孟緯，潘昊鵬，呂慶生，朱偉

(1.天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300480；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，天津 100035)

合并后壁骨折的復雜性髖臼骨折手術療效分析

孟緯1，潘昊鵬1，呂慶生1，朱偉2*

(1.天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，天津 300480；2.北京積水潭醫(yī)院手外科，天津 100035)

目的 對手術治療合并后壁骨折的復合髖臼骨折進行回顧性研究，評價其治療效果。方法 隨訪2003年8月至2013年8月采用切開復位內(nèi)固定治療的59 例患者，其中橫斷伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。58 例患者采用Kocher-Langenbeck入路，1 例患者采用聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)。采用改良的Merle d′Aubigné和Postel評分系統(tǒng)評價臨床效果，用Matta放射學標準評價影像學結果。結果 59 例患者平均隨訪4.3年(2.0～8.8年)。最終影像學結果：優(yōu)23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，優(yōu)良率76%。最終臨床效果：優(yōu)21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，優(yōu)良率80%。結論 對合并后壁骨折的復合髖臼骨折，切開復位內(nèi)固定治療可以獲得滿意效果。根據(jù)本組患者的治療經(jīng)驗，對這類骨折推選雙鋼板固定。

骨折；內(nèi)固定；復合髖臼骨折；后壁

髖臼骨折是髖關節(jié)的嚴重損傷，以前多采用非手術治療，但預后效果不良。自20世紀60年代開始，很多研究逐漸證實髖臼骨折復位的優(yōu)良與臨床效果直接相關，而且手術治療的效果明顯優(yōu)于非手術治療。有相關學者報道，髖臼骨折移位大于3 mm、合并股骨頭脫位或半脫位、關節(jié)內(nèi)存在游離骨塊、CT片示后壁骨折缺損大于40%、Matta頂弧角小于50°、無明顯的骨質(zhì)疏松，均需手術治療[1]。隨著對髖臼骨折手術治療效果更長時間的隨訪，越來越清楚地發(fā)現(xiàn)，與完美復位的類似骨折相比，髖臼關鍵部位即使殘留輕微的不匹配，可引起更多的遠期關節(jié)炎，據(jù)此，髖臼骨折切開復位內(nèi)固定的適應證變得更廣[2]。

后壁骨折的診斷及治療雖然簡單，但有大量文獻報道[3-4]單純髖臼后壁骨折的手術治療效果并不是十分令人滿意。對合并后壁骨折的復合髖臼骨折進行手術治療時，其復位和固定比單純后壁骨折和單純的橫斷或后柱骨折更為困難，但針對這方面的報道很少。因此，筆者在我院進行切開復位內(nèi)固定治療的復合髖臼骨折中，選取橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折進行回顧性研究，隨訪其手術治療效果。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 2003年8月至2013年8月，本院手術治療橫斷伴后壁骨折56 例，后柱伴后壁骨折32 例，共88 例。其中隨訪資料完整、隨訪時間超過2年的患者共59 例，包括橫斷伴后壁骨折41 例，后柱伴后壁骨折18 例。其余29 例患者因失去聯(lián)系方式等原因失訪。我們主要針對這59 例患者進行資料整理與回顧。

1.2 一般資料 本組共59例，男50例，女9例；受傷時平均年齡36.6 歲(18～52 歲)。其中右側39 例，左側20 例。平均住院時間22.6 d(7～77 d)。致傷原因：車禍傷55 例(93.4%)，不慎摔傷2 例(3.3%)，砸傷2 例(3.3%)。39 例患者存在復合傷(78%)，其中合并同側下肢骨折19 例(不包括股骨頭骨折)，股骨頭骨折3 例，上肢骨折6 例，對側下肢骨折4 例，合并膀胱損傷3 例，合并尿道損傷1 例，合并腰椎壓縮骨折2 例。采用雙鋼板固定共36 例(橫斷伴后壁骨折22 例，后柱伴后壁骨折14 例)。采用單鋼板固定共20 例(橫斷伴后壁骨折17 例，后柱伴后壁骨折3 例)。采用簡單螺絲釘固定患者共3 例，均為本組中的早期病例。

