題(08Z003)；

1008-5572(2015)03-0254-03

R683.2

B

2014-08-25

方良勤(1986- )，男，醫(yī)師，安徽醫(yī)科大學解放軍第98臨床學院，230032。

*本文通訊作者：譚俊銘