劉元彬，張智，鄭佳狀，陳宇，汪凡棟，廖偉

(遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，四川 遂寧 629000)

椎間孔鏡下精準(zhǔn)定位射頻消融治療下腰痛的療效觀察

劉元彬，張智*，鄭佳狀，陳宇，汪凡棟，廖偉

(遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，四川 遂寧 629000)

目的 探討椎間孔鏡下精準(zhǔn)定位射頻消融治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛的臨床療效。方法 回顧性分析2012年2月至2013年6月我院行椎間孔鏡下射頻消融治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛患者21 例的臨床資料，其中男10 例，女11 例；年齡28～60 歲，病程8～24個月，平均15.7個月。手術(shù)效果通過疼痛視覺模擬評分(visual analogue scale，VAS)和改良MacNab評定。結(jié)果 所有手術(shù)順利完成，手術(shù)時間35～75 min，平均55mim；術(shù)中出血量5～10 mL，平均8.5 mL；術(shù)后切口均I期愈合，術(shù)中術(shù)后無腦脊液漏、無下肢感覺、反射和肌力異常。術(shù)前與術(shù)后3 d、3個月、6個月、1年時的VAS評分分別為(7.6±1.1)分、(2.5±0.5)分、(2.6±0.7)分、(3.0±0.2)分、(2.7±0.6)分，均P<0.01，手術(shù)前后差異有統(tǒng)計學(xué)意義。末次隨訪MacNab評分手術(shù)優(yōu)良率>90%。結(jié)論 通過椎間孔鏡下精準(zhǔn)定位射頻消融術(shù)治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛效果肯定，定位精確，并發(fā)癥少。

椎間孔鏡；射頻消融；脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛

腰痛是臨床常見病、多發(fā)病，其腰痛可能來源于許多部位，但任何腰痛都有其神經(jīng)支配結(jié)構(gòu)基礎(chǔ)，因此阻斷其神經(jīng)支配是臨床治療的理論依據(jù)。解剖學(xué)研究發(fā)現(xiàn)腰痛與脊神經(jīng)后支有密切聯(lián)系[1]。腰痛的治療方法眾多，傳統(tǒng)的治療方法有中醫(yī)按摩、針灸、理療、局部封閉、服用止痛劑等，但常常因治療周期較長，效果欠佳，患者難以堅持而放棄治療。近年來隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展及對脊神經(jīng)后支解剖結(jié)構(gòu)研究的不斷深入，對脊神經(jīng)后支源性下腰痛的治療取得了很大的進步。2012年2月至2013年6月我科采用椎間孔鏡下精準(zhǔn)定位射頻消融治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛患者21 例，取得了良好的治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2012年2月至2013年6月在我科住院并行椎間孔鏡下射頻消融治療脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支源性下腰痛的患者21 例，其中男10 例，女11 例；年齡28～60 歲，病程8～24個月，平均15.7個月。

病例入選標(biāo)準(zhǔn)：a)急慢性腰痛，可伴臀部和大腿部痛，但腿痛不超過膝關(guān)節(jié)，保守治療6個月以上無明顯改善；b)無下肢感覺、反射和肌力異常；c)脊柱CT或MRI檢查無椎間盤病變；d)排除內(nèi)臟疾患所致的腰痛；e)腰痛主訴痛區(qū)上方2～3個脊椎節(jié)段的橫突根部有壓痛點；f)術(shù)中感覺、運動測試陽性。

1.2 設(shè)備與器械 C型臂，Ziehm Vision FD Vario型；德國SPINENDOSE椎間孔鏡系統(tǒng)；射頻消融機R-2000B。

1.3 手術(shù)方法 患者取俯臥位，腹部墊軟枕，根據(jù)腰部壓痛點及脊神經(jīng)后支解剖特點，用C型臂確定體表穿刺點，一般選擇橫突上緣(距橫突根部2～4 mm)與上關(guān)節(jié)突交界處體表投影點為穿刺點。常規(guī)消毒皮膚、鋪巾，用0.5%利多卡因作穿刺點的局部浸潤麻醉，C型臂監(jiān)視下，將18G穿刺針沿標(biāo)志處垂直刺入，穿至橫突根部與上關(guān)節(jié)突交界處，更換導(dǎo)絲，切一長約0.7 cm切口，以導(dǎo)桿、套筒逐級擴大進針通道，安放工作套筒，透視見工作通道位置滿意。以專用長柄髓核鉗剝離周圍軟組織，尋找分離出脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。射頻熱凝前行感覺測試和運動測試，感覺測試頻率50 Hz、電壓0.5 V，運動測試頻率2 Hz、電壓1.0 V，患者主述疼痛、串麻部位與術(shù)前完全一致，且出現(xiàn)豎脊肌等腰臀部肌肉跳動，同時不伴有患側(cè)下肢放射痛及肌肉彈跳為測試成功[2]。測試成功后，以2%利多卡因0.3 mL對目標(biāo)神經(jīng)做強化麻醉以減輕射頻時患者的疼痛感，等待30 s后開啟標(biāo)準(zhǔn)射頻毀損模式，給予70℃，60 s 2個射頻周期熱凝消融脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支。術(shù)畢創(chuàng)可貼貼敷傷口。