1.3 治療方法 術前進行常規(guī)影像學檢查，包括骨盆正位和Judet斜位X線片及CT掃描。并發(fā)髖關節(jié)后脫位患者33 例(56%)，并發(fā)髖關節(jié)中心性脫位患者2 例(3%)，17 例急診行閉合復位，皮牽引或骨牽引制動。受傷至手術時間平均10.9 d(4～21 d)。

58 例采用Kocher-Langenbeck入路，1 例采用聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)。其中1 例骨折涉及到髖臼頂部，所以同時進行大轉(zhuǎn)子截骨以擴大暴露。針對橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，目前我們常規(guī)采用逐步復位，雙鋼板固定。在充分暴露清理所有骨折端后，首先復位后柱的骨折，可以選擇螺絲釘復位技術或通過Schanz針輔助，完成后柱的復位后，先用一塊重建鋼板固定后柱，然后逐步復位固定后壁骨折，對邊緣壓縮骨折要撬起復位并行大轉(zhuǎn)子取骨植骨，本組中共有8 例(14%)。對較大塊后壁骨折盡量用拉力螺釘固定，然后用重建鋼板固定后壁骨折。

本組患者平均手術時間172 min(78～330 min)。36 例患者術中回輸自體血吸收，平均回輸447 mL。40 例患者手術前后輸異體血，平均輸血量995 mL。合并股骨頭骨折3 例(5%)，8 例患者關節(jié)內(nèi)有游離骨塊。

為了降低異位骨化的發(fā)生率，術后使用吲哚美辛約3～4周。髖關節(jié)早期功能鍛煉，部分負重在術后6周開始，完全負重約10～12周開始。

2 結 果

本組患者隨訪2.0～8.8年，平均隨訪4.3年。依據(jù)Matta[5]的X線片標準判斷骨折復位情況：移位0～1 mm為解剖復位，2～3 mm為復位良，超過3 mm為復位差，本組解剖復位34 例(58%)，復位良22 例(37%)，復位差3 例(5%)。最終隨訪時影像學結果判斷采用Matta等提出的放射學評價標準，本組優(yōu)23 例(39%)，良22 例(37%)，可10 例(17%)，差4 例(7%)，優(yōu)良率76%。臨床效果判斷采用改良的Merled′Aubigné和Postel評分系統(tǒng)[2]，本組優(yōu)21 例(36%)，良26 例(44%)，可9 例(15%)，差3 例(5%)，優(yōu)良率80%。臨床效果差的3 例患者，2 例為術后出現(xiàn)后壁骨折固定失效、股骨頭半脫位、嚴重骨關節(jié)炎(橫斷伴后壁骨折、后柱伴后壁骨折各1 例)，1 例為橫斷伴后壁骨折術后出現(xiàn)股骨頭壞死。橫斷伴后壁骨折優(yōu)良率為78%，后柱伴后壁骨折優(yōu)良率為83%，未發(fā)現(xiàn)兩類骨折的臨床效果有差異(P=0.910，見表4)。 比較骨折固定方式對臨床效果的影響(見表1～4)。采用雙鋼板固定患者36 例，臨床優(yōu)良率86%，采用單鋼板固定患者20 例，臨床優(yōu)良率65%。經(jīng)統(tǒng)計學分析，未發(fā)現(xiàn)這兩種固定方式引起臨床效果的差異有統(tǒng)計學意義(P=0.132)。

并發(fā)癥情況：外傷后坐骨神經(jīng)損傷12 例(20%)，3 例完全恢復，7 例不全恢復，殘留脛前肌群力弱及足趾麻木，但未影響步態(tài)及日常生活，醫(yī)源性坐骨神經(jīng)損傷2 例(3%)。異位骨化14 例(24%)，依照Brooker分級，Ⅰ級8 例，Ⅱ級4 例，Ⅲ級2 例。股骨頭壞死1 例(2%)。

典型病例：a)43 歲男性患者，交通傷致左髖臼橫斷伴后壁骨折，髖關節(jié)后脫位，手術前后影像學資料見圖1～3；b)37 歲男性患者，交通傷致左髖臼后柱伴后壁骨折，手術前后影像學資料見圖4～5。

圖1 術前X線片可見橫斷及后壁骨折均有明顯移位，股骨頭向后上脫位

圖2 術后X線片顯示骨折復位優(yōu)

圖3 術后2.5年X線片示有輕度異位骨化，影像學效果為優(yōu)，臨床效果評價為優(yōu)

圖4 術前X線片可見后柱及后壁骨折均有明顯移位

圖5 術后5年隨訪，影像學效果為優(yōu)，臨床效果評價為良

表1 橫斷伴后壁骨折的固定方式及臨床效果(例)

3 討 論

髖臼后壁對整個髖臼的穩(wěn)定性和髖關節(jié)的接觸應力分布有重要作用。單純后壁骨折是髖臼骨折分型中的簡單類型，但文獻報道的總體效果并不是十分令人滿意[3-4]。合并后壁骨折的復合髖臼骨折，由于同時存在柱和壁的骨折，治療會更為困難。髖臼骨折手術治療目的在于解剖修復髖臼頂及其下方的股骨頭同心圓復位，復位的質(zhì)量決定著手術治療的效果[6]。Kreder等[7]報道手術治療后壁骨折的治療效果，采用骨骼系統(tǒng)評價標準判斷臨床效果，單純后壁骨折23 例，合并后壁骨折的復合髖臼骨折61 例，后者臨床效果比單純后壁骨折差，兩者差異有統(tǒng)計學意義。文獻中尚未見到針對合并后壁骨折的復合髖臼骨折進行治療的專題報道。本研究回顧了手術治療合并后壁骨折的復合髖臼骨折59 例，平均隨訪4.3年，最終影像學優(yōu)良率76%，臨床優(yōu)良率80%，效果比同期治療的單純后壁骨折差[8]。

表2 后柱伴后壁骨折的固定方式及臨床效果(例)

表3 不同固定方式的臨床效果比較

表4 不同骨折類型的臨床效果比較

手術時機是影響治療的重要因素，骨折3周后，血腫機化纖維化，顯露困難，不易復位，影響療效[9]。對新鮮(受傷3周內(nèi))橫斷伴后壁骨折和后柱伴后壁骨折，大多數(shù)病例選擇Kocher-Langenbeck入路可以完成骨折復位和固定，對經(jīng)過髖臼頂?shù)母呶粰M斷骨折合并后壁骨折時，有時需要選擇前后聯(lián)合入路(K-L入路聯(lián)合髂腹股溝入路)，本組中有1 例。將骨折充分顯露后，首先復位柱的骨折，橫斷骨折和后柱骨折通常存在多個平面的移位，如遠骨折端的內(nèi)移和旋轉(zhuǎn)移位，復位困難時可能需要選擇螺絲釘復位技術或通過Schanz針輔助。

髖關節(jié)在功能活動時對髖臼產(chǎn)生很大的應力，因此對髖臼骨折需要進行堅強固定。對合并后壁骨折的復合髖臼骨折，由于同時存在柱的骨折，筆者建議應盡量選擇雙鋼板固定，1塊鋼板固定柱的骨折，另1塊鋼板固定后壁骨折，對較大的后壁骨折塊盡量附加拉力螺絲釘固定。由于后柱和橫斷骨折都承受較大的移位應力，雙鋼板固定可以更好獲得柱的穩(wěn)定性，對抗其旋轉(zhuǎn)應力，同時兼顧后壁的固定。

髖臼骨折屬于關節(jié)內(nèi)骨折，手術目的是達到骨折的解剖復位，高質(zhì)量的復位與手術中骨折的顯露是否充分密切相關，而充分顯露的前提是選擇正確的手術入路。后壁骨折伴髖關節(jié)后方骨折-脫位應分別考慮，在閉合復位后進行評價，較大的后壁骨折塊造成髖關節(jié)后方不穩(wěn)定，需進行固定[10]。對合并的髖關節(jié)脫位要進行及時復位，以降低股骨頭壞死的發(fā)生率。對后壁邊緣壓縮骨折，要撬起復位并植骨支撐以恢復髖臼的正常輪廓[11]。對髖臼骨折合并的股骨頭骨折，要根據(jù)骨折類型選擇合適的治療方案。目前，有相關學者報道：與髂腹股溝入路相比，改良Stoppa入路有其特有的優(yōu)勢，其顯露充分，創(chuàng)傷小，并發(fā)癥少，出血少，某些情況下可替代傳統(tǒng)的髂腹股溝入路，并可以與其他入路聯(lián)合應用，是髖臼骨折的理想入路之一，值得推廣應用[12]。

[1]彭偉，任樂夫.手術內(nèi)固定治療復雜髖臼骨折的體會[J].實用骨科雜志，2009，15(9)：696-697.