2 結(jié) 果

手術(shù)時間35～75 min，平均55 min；術(shù)中出血量5～10 mL，平均8.5 mL；術(shù)后切口均I期愈合，術(shù)中術(shù)后無腦脊液漏、無下肢功能障礙發(fā)生。術(shù)前VAS評分為(7.6±1.1)分，術(shù)后3 d、3個月、6個月、1年時的VAS評分分別為(2.5±0.5)分、(2.6±0.7)分、(3.0±0.2)分、(2.7±0.6)分，術(shù)前與術(shù)后3 d、3個月、6個月、1年時的VAS評分比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，均P<0.01。通過改良MacNab評定，優(yōu)15 例，良4 例，可1 例，差1 例，術(shù)后手術(shù)優(yōu)良率達90%以上。通過椎間孔鏡下精準(zhǔn)定位射頻消融術(shù)治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛效果肯定，定位準(zhǔn)確，并發(fā)癥少。

典型病例為一56 歲女性患者，反復(fù)腰痛1年，經(jīng)正規(guī)保守治療1年后腰痛無明顯緩解，行椎間孔鏡下射頻消融術(shù)，手術(shù)前后影像學(xué)資料見圖1～6。

圖1 術(shù)前腰椎MRI矢狀位顯示L5S1椎間盤輕度突出，硬膜囊輕度受壓

圖2 術(shù)前腰椎MRI橫截面顯示L5S1椎間盤未見明顯突出,無明顯神經(jīng)根受壓

圖3 術(shù)前腰椎CT顯示L5S1未見明顯椎間盤突出

3 討 論

國內(nèi)邵振海研究發(fā)現(xiàn)腰脊神經(jīng)后支是傳遞腰痛的主要結(jié)構(gòu)[3]。復(fù)習(xí)解剖學(xué)發(fā)現(xiàn)，腰脊神經(jīng)從椎間孔外側(cè)分為前后兩支，前支粗大構(gòu)成腰骶神經(jīng)叢。后支細小，向后行經(jīng)骨纖維孔，在橫突間韌帶分為內(nèi)、外側(cè)支。后內(nèi)側(cè)支在下位椎體橫突的上緣，上關(guān)節(jié)突的外側(cè)向后下走行，該支繞上關(guān)節(jié)突后，行于關(guān)節(jié)突和副突間的骨纖維管內(nèi)，并發(fā)出細支分布到關(guān)節(jié)突關(guān)節(jié)和附近的肌肉。脊神經(jīng)后支的解剖特點，決定了其易受機械牽拉和卡壓刺激，脊神經(jīng)后支根部受到長期刺激可引起神經(jīng)水腫及大量炎性因子的產(chǎn)生[4]。當(dāng)脊神經(jīng)后支受卡壓刺激時，神經(jīng)干受刺激部位發(fā)生脫髓鞘改變，產(chǎn)生自發(fā)的傳入放電活動，在炎性因子的聯(lián)合作用下引起下方遠離部位的牽涉疼痛[5]。目前治療腰痛的方法很多，常用的治療方法如局部封閉或神經(jīng)根阻滯，但大多是針對痛區(qū)的對癥治療，未阻斷痛覺傳導(dǎo)通路，所以療效差，目前療效較為確切、創(chuàng)傷小、恢復(fù)快的治療方法有經(jīng)皮射頻熱凝脊神經(jīng)后內(nèi)側(cè)支損毀術(shù)，采用射頻損熱凝使相應(yīng)脊神經(jīng)后支產(chǎn)生不可逆性破壞，使之產(chǎn)生無痛性電沖動，而達到根治此類腰痛的目的[6]。但是上述神經(jīng)根毀損治療技術(shù)都是醫(yī)生們利用盲穿技術(shù)，在“C”型臂透視引導(dǎo)或CT引導(dǎo)下進行操作，往往需要多次穿刺嘗試方可穿刺成功，醫(yī)生暴露于射線下的次數(shù)較多，對醫(yī)生傷害較大，在椎間孔神經(jīng)根出口處對神經(jīng)根進行毀損，雖然穿刺針能夠到達預(yù)先估計的椎間孔處，但是因不能直接看到神經(jīng)根，所以準(zhǔn)確性及徹底性較差，而椎間孔鏡技術(shù)的應(yīng)用，使得此項技術(shù)得到很大的改進，直視下操作可以減少反復(fù)穿刺對椎間孔出口處神經(jīng)產(chǎn)生的副損傷。同時經(jīng)椎間孔鏡工作通道持續(xù)沖洗，可清除神經(jīng)根周圍的炎性因子，提高治療效果。并且持續(xù)沖洗可避免射頻消融時周圍組織過熱導(dǎo)致消融靶點面積擴大，避免過多的副損傷，減少術(shù)后腰臀部皮膚出現(xiàn)的麻木、燒灼樣、針刺樣疼痛等并發(fā)癥。對于術(shù)后效果不甚理想的2 例患者，分析其原因可能與脊神經(jīng)后支存在多分支變異有關(guān)，術(shù)中未完全分離出所有神經(jīng)分支，消融不徹底所致。對于此種病例可再次行鏡下消融，也可行經(jīng)皮穿刺消融。