[2]王巖，周永剛，唐佩福，等.坎貝爾骨科手術學[M].第11版.北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2596.

[3]Moed BR，Carr SE，Gruson KI，etal.Computed tomographic assessment of fractures of the posterior wall of the acetabulum after operative treatment[J].J Bone Joint Surg(Am)，2003，85 (3)：512-522.

[4]Moed BR，WillsonCarr SE，Watson JT.Results of operative treatment of fractures of the posterior wall of the acetabulum[J].J Bone Joint Surg(Am)，2002，84(5)：752-758.

[5]Matta JM.Fractures of the acetabulum：accuracy of reduction and clinical results in patients managed operatively within three weeks after the injury[J].J Bone Joint Surg(Am)，1996，78(11)：1632-1645.

[6]閆英杰，程戰(zhàn)偉，等.涉及髖臼四邊體骨折的治療體會[J].實用骨科雜志，2012，18(6)：513-515.

[7]Kreder HJ，Rozen N，Borkhoff CM，etal.Determinants of functional outcome after simple and complex acetabular fractures involving the posterior wall[J].J Bone Joint Surg(Br)，2006，88(6)：776-782.

[8]楊明輝，吳新寶，王滿宜，等.髖臼后壁骨折手術治療的療效分析[J].中華創(chuàng)傷雜志，2007，21(7)：481-485.

[9]張慶源.髖臼后壁骨折的手術治療[J].實用骨科雜志，2012，18(9)：860-861.

[10]王巖，周永剛，唐佩福，等.坎貝爾骨科手術學(第11版)[M].北京：人民軍醫(yī)出版社，2009：2599.

[11]吳新寶，王滿宜，朱仕文，等.髖臼邊緣壓縮骨折[J].中華外科雜志，2003，41(4)：289-291.

[12]賈俊峰，梁偉之.改良Stoppa入路在髖臼骨折中應用探討[J].實用骨科雜志，2013，19(7)：595-597.

Analysis of Operative Treatment for Complex Acetabular Fractures Involving the Posterior Wall

Meng Wei，Pan Haopeng，Lü Qingsheng，etal

(Department of Orthopaedics，Hangu Hospital，Tianjin 300480，China)

Objective To evaluate the results of patients with operatively treated complex acetabular fractures involving the posterior wall retrospectively.Methods We reviewed fifty-nine patients who undurent open reduction and internal fixation of an unilateral fracture of the acetabulum between August 2003 to August 2013.Forty-one patients were diagnosed as transverse plus posterior wall fracture and eighteen patients were diagnosed as posterior column plus posterior wall fracture.The functional outcome was evaluated using a modification of the clinical grading system developed by Merled′ Aubigné and Postel.The radiographs were graded according to the criteria described by Matta.Results Fifty-nine patients were followed for a mean of 4.3 years (range，2.0～8.8 years).The radiographic result was excellent in twenty-three patients (39%)，good in twenty-two (37%)，fair in ten (17%)，and poor in four (7%).The clinical outcome at the time of final follow-up was graded as excellent in twenty-one patients (36%)，good in twenty-six (44%)，fair in nine (15%)，and poor in three (5%).Conclusion Anatomic reduction and stable internal fixation is the key in obtaining satisfactory results in the management of these fractures.According to our result，we recommend to fix these fractures using double plates.

fracture；internal fixation；combined acetabular fracture；posterior wall

1008-5572(2015)03-0207-04

R687.3

B

2014-10-09

孟緯(1974- )，男，主治醫(yī)師，天津市濱海新區(qū)漢沽醫(yī)院，300480。

*本文通訊作者：朱偉