圖4 術(shù)中椎間孔鏡工作通道正位像

圖5 術(shù)中椎間孔鏡工作通道側(cè)位像

圖6 術(shù)中射頻電極行脊神經(jīng)后支射頻消融術(shù)

由此可見，椎間孔鏡不只用于腰椎間盤突出癥的治療，利用椎間孔鏡下射頻消融術(shù)治療脊神經(jīng)后支源性下腰痛定位更精確，并發(fā)癥更少，風(fēng)險更低，療效肯定，值得臨床開展應(yīng)用。

[1]邵振海，勒安民，周林海，等.應(yīng)用脊神經(jīng)后支定位診斷腰痛[J].中華外科雜志，1992，30(4)；205.

[2]張德仁，任龍喜，宋文閣.椎間盤源性疼痛微創(chuàng)治療學(xué)[M].北京：人民衛(wèi)生出版社，2009：62.

[3]邵振海，陳仲，靳安民，等.脊神經(jīng)后支綜合征[J].中國矯形外科雜志，2002，9(6)：611-612.

[4]王斌，易南，馬虹，等.腰骶部脊神經(jīng)后支行經(jīng)特點及骨纖維管道解剖測量[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志，2006，12(2)：88-90.

[5]陳仲，邵振海，靳安民，等.非特異性腰痛的重要原因—脊神經(jīng)后支綜合征[J].中華骨科雜志，1999，19(2)：139.

[6]黃國志.經(jīng)皮射頻熱凝腰脊神經(jīng)后支在腰痛中的應(yīng)用[J].中國臨床康復(fù)，2002，6(2)：179.

Theraputic Effects of Radiofrequency Ablation through Transforaminal Endoscopy by Accurate Positioning on the Pain of Posterior Rami on Lumbar Spinal Nerves

Liu Yuanbin，Zhang Zhi，Zheng Jiazhuang，etal

(Deparement of Orthopaedics，Suining Central Hospital，Suining 629000，China)

Objective To evaluate efficacy of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves.Methods Between February 2012 to June 2013 a total of 21 cases were retrospectively reviewed.They have got treatment of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves.There were 10 males and 11 females with a average age of 40.2(28～60)years.The results were evaluated by Visual Analogue Scale(VAS)and Improved MacNab.Results All operation were successfully completed.The operative time was 55(35～75) mins and blood loss volume was 8.5(5～10) mL.The preoperative and postoperative 3 days、3months、6months、1year visual analogue scale(VAS)scores were(7.6±1.1)、(2.5±0.5)、(2.6±0.7)、(3.0±0.2)、(2.7±0.6)，After treatment the VAS was significantly better than Preoperative(P<0.05)，and last follow up the Improved MacNab was greater than 90%.Conclusion The effect of radiofrequency ablation through transforaminal endoscopy by accurate positioning on the pain of posterior rami on lumbar spinal nerves was sure，and positioning precision，less complications.

endoscopy；radiofrequency ablation；posterior rami on lumbar spinal nerves

1008-5572(2015)03-0198-03

R681.5+5

B

2014-09-03

劉元彬(1986- )，男，醫(yī)師，遂寧市中心醫(yī)院脊柱外科，629000。

*本文通訊作者：張智